Morning Report

20 Juni - 21 Juni 2017

Pembimbing MR : dr. Handy Wiradharma, Sp.OG

DM Jaga:
Lamtioma R.S Gultom
Revyta Salsabila

LABORATORIUM OBSTETRI & GINEKOLOGI

RSUD Abdul Wahab Sjahranie
PROGRAM STUDI PROFESI DOKTER FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MULAWARMAN
 Resume Pasien
1. Ny. A/ 37 tahun/ Masuk ruang VK tanggal 20 Juni
2017 jam 22.05 WITA/ G2P1A0 gravid 7-8 minggu+
abortus immines
2. Ny. E/ 34 tahun/ Masuk ruang VK tanggal 20 Juni
2017 jam 23.00 WITA/ G4P2A1 gravid 8-9 minggu+
hiperemesis gravidarum
 Anamnesis
1. Ny. A/ 37 tahun/ Masuk ruang VK tanggal 20 Juni 2017 jam
22.05 WITA/ G2P1A0 gravid 7-8 minggu+ abortus immines

Keluhan Utama:
Perdarahan dari jalan lahir sejak 1 hari SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang :

Keluhan perdarahan terjadi sejak 1 hari SMRS. Saat terjadi
perdarahan, pasien mengganti pembalut sampai lebih dari 5 kali
sehari. Darah berwarna merah segar dan tidak terdapat adanya
gumpalan sisa jaringan. Keluhan disertai nyeri perut bagian bawah
dan menjalar sampai ke pinggang yang dirasakan sejak 1 hari
SMRS.
 Anamnesis
Riwayat Penyakit Dahulu :
- Pasien tidak pernah mengalami keluhan serupa sebelumnya.
- Riwayat hipertensi (-), DM (-), alergi (-), penyakit jantung (-).
- Riwayat operasi (-)

Riwayat Keluarga :
- Riwayat hipertensi (+) pada ibu pasien, DM (-), alergi (-), penyakit
jantung (-).

Riwayat Haid :
Menarche sejak usia 13 tahun, lamanya haid 7 hari, tidak teratur,
banyaknya perdarahan 2-3 kali ganti pembalut wanita/hari.
- HPHT : 3-5-2017
- TP : 10-2-2018
 Anamnesis
Status Pernikahan :
Menikah 1 kali sejak usia 24 tahun. Lama usia pernikahan sekarang
adalah 19 tahun.

Riwayat Kontrasepsi :
KB suntik 1 bulan selama 3 tahun, suntik 3 bulan selama 3 tahun
dan pil KB selama 6 bulan
 Riwayat Kehamilan, Persalinan & Nifas

Jenis Keadaan
Tahun Tempat Umur Jenis Penolong
No Kelamin Anak
Partus Partus kehamilan Persalinan Persalinan
Anak/ BB Sekarang

Sectio
Dokter Sp. P / 1000
1 2010 Rumah sakit Preterm caesaria a/i Hidup
OG gr
KPD

2 2017 Hamil ini

 Pemeriksaan Fisik
Tinggi / Berat Badan : 147 cm/ 53 kg

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : CM (GCS = E4V5M6)

Tanda-tanda vital :
Tekanan darah : 130/80 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Suhu : 36,5 C
Pernapasan : 20 x/menit
 Pemeriksaan Fisik
Kepala : Normosefalik
Mata : Konjungtiva anemis (-/-) Sklera ikterik (-/-)
THT : Tidak ada kelainan
Leher : Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-)
Thorax
Jantung : S1 S2 tunggal regular
Paru : Vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen : Status obstetrik
Ekstremitas
Atas : akral hangat, edema (-/-)
Bawah : akral hangat, edema (+/+)
 Status Obstetrik
Inspeksi linea nigra (-), striae albicans (-), bekas operasi (-)

TFU: belum teraba

Leopold I : tidak dilakukan
Palpasi Leopold II : tidak dilakukan
Leopold III : tidak dilakukan
Leopold IV : tidak dilakukan

Tidak dilakukan
VT

DJJ (-), HIS (-)

 Laboratorium
Hb : 12,4 g/dl
WBC : 4.800/mm3
HCT : 40,3 %
PLT : 306.000/mm3
BT : 2
CT : 8
GDS : 209 mg/dl
Ur : 20 mg/dl
Cr : 0,6 mg/dl
HbsAg : NR
112 : NR
 Laboratorium

Urine Lengkap
Berat Jenis 1,015 1,003-1,300
Ketone - Negatif
Nitrit - Negatif
Hemoglobin/Darah ++++ Negatif
Warna kuning Kuning
Kejernihan Keruh Jernih
PH 6,0 4,8-7,8
Protein - Negatif
Glukosa - Negatif
Bilirubin - Negatif
HCG kuantitatif +
 Diagnosis

G2P1A0 gravid 7-8 minggu+ abortus imminens

 Penatalaksanaan

Rencana USG
Inj. Asam traneksamat 3x500mg
IVFD RL 20 tpm
 WAKTU OBSERVASI
21/06/2017 S : Pasien mengatakan masih ada perdarahan
07.00 WITA O : KU baik, Kesadaran CM
TD : 110/80 mmHg, N : 98x /menit, adekuat, regular,
RR : 22x/menit, Suhu : 36,6 C (per axiller)

A : G2P1A0 gravid 7-8 minggu+ abortus iminens

P : rencana USG
Inj asam traneksamat 3x500mg
IVFD RL 20 tpm
Pasien diantar ke ruang nifas

