Laboratorium / SMF Kedokteran Radiologi

Program Pendidikan Dokter Universitas Mulawarman

RSUD A.W.Sjahranie Samarinda

Referat

Pneumoperitoneum

OLEH
Gita Rosalina
1610029031
PEMBIMBING
Dr. Dompak S Hutapea, Sp.Rad

Dipresentasikan Dalam Rangka Tugas Kepaniteraan Klinik

Laboratorium/SMF Kedokteran Radiologi
FK UNMUL
2016

BAB I
PENDAHULUAN
1.1

Latar Belakang
Pneumoperitoneum merupakan keadaan adanya udara bebas dalam cavum

peritoneum. Hal ini bisa disebabkan perforasi organ berongga abdomen akibat
trauma tumpul abdomen. Namun tidak semua peumoperitoneum disebabkan oleh
karna perforasi, pneumoperitonium juga biasa muncul setelah operasi abdomen
dan akan sembuh dalam 3-6 hari post operasi dann dapat bertahan selama 24 hari
setelah operasi2. Pada suatu penelitian yang dilakukan tahun 2012, di antara
pasien dengan udara bebas, kausa predominannya adalah perforasi viskus (41%)
dan udara residual postoperatif (<8 hari) (37%)8. Pneumoperitoneum pada voleme
15mmHg dapat menimbulkan gangguan hemodinamis yang berbahaya. Maka itu
perlu dilakukan diagnosis segera untuk menemukan sumber dari udara bebas dan
untuk menentukan planing tindakan dan terapi selanjutnya selanjutnya.
Pencitraan

radiologi

yang

digunakan

untuk

mendeteksi

pneumoperitoneum meliputi foto polos abdomen dan thorax, USG, CT scan dan
MRI yang dapat juga dilakukan dengan kontras. Foto polos abdomen menjadi
pencitraan utama pada akut abdomen, termasuk pada perforasi viskus abdomen.
Gambaran radiologi foto polos tergantung posisi, di mana posisi terbaik adalah
posisi lateral dekubitus kiri yang menunjukkan gambaran radiolusen antara batas
lateral kanan dari hepar dan permukaan peritoneum.1
Pemeriksaan

CT

Scan

merupakan

gold

standar

pencitraan

pneumoperitoneum. Pada pencitraan MRI pneumoperitoneum terlihat sebagai

area hipointens pada semua potongan gambar. Pada pencitraan USG
pneumoperitoneum tampak sebagai daerah linier peningkatan ekogenisitas dengan
artifak reverberasi atau Distal Ring Down. USG tidak dipertimbangkan sebagai
pemeriksaan definitive untuk menyingkirkan pneumoperitoneum.1
Banyaknya pencitraan yang dapat digunakan untuk menegakkan diagnosis
pneumoperitoneum tentunya membuat dokter harus mengetahui indikasi dan

kontraindikasi yang tepat pada setiap pasien. Selain itu juga penting untuk
menyesuaikan dengan keadaan pasien dan ekonomi pasien. Sehingga dokter pelu
mengetahui pencitraan yang tepat guna untuk pasien.
1.2

Batasan Masalah
Referat ini akan membahas tentang Pneumoperitoneum khususnya dari
segi gambaran radiologis.

1.3

Tujuan Penulisan
1.3.1. Tujuan Umum
Mengetahui tentang Pneumoperitoneum dari definisi, etiologi, manifestasi
klinis dan penegakan diagnosa
1.3.2. Tujuan Khusus
Mengetahui imaging yang dapat digunakan Pneumoperitoneum dan
interpretasi hasilnya

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Anatomi Cavum Peritoneum
Peritoneum ialah membran serosa rangkap yang terbesar di dalam tubuh.
Peritoneum adalah mesoderm lamina lateralis yang tetap bersifat epitelial. Pada
permulaan, mesoderm merupakan dinding dari sepasang rongga yaitu coelom. Di
antara kedua rongga terdapat entoderm yang merupakan dinding enteron. Enteron
didaerah abdomen menjadi usus. Kedua rongga mesoderm, dorsal dan ventral
2

usus saling mendekat, sehingga mesoderm tersebut kemudian menjadi

peritoneum5. Peritoneum terdiri atas dua bagian utama yailu peritoneum parietal,
yang melapisi dinding rongga abdominal dan peritoneum viseral yang
menyelaputi semua organ yang bcrada di dalam rongga itu. Ruang yang bisa
lerdapat di antara dua lapis ini disebut rongga peritoneum atau cavum peritoneum.
Normalnya terdapat 50 mL cairan bebas dalam rongga peritoneum, yang
memelihara permukaan peritoneum tetap licin. Pada laki-laki peritoneum berupa
kantong tertutup; pada perempuan saluran telur (tuba Fallopi) membuka masuk ke
dalam rongga peritoneum7.

