LAPORAN KASUS:

PNEUMOPERITONEUM
Disusun Oleh Pembimbing
Nabilah Armalia Iffah dr. Rosalia Sri Sulistijawati, M.Sc,
1710221002 Sp.Rad (K)
 Identitas
 Nama
You
Pasien
can Resize without
Anamnesis
losing quality
Ani Sundari Riwayat Penyakit Riwayat Penyakit
 Usia Keluhan Utama Sekarang Dahulu
You can Change Fill Color
23 tahun
&
 Jenis Kelamin Pasien datang BAB cair -Riwayat Maag
Line ColorPerempuan ke IGD dengan dengan (+)
keluhan lemas frekuensi 2-3 -Riwayat TB
 Status sejak 1 minggu x/hari, lendir (-),
Belum Menikah (+) belum
SMRS darah (-). pernah diobati
 Agama Keluhan tidak
Islam membaik saat -Riwayat
Google
 No. RM diberikan obat.
BAK dikeluhkan
asma, DM,
hipertensi,
162662 peny. Jantung,
Slides
 Tanggal Masuk
03 Januari 2018
tidak lancar
Keluhan mual
& alergi 
disangkal
PPT
 Bangsal
Seruni
(+), muntah (+),
sesak (+)
www.googleslidesppt.com
-Riwayat
Penyakit
Keluarga (-)
 Status Generalis
Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum Tanda Vital

Sakit Sedang
• Tekanan Darah
80/50 mmHg
• Nadi
120 x/menit
Kesadaran/GCS
• Suhu
Compos Mentis/15
36,2 o C
• Resprasi
26 x/menit
• Saturasi
O2: 95 %
 Head to Toe
Pemeriksaan Fisik

Kepala & Mata Leher

Kepala  normocephal, jejas (-)
Mata  CA +/+, SI -/-, pupil
isokor
Ekstremitas
(+) edema pada kedua
ekstremitas bawah, akral
hangat, (-) sianosis, CRT <2
Simetris, trakea ditengah, jejas
(-), pembesaran KGB (+)
01 02
Thorax  Cor
Thorax  normochest
Cor  ictus cordis tak tampak,
06 03 konfigurasi jantung (dbn), bunyi
jantung I-II reguler

Abdomen
Pulmo
Distensi (+), bising usus (+) normal,
defans muscular (+) nyeri tekan (+), Simetris, VES ka=ki,
timpani seluruh lapang abdomen 05 04 wheezing-/-, rhonki +/-
 Laboratorium
Pemeriksaan Penunjang

Kimia
Diff Jenis Pemeriksaan
Jenis Pemeriksaan Hasil Hasil Referensi
Referensi
Jenis Pemeriksaan Hasil Referensi
Darah
Count&
WBC 14.1 K/ul 3.6-11.0
Elektrolit GOT 54 U/L 0.0-31.00
LYM#
RBC 2.0 K/ul
2.91 M/ul 0.5-5.0
3.9-5.50
GPT 97 U/L 0.0-31.00
HGB 8.0 g/dl 12.0-16.0
MID# 0.4 K/ul 0.1-1.5
Albumin 1.30 g/dl 3.5-5.2
HCT 23.2 % 35.0-47.0
GRA#
Chlorida
MCV 11.7 K/ul
95.06
79.6 fl mmol/L 1.2-8.0
96.00-106.0
80.0-100.0
MCH
Kalium 27.5 pg mmol/L
3.990 26.0-35.0
3.480-5.500
LYM% 14.1 % 15.0-50.0
MCHC 34.5 g/dl 31.0-36.0
Natrium 127.2 mmol/L 135.0-145.0
MID%
RDW 2.5 %
14.1 % 2.0-15.0
11.0-16.0
Urea 41 mg/dL 17-43
PLT 65 K/ul 150-440 HIV 
GRA%
Kreatinin 83.4 %1.0 mg/dL 35.0-80.0
0.600-1.100 Non Reaktif
MPV 9.4 fl 8.0-11.0
 Rontgen Thorax AP View
Pemeriksaan Penunjang