22/06/2017 S : Pasien mengatakan masih ada perdarahan

07.00 WITA O : KU baik, Kesadaran CM
TD : 110/80 mmHg, N : 98x /menit, adekuat, regular,
RR : 22x/menit, Suhu : 36,6 C (per axiller)

A : G2P1A0 gravid 7-8 minggu+ abortus iminens

P :
Inj Asam traneksamat3x500mg
IVFD RL drip duvadilan 4 ampul
 Anamnesis
2. Ny. E/ 34 tahun/ Masuk ruang VK tanggal 20 Juni 2017 jam
23.00 WITA/ G4P2A1 gravid 8-9 minggu + hiperemesis
gravidarum

Keluhan Utama:
Mual dan muntah

Riwayat Penyakit Sekarang :

Mual dan muntah sejak 1 bulan yang lalu. Keluhan terjadi hampir
setiap hari. Frekuensi muntah lebih dari 10 kali dalam sehari. Tidak
ada keluhan nyeri epigastrium.
 Anamnesis
Riwayat Penyakit Dahulu :
- Riwayat hipertensi (-), DM (-), alergi (-), penyakit jantung (-).
- Riwayat operasi (-)
- Tidak ada keluhan yang serupa sebelumnya

Riwayat Keluarga :
- Riwayat hipertensi (-), DM (-), alergi (-), penyakit jantung (-).

Riwayat Haid :
Menarche sejak usia 15 tahun, lamanya haid 4 hari, teratur,
banyaknya perdarahan 2-3 kali ganti pembalut wanita/hari.
- HPHT : 26-4-2017
- TP : 3 3 2018
 Anamnesis
Status Pernikahan :
Menikah 1 kali sejak usia 16 tahun. Lama usia pernikahan sekarang
adalah 18 tahun.

Riwayat Kontrasepsi :
Kontrasepsi suntik 3 bulan selama 6 bulan
 Riwayat Kehamilan, Persalinan & Nifas

Jenis Keadaan
Tahun Tempat Umur Jenis Penolong
No Kelamin Anak
Partus Partus kehamilan Persalinan Persalinan
Anak/ BB Sekarang

SC a/i letak Dokter

1 2002 RS aterm P/4000gr Hidup
sungsang Sp.OG

Partus
2 2003 RS aterm Bidan L/3800gr Hidup
spontan

3 2011 Abortus

1 2017 Hamil ini

 Pemeriksaan Fisik
Tinggi / Berat Badan : 147 cm/ 52 kg

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : CM (GCS = E4V5M6)

Tanda-tanda vital :
Tekanan darah : 110/90 mmHg
Nadi : 88 x/menit
Suhu : 36,5 C
Pernapasan : 22 x/menit
 Pemeriksaan Fisik
Kepala : Normosefalik
Mata : Konjungtiva anemis (-/-) Sklera ikterik (-/-)
THT : Tidak ada kelainan
Leher : Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-)
Thorax
Jantung : S1 S2 tunggal regular
Paru : Vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen : Status obstetrik
Ekstremitas
Atas : akral hangat, edema (-/-)
Bawah : akral hangat, edema (-/-)
 Status Obstetrik
Inspeksi linea nigra (-), striae albicans (-), bekas operasi (-)

TFU : belum teraba

Leopold I : tidak dilakukan
Palpasi Leopold II : tidak dilakukan
Leopold III : tidak dilakukan
Leopold IV : tidak dilakukan

Tidak dilakukan
VT

DJJ (-), HIS (-)

 Laboratorium
Hb : 11,8 g/dl
WBC : 10.100/mm3
HCT : 33 %
PLT : 319.000/mm3
BT : 2
CT : 8
GDS : 78 mg/dl
Ur : 20 mg/dl
Cr : 0,6 mg/dl
HbsAg : NR
112 : NR
 Laboratorium

Urine Lengkap
Berat Jenis 1,015 1,003-1,300
Ketone +++ Negatif
Nitrit - Negatif
Leuko -
Hemoglobin/Darah - Negatif
Warna kuning Kuning
Kejernihan Keruh Jernih
PH 6,5 4,8-7,8
Protein - Negatif
Glukosa - Negatif
Bilirubin - Negatif
HCG kuantitatif +
 Diagnosis

G4P2A1 gravid 8-9 minggu + hiperemesis gravidarum

Penatalaksanaan

IVFD RL : D5% = 1:2 20 tpm

Inj Metoklopramid 2x1 amp
Rencana USG
21/06/2017 S : Keluhan mual berkurang
08.00 WITA O : KU baik, Kesadaran CM
TD : 120/80 mmHg, N : 88x /menit, adekuat, regular,
RR : 22x/menit, Suhu : 36,6 C (per axiller)
A : G4P2A1 gravid 8-9 minggu+ hiperemesis gravidarum
P : IVFD RL : D5% 1:2 20 tpm
Inj. Metoklopramid 2x1 amp
Rencana USG
Pindah ruang nifas

22/06/2017 S : Keluhan mual berkurang

08.00 WITA O : KU baik, Kesadaran CM
TD : 120/70 mmHg, N : 88x /menit, adekuat, regular,
RR : 22x/menit, Suhu : 36,6 C (per axiller)
A : G4P2A1 gravid 8-9 minggu + hiperemesis gravidarum
P : IVFD NaCl 0,9% 20 tpm
Inj Metoklopramid 2x1
Rencana USG hari ini