Lapisan peritonium dibagi menjadi 3, yaitu:

1. Lembaran yang menutupi dinding usus, disebut lamina visceralis
2. Lembaran yang melapisi dinding dalam abdomen disebut lamina parietalis.
3. Lembaran yang menghubungkan lamina visceralis dan lamina parietalis5.

Kavum peritoneum dibagi menjadi kantung peritoneum besar dan kantung

peritoneum kecil. Kantung peritoneum besar merupakan mayoritas dari kavum

peritoneum, sedangkan kavum peritoneum kecil juga dikenal sebagai bursa

oementum lebih kecil dan terletak di bagian posterior perut dan omentum minus8.
Kantong besar dibagi menjadi dua kompartement dengen mesenterium dari
kolon transversal. Kompartemen supra kolik terletak diatas kolon transfersal dan
berisi gaster, hepar dan spleen. Kompartemen infacolik terletak dibawah kolon
transfersal dan berisi usus kecil, kolon asendense dan desendesn. Kompartemen
infrakolik dibagi lagi menjadi kavum infrakolik kiri dank an dengan mesenterium
dari usus kecil. Kompartemen supracolic dan infracolic terhubung dengan
terowongan paracolic yang terletak antara dinding perut posterolateral dan aspek
lateral kolon asendense dan desendense8.

Kantung kecil atau omentum bursa, terletak di posterior gaster dan

omentum minus. Sehingga memeberi kemunkinan gaster untuk bergerak bebas
terhadap struktur posterior dan inferior. Bursa omentum terhubung dengan
kantong besar melalui sebuah lubang didalam bursa omentum, disebut foramen
epiploika. Foramen epiplioka terletak posterior ke tepi bebas dari omentum minus
(ligamentum hepatoduodenal)8.

2.2 Pneumoperitoneum
2.2.1 Definisi
Pneumoperitoneum merupakan keadaan dimana terdapat udara bebas
terperangkap di rongga peritoneum. Hal ini disebabkan oleh perforasi organ
berongga akibat trauma tumpul abdomen. Namun, setiap viskus berlubang
dapat menyebabkan terjadinya pneumoperitoneum. Penyebab paling umum
dari pneumoperitoneum adalah perforasi viskus, perferosi ulcer, penyebab
lain juga dapat berupa ulkus jinak, tumor dan trauma. Pengecualian dari
penyebab pneumoperitoneum adalah perforasi dari appendicitis, karena
jarang menyebabkan pneumoperitoneum2. Ini biasanya muncul dengan tandatanda dan gejala peritonitis. Tanda dan gejala berbagai penyebab perforasi
peritoneum mungkin seperti kaku perut, tidak ada bising usus, nyeri
epigastrium atau jatuh pada kondisi shock yang parah 6. Adanya gas
subphrenic pad foto PA thorax merupakan temuan radiologis yang paling
umum1. Namun tidak semua peumoperitoneum disebabkan oleh karna
perforasi, pneumoperitonium juga biasa muncul setelah operasi abdomen dan

akan sembuh dalam 3-6 hari post operasi dann dapat bertahan selama 24 haru
setelah operasi2.
Gambaran radiologi dari pneumoperitoneum penting karena kadang
kadang jumlah udara bebas dalam rongga peritoneal yang sedikit sering
terlewatkan dan bisa menyebabkan kematian 2. Imagin yang paling mudah
untuk menemukan adanya penumoperitoneum adalah foto rosen dada tegak
atau posisi PA. dengan cara ini, sesedikitnya 3-4 cc udara dapat
divisualisasikan.

Gambar 1. Pneumoperitoneum dengan plain chest X-ray

sumber foto : www.meddean.luc.edu

2.2.2 Etiologi
Ada banyak penyebab untuk pneumoperitoneum dan bervariasi
tergantung pada usia. Pada neonatus, penyebab yang paling mungkin adalah
perforasi lambung sekunder necrotizing enterocolitis (NEC) atau obstruksi

usus.. Selain itu, mungkin ada penyebab iatrogenik, seperti perforasi dari
tabung nasogastrik atau dari ventilasi mekanis.5,6
Pada suatu penelitian yang dilakukan tahun 2012, di antara pasien
dengan udara bebas, kausa predominannya adalah perforasi viskus (41%) dan
udara residual postoperatif (<8 hari) (37%). Untuk pasien dengan perforasi
viseral, hanya 45% didapati udara bebas pada studi pencitraan, dan pada
pasien-pasien ini, kausa predominannya adalah ulkus peptikum (16%),
diverticulitis (16%), trauma (14%), keganasan (14%), iskemia usus (10%),
apendisitis (6%), dan endoskopi (4%). Kemungkinan bahwa udara bebas
teridentifikasi pada studi pencitraan adalah 72% untuk perforasi ulkus
peptikum, 57% untuk perforasi divertikulitis, namun hanya 8% untuk
perforasi apendisitis. Sumber udara bebas masif kemungkinan besar berasal
dari perforasi gastroduodenal, usus halus, atau kolon.d Berikut ini penyebabpenyebab dari pneumoperitoneum: 8
1.
-