Kesan  Konsolidasi terutama parahiler bilateral, paracardial sinistra dan apex pulmo
sinistra, infiltrat (+), cavitas (+), suspect TB paru lesi luas aktif, Apical effusion sinistra, Besar
COR normal, Trachea dan mediastinum di tengah, Sistema tulang tak tampak kelainan
Rontgen Abdomen
3 Posisi View
Kesan 
• Pneumoperitoneum
• Tak tampak tanda-tanda ileus/peritonitis
• Meteorismus
• Terpasang drain (NGT?) dengan ujung
proksimal di proyeksi kuadran kanan atas
setinggi VL 1
• Sistema tulang baik

Pemeriksaan Penunjang
 Diagnosis & Tindakan

Pneumoperitoneum • IVFD RL 20 tpm

TB Pulmonal • Injeksi Topazol 1x1 amp
• Injeksi Ondancentron 1x1
amp
• Injeksi Ketorolac 1x1 amp
• Cek darah lengkap
• Lapor DPJP
Tinjauan Pustaka
 Peritoneum
• Membran serosa rangkap yang
terbesar di dalam tubuh
• Fungsi  menjaga keutuhan atau
intergritas organ intraperitoneum

Lapisan
• Peritoneum Parietal
• Peritoneum Viseral

Anatomi
Peritoneum
 Definisi Epidemiologi
Keadaan adanya
udara bebas dalam
Pneumoperitoneum rongga peritoneum
 Etiologi
Ruptur Viskus Berongga
1 perforasi ulkus peptikum, necrotizing enterocolitis, megakolon toksik,
penyakit usus inflamasi

Faktor Iatrogenik
2 pembedahan perut terakhir, trauma abdomen, perforasi endoskopi,
dialisis peritoneal, paracentesis

Infeksi Rongga Peritoneum

3 (+) organisme membentuk gas dan atau pecahnya abses yang
berdekatan

Pneumatosis Intestinal
4
 Berdasarkan +/- Peritonitis
Etiologi

+ Thorax Abdomen Female Pelvis

(1) Ventilasi (1) Paca laparotomi, (1) Instrumentasi, (2)

• Perforated
tekanan positif, (2) (2) peneumatosis Pemriksaan panngul,
viskus
Pneumomediastinu cystoides, (3) (3) Post-partum, (4)
• Necrotizing
m/pneumotoraks, Divertikulosis Orogenital
enterocolitis
(3) Penyakit saluran jujenum, (4) intercourse, (5) vagina
• Infark usus
napas obstruktif Endoskopi douching, (6)
• Cedera perut
kronik, (4) Asma /laparoskopi bersenggama

Dengan Tanpa Tanpa Tanpa

Perotonitis Peritonitis Peritonitis Peritonitis
Pneumoperitoneum Pneumoperitoneum Pneumoperitoneum Pneumoperitoneum
 Berdasarkan Usia
Etiologi

Neonatus Bayi & Anak2

 perforasi lambung sekunder;  trauma tumpul - penetrasi,

enterocolitis necrotizing atau  perforasi saluran
obstruksi usus  ulkus stres,
 iatrogenik (perforasi dari tabung  kolitis ulserativa dengan
nasogastrik atau dari ventilasi megakolon toksik,
mekanis )  Crohns disease
 pengobatan steroid jangka lama
 infeksi pada peritoneum MO
anaerob
 pecahnya abses
 pneumomediastinum
 Patofisiologi
Adanya perforasi
organ abdomen yang
mengeluarkan udara
Udara ini mengisi cavum
abdomen atau peritoneum.