Gangguan dinding viskus berongga

Trauma tumpul atau penetrasi
Benda asing penyebab perforasi (thermometer rectum, dll)
Perforasi iatrogenik (laparoskopi, laparotomi, bocornya

anastomosis bedah, perforasi endoskopi, cedera ujung enema)

Penyakit-penyakit traktus gastrointestinal (perforasi ulkus
peptikum, perforasi apendiks, perforasi benda asing tertelan,
diverticulitis, NEC dengan perforasi, inflammatory bowel disease,
obstruksi, ruptur pneumatosis cystoides intestinalis , perforasi

gaster idiopatik)
Melalui permukaan peritoneum
Manipulasi transperitoneal
Pemasangan kateter/biopsi abdomen
Kesalahan torakosentesis/pemasangan chest tube
Biopsi endoskopi
3. Perluasan dari toraks
Diseksi dari pneumomediastinum
Fistula bronchopleural
Ruptur vesika urinaria
Cedera penetrasi abdomen
4. Melalui traktus genitalis wanita
2.

Iatrogenic
Perforasi uterus/vagina
Culdocentesis
Rubin test (uji patensi tuba)
Pemeriksaan pelvis
Spontan
Intercourse, insuflasi orogenital

5. Intraperitoneal
Peritonitis penghasil gas
Ruptur abses
Udara di lesser peritoneal sac di skrotum (melalui prosesus
vaginalis yang terbuka)

2.2.3 Manifestasi Klinis

Presentasi klinis pasien pneumoperitoneum bervariasi, tergantung pada
penyebab pneumoperitoneum. Penyebab yang ringan biasanya gejalanya
asimtomatik, namun pasien dapat mengalami nyeri abdomen samar akibat
perforasi viskus abdomen. Selanjutnya bisa berkembang menjadi peritonitis.
Tanda dan gejala berbagai penyebab perforasi peritoneum mungkin seperti
kaku perut, tidak ada bising usus, nyeri epigastrium atau bisa sampai
mengalami syok.9
2.2.4 Klasifikasi
Akumulasi gas abnormal intraabdomen diklasifikasikan berdasarkan
lokasi anatomis, yang sering menjadi kunci untuk diagnosis diferensial.4
1. Gas ekstraluminal
Gas ekstraluminal dapat termasuk dalam pneumoperitoneum atau gas
dalam abses atau traktus berfistula. Gas dalam abses pelvis biasanya
mengindikasikan bahwa abses tersebut berasal dari gastrointestinal. Gas
dalam abses pelvic inflammatory disease (PID) jarang ditemui. Gas dalam
paracolic gutter biasanya berhubungan dengan perforasi gastrointestinal.

Diverticulitis dapat menghasilkan gas ekstraluminal yang terperangkap

dalam mesenterium.
2. Gas intraluminal
Gas intraluminal dapat normal atau abnormal. Gas dapat berada intratumor
(di dalam neoplasma dalam hubungan dengan infeksi atau komunikasi
usus), intramural, di dalam loop usus yang paralisis, dalam divertikulum
Meckel yang tersumbat (infeksi sekunder), atau dalam sistem biliar. Gas
intraluminal normal dapat dibedakan dengan adanya gas di dalam lumen
usus dalam hubungan dengan peristaltis yang tampak pada fluoroskopi
atau ultrasonografi (US).
3. Gas intraparenkimal
Di dalam vena porta, gas intraparenkimal kadang-kadang dapat dilihat
pada

ultrasonografi

real-time

sebagai

gas

gelembung

mikro

(microbubbles) yang bergerak melewati hepar atau sebagai akumulasi

linear dari gas hiperlusen bercabang pada bagian perifer hepar. Gas dapat
tampak pada abses hepar. Diagnosis diferensial antara mikroabses dan
mikrokalsifikasi hepar mungkin sulit apabila dilihat dengan ultrasonografi.
Pada

kebanyakan

organ

lain,

gas

intraparenkimal

biasanya

mengindikasikan suatu abses.

4. Gas intratumoral
Gas intratumoral secara tipikal muncul di leimyoma atau leimyosarcoma
gaster; pada kasus seperti itu, gas dapat terlihat meluas dari lumen gaster
ke dalam tumor. Gas intratumoral dapat juga terlihat pada tumor hepar
setelah kemoembolisasi; pada kasus seperti itu, diferensiasi gas dari abses
mungkin sulit dengan hanya penggunaan gambar saja.
5. Gas intramural
Gas intramural dapat berhubungan dengan iskemia. Fitur ultrasonografi
yang bersifat khusus infeksi meliputi echo amplitude tinggi yang tidak berubah
dengan posisi pasien atau dengan peristaltis. Penebalan dinding usus sekitarnya
sering terjadi. Crohns disease dan infeksi cytomegalovirus adalah penyebabpenyebab gas intramural yang lebih jarang.

2.3 Pencitraan radiologis Pneumoperitoneum

2.3.1 Foto polos
Pada pasien dengan suspect pneumoperitoneum, foto polos merupakan
modalitas diagnostik lini pertama. Hal ini dikarenakan kemudahan untuk
melakukan dan mendapatkan akses untuk foto dan harganya yang murah.
2.3.1.1 Foto Polos Thorax
Jenis foto yang dilakukan pertama berupa foto Thorax PA.
Pasien dianjurkan untuk duduk dulu 10-20 menit sebelum diambil
fotonya, hal ini dilakukan agar udara bebas intra abdominal dapat naik
ke atas, dan berada di bawah diaphragma. Pada hasil pemeriksaan,
maka yang diharapkan adalah mendapatkan gambaran radiolusen
seperti udara dibawah hemidiaphragma.8
Selain itu dapat diambil foto Thorax AP/Supine, foto ini
dikerjakan pada pasien dengan nyeri abdomen akut yang tidak bisa
berdiri atau jika berdiri akan bertambah nyeri. Foto dengan posisi
supine ini dilakukan agar udara bebas intra abdomen naik ke bawah
hemidiaphragma. Hasil yang diharapkan ditemukan gambaran Cupola
sign,

yaitu

gambaran

radiolusen

seperti

udara

dibawah

hemidiaphragma.

10

Gambar 2.1 Foto Thorax PA. Tampak gambaran radiolusen di inferior diaphragma

2.3.1.1 Foto Polos Abdomen

Jenis foto yang berikutnya yaitu foto polos Abdomen. Foto ini
dikerjakan untuk membedakan bagian tubuh mana yang terdapat
udara bebas intraperitoneal. Foto radiologi dengan foto polos,
proyeksi AP, tiga posisi; supine, semi errect, RLD. Pada posisi semi
errect, nampak anterior hepar lusen, dengan bentuk yang oval (bentuk
perihepatik), dan semilunar shadow (bayangan bulan sabit) pada
ruang antara hepar dan diafragma. Pada posisi RLD, tampak
triangular sign. Karena pada posisi miring, udara cenderung bergerak
ke atas. Sehingga ia mengisi ruang ruang di antara incisura dan
dinding abdomen lateral. Jadilah Nampak seperti segitigasegitiga
(triangular) yang kecilkecil dan jumlahnya banyak.15
Teknik radiografi yang optimal penting pada kecurigaan
preforasi abdomen. Paling tidak diambil 2 radiografi, meliputi

11

radiografi abdomen posisi supine dan foto dada posisi erect atau left
lateral dekubitus. Udara bebas walaupun dalam jumlah yang sedikit
dapat terdeteksi pada foto polos. Pasien tetap berada pada posisi
tersebut selama 5-10 menit sebelum foto diambil15.
Pada posisi lateral dekubitus kiri, didapatkan radiolusen antara
batas lateral kanan dari hepar dan permukaan peritoneum. Pada posisi
lateral dekubitus kanan, tampak triangular sign seperti segitiga
(triangular) yang kecil-kecil dan berjumlah banyak karena pada posisi
miring, udara cenderung bergerak ke atas sehingga udara mengisi
ruang-ruang di antara incisura dan dinding abdomen lateral. Pada
proyeksi abdomen supine, berbagai gambaran radiologi dapat terlihat
yang meliputi falciform ligament sign dan Rigler`s sign13.
Proyeksi yang paling baik adalah lateral dekubitus kiri dimana
udara bebas dapat terlihat antara batas lateral kanan dari hati dan
permukaan peritoneum dan dapat digunakan untuk setiap pasien yang
sangat sakit13.