Pneumoperitoneum dapat
terjadi pada regio
subhepatik, berbentuk
segitiga di Morrison’s
pouch, dan diantara
dinding abdomen dan
hepar.
 Manifestasi Klinis

Penyebab Ringan  Asimtomatik

Jejas atau rupture
• pasien mungkin mengalami nyeri perut samar organ
akibat
perforasi viskus perut, tergantung pada perkembangan
Trauma Tumpul
selanjutnya bisa berupa peritonitis
GK  perdarahan
intraabdominal 
GK ec Trauma melena

Penyebab Perforasi Peritoneum

• Demam, mual &muntah, anoreksia,
Trauma Tajam
Luka robekan
takikardi, atau
hipertermi
luka tusuk
• kaku perut (defans muscular), tidak ada bising usus,
nyeri epigastrium
• Berat  syok
 Diagnosis
Pemeriksaan Fisik
Adanya tanda-tanda & gejala
peritonitis

Anamnesis Pemeriksaan Penunjang

Trauma abdomen atau keluhan  Foto polos thorax & abdomen
dyspepsia kronis (75-80%)
 CT-scan,
 MRI,
 USG

01
Foto Abdomen  Supine
Setelah pasien dalam posisi
tersebut selama 5-10 menit.
(Gambaran radiologi  terlihat
falciform ligament sign dan
Rigler`s sign)
Foto Polos
Thorax & Abdomen
02
Foto Thorax  Erect
Setelah pasien dalam posisi
tersebut selama 5-10 menit.
(Gambaran udara (radiolusen) berupa
daerah berbentuk bulan sabit (semilunar
shadow) diantara diafragma kanan dan
hepar atau diafragma kiri dan lien)
03
Foto Abdomen  LLD/RLD
Setelah pasien dalam posisi tersebut
selama 5-20 menit.
LLD (radiolusen antara batas lateral kanan dari
hepar dan permukaan peritoneum). RLD (tampak
triangular sign seperti segitiga (triangular) yang
kecil-kecil dan berjumlah banyak)
 Klasifikasi
Peritoneum Pada Foto Polos

Terbagi menjadi:
Pneumoperitoneum Minimal Pneumoperitoneum Luas
1. Small
• Udara bebas di ruang subhepatic
pneumoperitoneum • Football sign
anterior
< 1000 mL • Gas-relief sign, Rigler sign, dan
• Doge’s Cap Sign (gas bebas di
2. Large double-wall sign
Morrison’s Pouch)
pneumoperitoneum • Urachus sign
• Air Anterior to Ventral Surface of
• Inverted “V” sign
> 1000 mL Hepar
• Telltale triangle sign
• Rigler’s Sign /double-wall/ gas-relief
• Scrotal air
sign)
• Diaphragmatic muscle slips
• Falsiforme Ligamen Sign
• Gas di dalam lesser sac
• Football Sign
• Udara disekeliling lien
• Cupola Sign
• Penggabungan obstruksi parsial
• Continous diaphragm sign
usus besar dengan perforasi
• Triangle-Air Sign
divertikulum sigmoid
• Udara di bawah diafragma pada CXR
• Pada foto dekubitus lateral kiri, udara
tegak
bebas terlihat jelas mengelilingi tepi
• Garis udara disekitar hepar / panggul
inferior dari hepar
pada AXR posisi dekubitus
• Abscess Gas
• The others
RUQ/liver signs on supine AXR
There are 3 separate signs of free air around the liver.