Gambar 2.2 Foto abdomen posisi supine, foto dada posisi erect dan left lateral dekubitus (LLD)
Sumber gambar dari http://www.wikiradiography.com

12

Tanda peritoneum pada foto polos diklasifikasikan menjadi

pneumoperitoneum kecil dan pneumoperitoneum dalam jumlah besar
yang berkaitan dengan lebih dari 1000 ml udara bebas. Gambaran
pneumoperitoneum dengan udara dalam jumlah besar antara lain:

Football sign, yang biasanya menggambarkan pengumpulan

udara di dalam kantung dalam jumlah besar sehingga udara
tampak membungkus seluruh kavum abdomen, mengelilingi
ligamen falsiformis sehingga memberi jejak seperti bola
sepak14.

Gambar 2.3 Football sign. Tampak udara masif mengisi ruang abdomen hingga tampak seperti
bola rugby

Gas-relief sign, Rigler sign, dan double wall sign yang

memvisualisasikan dinding terluar lingkaran usus disebabkan
udara di luar lingkaran usus dan udara normal intralumen.

13

Gambar 2.4 Riglers sign. Tampak rambaran raqioopaque pada permukaan luminal dinding usus
(panah hijau) dan permukaan peritonealnya (panah putih)

Urachus merupakan refleksi peritoneal vestigial yang biasanya

tidak terlihat pada foto polos abdomen. Urachus memiliki
opasitas

yang

sama

dengan

struktur

jaringan

lunak

intraabdomen lainnya, tapi ketika terjadi pneumoperitoneum,

udara tampak melapisi urachus. Urachus tampak seperti garis
tipis linier di tengah bagian bawah abdomen yang berjalam
dari kubah vesika urinaria ke arah kepala. Dasar urachus
tampak sedikit lebih tebal daripada apeks16.

Gambar 4. Urachus sign

14

Ligamen umbilical lateral yang mengandung pembuluh darah

epigastrik inferior dapat terlihat sebagai huruf V terbalik di
daerah pelvis sebagai akibat pneumoperitoneum dalam jumlah
banyak16.

Telltale triangle sign menggambarkan daerah segitiga udara

diantara 2 lingkaran usus dengan dinding abdomen16.

Gambar 5. Telltale triangle sign

Udara skrotal dapat terlihat akibat ekstensi intraskrotal

peritoneal (melalui prosesus vaginalis yang paten).

Udara di dalam sakus lesser dapat terlihat, terutama jika

perforasi dinding posterior abdomen.

Tanda

obstruksi

usus

besar

parsial

dengan

perforasi

divertikulum sigmoid dapat terjadi yang berkaitan dengan

tanda pneumoperitoneum16
Bila dicurigai adanya udara bebas (pneumoperitoneum),
dianjurkan posisi telentang dengan proyeksi sinar horizontal.14
Pneumoperitoneum, tampak udara bebas atau cairan di dalam
rongga peritoneum dan dilatasi usus yang persisten. Gambaran ini
merupakan isyarat untuk melakukan tindakan bedah. Evaluasi
penyakit dilakukan dengan membuat foto serial dengan interval waktu
12-24 jam. Jika terdapat perbaikan dianjurkan membuat foto setiap 710 hari. Beberapa minggu-bulan sesudah bayi dipulangkan dalam
keadaan sembuh dapat terjadi obstruksi karena striktur pada usus yang
terkena.14
15

Udara bebas intraperitoneal tidak terlihat pada sekitar 20-30%

yang lebih disebabkan karena standardisasi yang rendah dan teknik
yang tidak adekuat. Foto polos abdomen menjadi pencitraan utama
pada akut abdomen, termasuk pada perforasi viskus abdomen. Udara
sesedikit 1 ml dapat dideteksi dengan foto polos, baik foto torak
posisi berdiri atau foto abdomen posisi left lateral decubitus.16

Gambar 2.5 Foto Abdomen Left Lateral Decubitus - Pneumoperitoneum

Tidak jarang, pasien dengan akut abdomen dan dicurigai

mengalami perforasi tidak menunjukkan udara bebas pada foto polos
abdomen. Sebagai tambahan pemeriksaan, sekitar 50 ml kontras
terlarut air diberikan secara oral atau lewat NGT pada pasien dengan
posisi berbaring miring ke kanan15.

16

2.3.2 Ultrasonography
Pemeriksaan USG juga dapat dilakukan jika ada kontraindikasi pada
pemeriksan foto polos pasien suspek pneumoperitoneum, seperti pada ibu
hamil. USG juga lebih direkomendasikan pada pasien neonatus dan anakanak. Pada hasil pemeriksaan, pneumoperitoneum tampak sebagai area
dimana terjadi peningkatan echogenitas dengan dengung artefak. Koleksi
udara bebas yang terlokalisasi karena perforasi usus juga bisa tampak bila ada
abnormalitas lain yang tampak seperti penebalan dinding usus.10
Pada pencitraan USG, pneumoperitoneum tampak sebagai daerah
linier peningkatan ekogenisitas dengan artifak reverberasi atau distal ring
down. Pengumpulan udara terlokalisir berkaitan dengan perforasi usus dapat
dideteksi, terutama jika berdekatan dengan abnormalitas lainnya, seperti
penebalan dinding usus. Dibandingkan dengan foto polos abdomen,
ultrasonografi memiliki keuntungan dalam mendeteksi kelainan lain, seperti
cairan bebas intraabdomen dan massa inflamasi16.
Persiapan USG abdomen:
i.

Puasa Makan 8-12 jam

ii.

Tahan miksi

Gambar 2.6 Tampak artefak berbentuk komet karena udara bebas di ruang subphrenic anterior dan
menyebabkan muncul bayangan (Tanda panah, gambar kiri). Tampak dilatasi usus halus dengan adanya
sedikit cairan antar usus.

17

Tetapi, kekurangan penggunaan USG yaitu kesulitan membedakan

udara bebas intraabdominal dengan udara intraluminal usus17. Selain itu,
tanda-tanda sonografik khusus untuk udara bebas intraabdominal juga
terbatas18. Salah satu tandanya yaitu munculnya comet-tail appearance yang
disebabkan peningkatan echogenitas disertai dengung artifactual posterior19.

USG tersedia hampir di semua center, lebih tidak mahal dibanding

CT, dan bernilai terutama pada pasien dimana radiasi menjadi masalah seperti
pada anak-anak, wanita hamil, dan usia reproduktif. Namun, US sangat
tergantung pada kepandaian operator, dan terbatas penggunaannya pada orang
obesitas dan yang memiliki udara intra abdomen dalam jumlah besar. USG
tidak dipertimbangkan sebagai pemeriksaan definitif untuk menyingkirkan
pneumoperitoneum19.
Gambaran yang dapat mengimitasi pneumoperitoneum meliputi
bayangan sebuah costa, artifak ring-down dari paru yang terisi udara, dan
udara kolon anterior yang interposisi terhadap liver. Udara di kuadran kanan
atas dapat keliru dengan kolesistitis emfisematosa, kalsifikasi mural,
kalsifikasi vesika fellea, vesika fellea porselen, adenomiosis, udara di dalam
abses, tumor, udara bilier, atau udara di dalam vena porta. Udara
intraperitoneal sering sulit dideteksi daripada udara di lokasi abnormal karena
udara intralumen di sekitar. Namun, bahkan sejumlah kecil udara bebas dapat
dideteksi secara anterior atau anterolateral diantara dinding abdomen dan
dekat liver, dimana lingkaran usus biasanya tidak ditemukan. Sulit untuk
membedakan udara ekstralumen dengan udara intramural atau intraluminal.15

18

Gambar 2.5 Bagian sonografi melintang pada hipokondrium kanan menunjukkan area
kecil hiperdense echogenic (tanda panah) yang bergerak sesuai cairan.

2.3.3 CT Scan
CT

Scan

merupakan

gold

standard

dalam

mendeteksi

pneumoperitoneum. Tetapi, modalitas CT Scan jarang digunakan untuk

pasien dengan suspek pneumoperitoneum karena harganya yang cukup mahal
dan ada foto polos yang sudah bisa menunjang diagnosis pneumoperitoneum.
Dalam pemeriksaan CT, pasien diposisikan supine sehingga udara bebas intra
abdomen dapat naik ke bagian anterior dan dapat dibedakan dengan udara di
usus. CT juga dapat mendeteksi udara bebas walaupun hanya sedikit. Namun,
CT tidak selalu dapat menbedakan antara pneumoperitoneum yang
disebabkan oleh kondisi benigna atau kondisi lain yang membutuhkan operasi
segera. Pneumoperitoneum dengan udara di anterior kadang sulit dibedakan
dengan udara pada usus yang dilatasi. Sebagai tambahan, dengan CT sulit
untuk melokalisasi perforasi, adanya udara bebas pada peritoneum merupakan
temuan nonspesifik. Hal ini dapat disebabkan oleh perforasi usus, paska
operasi, atau dialisis peritoneal20.

19

Gambar 2.5 Tampak udara bebas diatas hepar dan usus (tanda panah merah)
Ligamen falciform tampak dikelilingi udara disekitarnya (tanda panah putih).

Pada CT dan radiologi konvensional, kontras oral digunakan untuk

mengopasitaskan lumen GIT dan memperlihatkan adanya kebocoran.
Pemeriksaan kontras dapat mendeteksi adanya kebocoran kontras melalui
dinding usus yang mengalami perforasi; namun, dengan adanya ulkus
duodenum perforasi dengan cepat ditutupi oleh omentum sehingga bisa
tidak terjadi ekstravasasi kontras14.