Udara Bebas di Ruang Subhepatic Anterior

Udara
Air Anterior
Bebas todi Ventral
Ruang Subhepatic Posterior –
Surface of Hepar
• Diagram
Morrison’s Pouch (Doge’s
kuadran kananCapatas
Sign)
• Diagram
menunjukkan lokasi dari
dari kuadran kumpulan
kanan atas udara
Gas bebas dalam Morrison’s pouch pada foto
• menunjukkan
Morrison’s pouch
di ruang subhepatic
lokasi kanan
biasanya yang
suatu kumpulan tampak
di ruang udara
polos posisi telentang biasanya menunjukkan
pada foto
potensial
sirkuler polos abdomen
diproyeksikan
antara ginjal di
kananposisi
atas dan
heparhepar
yang
karakteristik berikut :
• ditempatkan
Doge’s
telentang.Cap Sign
diantaramenunjukkan
permukaan udara
anterior
1. Bentukan khas segitiga
bebas dan
hepar dalam Morrison’s
anterior torakspouch.
dan dinding
2. Sudut lateral yang lebih rendah umumnya
• abdomen.
Udara bebas
Diagram di ruang
kuadran kanan subhepatic anterior
atas menunjukkan
tajam
• Hepar
yang kumpulan
suatu tidak jelas
adalah (tanda
organ
udara panah).
dengan
berbentuk Batas di
densitas
segitiga
3. Batas lateral biasanya cekung dan
medialMorison
homogen
dalam hepar
padasering terlihat
radiografi.
pouch sebagai
Jika
jika dilihat hepar
pada garis
foto
mengaburkan perbatasan medial hepar
dari lemak.
menunjukkan
polos abdomen Dengan
posisi pemeriksaan
densitas dapatyang
yang tidak
telentang, merata,
4. Posisinya di bawah costa ke-XI kanan
cup), crescent
seksama,triangular
pertimbangkan
berbentuk densitas
adanyayangpneumoperitoneum
(doge's bertanda panah
5. Posisinya di atas ginjal kanan
shaped,atau
merupakan semicircular.
densitas udara bukan lemak
 Rigler’s Sign on Supine AXR
(Abdominal X-Ray)
Gambaran dari dinding usus pada
foto polos yang dipisahkan oleh
udara intraluminal dan extraluminal
(panah). Udara Extraluminal adalah
gas bebas peritoneum.

Gambaran
Radiologi
Pneumoperitoneum

Falciform Ligament Sign

Ligamentum Falciformis menghubungkan
dinding abdominal anterior dengan hepar.
Tampak ligamentum falciformis pada dinding
abdominal depan, yang membagi gas bebas
pada foto abdomen posisi telentang.
.
 Cont..
Gambaran Radiologi Pneumoperitoneum

01
Decubitus Abdomen Sign
Pasien dalam posisi LLD. Terlihat
adanya udara bebas antara dinding
abdomen dengan hepar (panah
putih). Ada tanda dari cairan bebas
di peritoneum (panah hitam).
02
Continuous Diaphagm Sign
Terdapat udara yang cukup di
bawah diafragma, sehingga
terlihat kelanjutan alami dari
diafragma.
03
Lesser Sac Gas Sign
Lesser sac (kantung kecil) terletak
di belakang lambung dan
biasanya menjadi celah yang
potensial (tanda panah hitam).
 Cont..
Gambaran Radiologi Pneumoperitoneum

04
Triangle Sign
Mengacu pada segitiga kecil dari
gas bebas yang secara khas
terdapat pada posisi antara lipatan
usus besar dan dinding abdomen
(panah hitam).
05
Abscess Gas
Gelembung-gelembung udara
(panah) dicurigai sbg abses krn
tidak tampak secara jelas dalam
rongga viscus abdomen normal.
06
Double Bubble SIgn
Gambaran gas di bawah hemidiafragma
kiri  (+) kumpulan 2 gas yg saling
tumpang tindih, (1) gas bebas
subdiafragma dan (2) gas normal yang
terdapat pada fundus lambung
 Football Sign
Football sign menggambarkan udara
massive yang mengisi peritoneum
seperti bola football Amerika.
Ligamentum falciformis tampak seperti
jepitan pada bola football, dan yang
jarang tampak ligamentum umbilikalis
medial dan lateral seperti ikatan tali
Gambaran bola football.

Radiologi
Pneumoperitoneum

Cupola Sign
Cupola sign mengacu pada suatu akumulasi
udara di bawah central tendon dari diafragma
(panah putih)
.
 Sign Notes

Udara tampak di bawah hemidiafragma, otot diafragmatika

Leaping Dolphins Sign
juga akan tampak.

Tampak seperti garis tegak yang terletak antara kandung

Urachus Sign kencing dan umbilikus. Dipisahkan ligamentum umbilikalis
medial.

Pada bayi, penyebab “tanda V terbalik“ adalah arteri

umbilikalis yang besar, sedangkan pada orang dewasa yang
The Inverted “V” Sign
menghasilkan “tanda V terbalik“ adalah pembuluh darah
epigastrium inferior.