Gambar 2.6 CT Scan dengan kontras melalui liver menunjukkan kumpulan udara
bebas di anterior liver.

2.3.4 Magnetic Resonance Imaging (MRI)

Pneumoperitoneum dapat terlihat sebagai area dengan
intensitas rendah pada gambar semua potongan. Pneumoperitoneum
20

dapat secara tidak sengaja ditemukan dengan MRI, karena MRI bukan
modalitas pencitraan pertama. Adanya peristaltis usus dapat
mengaburkan dinding abdomen13.

Gambar 15. MRI pneumoperitoneum

Sumber gambar : http://www.spingeimages.com/WATER_276_2010_763_Fig4.html/

21

Gambar 16. Gambaran udara bebas pada peritoneum (panah kuning)

Sumber Gambar : http://reference.medscape.com/fig15.html

Pneumoperitoneum dapat terlihat sebagai area dengan gambaran

hipointens pada semua potongan. Pneumoperitoneum dapat secara tidak
sengaja ditemukan dengan MRI, karena MRI bukan modalitas pencitraan
pertama. Adanya gerakan peristaltis usus dapat mengaburkan gambaran
abdomen. 18
2.4 Diferensial Diagnosis
Diagnosis banding Pneumoperitoneum 2
1. Syndrome Chilaiditi
2. Abscess Subphrenic
3. Linear atelectasis pada dasar paru
2.4.1 Chilaiditi Syndrome
Interposisi dari usus (berhimpitnya usus dan hepar) antara hepar dan
hemidiaphragm (kanan) hingga menyebabkan terlihat adanya udara yang
berada di subphrenik, padahal itu adalah udara yang ada dalam usus besar ,
ditandai dengan terlihatnya haustra. Choliditis tidak memiliki makna
diagnostik. 2,8

22

Gambar 17. Chilaiditi sindrom

Sumber dari Abdominal X-rays made easy. 2nd edition, James D. Begg Churchill
Livingstone, Elsevier, 2006

2.4.2 Subphrenic Abscess

Abses Subphrenik adalah dilokalisirnya pengumpulan nanah, biasanya
di bawah kanan atau kiri hemi-diaphragm, terdapat akumulasi cairan yang
terinfeksi antara diafragma, hepar dan limpa. 2,8
Perbedaan

gambaran

udara

pada

abses

subphrenik

dan

pneumoperitoneum adalah pada foto lateral dekubitus ; akan terlihat udara

terkumpul dalam suatu kantong abses dan ada air fluid level. (Ditambahkan
dari penjelasan pakar-Pen)
2.4.3 Atelektasis Linear di Dasar Paru
Atelektasis adalah runtuhnya sebagian atau penutupan alveoli
sehingga pertukaran gas berkurang atau tidak ada. 2,8

23

Gambar 18. Linear atelektasis

Sumber Gambar : Abdominal X-rays made easy. 2nd edition, James D. Begg Churchill
Livingstone, Elsevier, 2006

Gambar 18. Linear atelektasis di dasar paru-paru

Sumber dari Abdominal X-rays made easy. 2nd edition, James D. Begg Churchill
Livingstone, Elsevier, 2006

2.5 Tatalaksana dan Prognosis

Prinsip tatalaksana dan prognosis tergantung dari penyebab utamanya.
Ketika seorang pasien diduga mengalami pneumoperitoneum, langkah
pertama dalam pengobatan adalah mencari tahu penyebabnya, untuk
pendekatan pengobatan yang tepat. Ini membutuhkan pemeriksaan diagnostik
tambahan selain anamnesa pasien. Dalam beberapa kasus, pengobatan
konservatif adalah yang terbaik, dengan dokter menunggu dan melihat lebih
teliti untuk melihat apakah tubuh pasien mampu menghilangkan gas sendiri.
24

Jika pneumoperitoneum adalah komplikasi dari infeksi, maka operasi untuk

memperbaiki masalah ini diperlukan secepat mungkin. Perforasi dan infeksi
dengan cepat dapat menyebabkan kematian dengan segera. 12

BAB III
KESIMPULAN

25

1. Pneumoperitoneum merupakan keadaan dimana terdapat udara bebas

terperangkap di rongga peritoneum, yang sebagian besar disebabkan oleh
perforasi organ berongga (terutama viscus) akibar tauma.
2. Pneumoperitoneum dapat dideteksi menggunakan pemeriksaan radiologis
seperti foto polos abdomen, CT scan dan Ultrasonografi.
3. Foto polos merupakan modalitas diagnosis lini pertama dengan

foto

thorax PA. Hasil pemeriksaan diharapkan terdapat adanya radiolusen

seperti udara dibawah hemidiafragma
4. Foto polos abdomen juga dapat dilakukan, diharapkan dapat menemukan
udara bebas intraperitoneal. Pada daerah usus hasil yang diharapkan
adalah menemukan Riglers sign atau double wall sign. Pada
pneumoperitoneum yang masif, dapat ditemukan gambaran Football sign.
5. Pemeriksaan USG dilakukan jika ada kontraindikasi pada pemeriksan foto
polos. Hasilnya akan tampak area dengan peningkatan echogenitas dan
dengung artefak.
6. CT Scan merupakan gold standard dalam mendeteksi pneumoperitoneum.
Pasien diposisikan supine sehingga udara ke bagian anterior dan dapat
dibedakan dengan udara di usus. CT juga dapat mendeteksi udara bebas
walaupun hanya sedikit.

DAFTAR PUSTAKA

1. Breen ME, Dorfman M, Chan SB: Pneumoperitoneum without peritonitis: a

case report. Am J Emerg Med 2008, 26:841. e1-2
2. Abdominal X-rays made easy. 2nd edition, James D. Begg Churchill
Livingstone, Elsevier, 2006
3. Khan, Ali Nawaz. North Manchester General Hospital Pennine Acute NHS
Trust, UK. Penumoperitoneum Imaging.

26

http://emedicine.medscape.com/article/372053-overview. Diakses pada

tanggal 4 Juli 2015 Pukul 10.00.
4. Mettler, Fred A., Department of Radiology, New Mexico Federal Regional
Medical Center. Essensial of Radiology. Elsevier. 2005.
5. Mansjoer , Arif, dkk. 2000. Bedah Digestif. Kapita Selekta Kedokteran Jilid 2
Edisi Ketiga (pp 240-252). Jakarta: Balai Penerbit FKUI
6. Silberberg , Phillip. 2006. Pneumoperitoneum. Kentucky, USA
7. Pearce, Evelyn. C. (2006); Anatomi dan Fisiologi Untuk Paramedis,.
PT.GramediaPustaka Utama, Jakarta.
8. ONeill,
Katie.
2014.

The

Peritoneal

Cavity.

http://teachmeanatomy.info/abdomen/areas/peritoneal-cavity/. Diakses pada

tanggal 4 Juli 2015, pukul 14.00.
9. Kasznia-Brown J, Cook C. Radiological signs of pneumoperitoneum: a
pictorial review. Br J Hosp Med (Lond). 2007;67 (12): 634-9.
10. Chen SC, Wang HP, Chen WJ. Selective use of ultrasonography for the
detection of pneumoperitoneum. Acad Emerg Med. 2002 Jun. 9(6):643-5.
11. Fuller, MJ. 2011. Pnuemoperitoneum.
12. Diunduh dari http://www.wikiradiography.com/page/Pneumoperitoneum pada
8 Oktober 2012Pitiakoudis. 2011. Spontaneus Idiophatic Pneumoperitoneum
Presenting as An Acute Abdomen : A Case Reports . USA : National Library of
Medicine.
13. Pranacipta S. Skill-Lab Radiologi. 15 Desember 2010. Diunduh dari:
http://ml.scribd.com/doc/49466773/skill-lab-ketrampilan-radiologi
14. Rasad S. Radiologi Diagnostik. Edisi 2. Jakarta: Badan Penerbit FKUI. 2005.
Hal: 405, 415
15. Patel, PR. 2005. Lecture Notes Radiologi Edisi Kedua. Pneumoperitoneum.
Erlangga. Jakarta. p . 133
16. Weerakkody Y, Jones J et

al.

Pneumoperitoneum.

Diunduh dari:

http://radiopaedia.org/articles/pneumoperitoneum
17. Muradali D, Wilson S, Burns PN, Shapiro H, Hope-Simpson D. A specific sign
of pneumoperitoneum on sonography: enhancement of the peritoneal stripe.
AJR Am J Roentgenol. 1999 Nov; 173(5):1257-62.
18. Lee DH, Lim JH, Ko YT, Yoon Y. Sonographic detection of pneumoperitoneum
in patients with acute abdomen. AJR Am J Roentgenol. 1990 Jan;
154(1):107-9.

19. Blaivas M, Kirkpatrick AW, Rodriguez-Galvez M, Ball CG. Sonographic

depiction of intraperitoneal free air. J Trauma. 2009 Sep; 67(3):675.

27

20. Gayer G, Jonas T, Apter S. Postoperative pneumoperitoneum as detected by

CT: prevalence, duration, and relevant factors affecting its possible
significance. Abdom Imaging. 2000 May-Jun. 25(3):301-5.

28