Ada beberapa tanda

Udara berada dalam fisura dari Ligamentum Teres. Mungkin
Air in the Fissure for the pneumoperitoneum lain yang
tampak terisolasi. Tampak sebagai garis lusen vertikal di atas
Ligamentum Teres dapat terlihat. Tanda ini cukup
hepar.
jarang ditemukan sehingga tidak
menjamin keabsahan dari
Coronary Ligament pemeriksaan.
Ligamentum coronary terletak di sisi anterior hepar.
Outlined by Air

Pneumo-gall bladder
Udara ada di dalam kandung empedu, yang akan terihat
memisahkan dinding dalam kandung empedu tersebut.
The Others

01
Urachus Sign
Garis tipis linier di tengah bagian bawah
abdomen yg berjalan dari kubah VU ke arah
kepala. Urachus memiliki opasitas yang sama
dengan struktur jaringan lunak intraabdomen
lainnya, tapi (+) pneumoperitoneum, udara tampak
melapisi urachus.
Pneumoperitoneum – The Others
02
The Inverted V Sign
Ligamen umbilical lateral terlihat
sebagai huruf V terbalik di daerah
pelvis sebagai akibat
pneumoperitoneum dalam jumlah
banyak.
Cont..
Gambaran Radiologi
03
Leaping Dolphin Sign
Tanda ‘diaphragmatic muscle slip’
beberapa terlihat sebagai suatu
pemanjangan yang parallel &
pembengkokan suatu garis tebal
linier pada kuadran kanan atas
 Pemeriksaan Standard (+) Perforasi
Lebih sensitive dibanding Penyebabnya dapat
foto polos diamati, cairan yang bocor
dapat diamati di peritoneum

CT-scan

Kelebihan Kelemahan
(+) mengidentifikasi udara Lebih mahal, > efek
dalam jumlah minimal (≥5 radiasi, sulit
cm3), & tidak dipengaruhi melokalisasi perforasi
posisi
 MRI
Magnetic Resonance Imaging

Bukan modalitas
pencitraan
pertama
• Pneumoperitoneum  area
dengan gambaran hipointens

• Kekurangan  (+) gerakan

peristaltic usus dapat
mengaburkan gambaran
abdomen
 Sonogram posisi sagital yang melewati
hepar, menunjukkan comet-shaped
artifact disebabkan oleh gas bebas di
ruangan bawah diafragma anterior yang
nampak sebagai bayangan. Perhatikan
juga cairan bebas peritoneum.
Pencitraan USG
Pneumoperitoneum  daerah
linier pe↑ ekogenisitas dengan
gema dari artifak (distal ring
down)

Sonogram posisi oblik transversal yang

melewati midabdomen, menunjukkan

USG dilatasi loops dari usus kecil dengan

garis cairan bebas antara bowel loops.

Kelebihan Kelemahan
(+) mendeteksi kelainan lain Bergantung pada
(cairan bebas intraabdomen dan kepandaian operator,
massa inflamasi), tersedia hampir terbatas penggunaan
di seluruh yankes, >murah, pd org obesitas & udara
penggunaan aman dr radiasi intraabdomen >>
 Diagnosis Banding

Sindrom Chilaiditi Subphrenic Abcess Linear Atelektasis Pada Dasar Paru

Interposisi dari usus (berhimpitnya usus dan Dilokalisirnya pengumpulan Atelektasis adalah runtuhnya sebagian atau
hepar) antara hepar dan hemidiaphragm nanah, biasanya di bawah kanan penutupan alveoli sehingga pertukaran gas
(kanan) hingga menyebabkan terlihat adanya atau kiri hemi-diaphragm. berkurang atau tidak ada
udara yang berada di subphrenik
 Pneumoretroperitoneum
Diagnosis Banding

• (+) udara bebas di ruang

retroperitoneal.
• Udara ini terlihat disekeliling batas
lateral dari ginjal kanan (panah putih).
• Jika tidak yakin bahwa yang terlihat
adalah pneumoretroperitoneum, dapat
dilakukan posisi diafragma dan
dekubitus, mungkin ada pergerakan
gas.
↓
Jika gas terlihat bergerak, maka gas
tidak berada di retroperitoneum.
Penatalaksanaan & Prognosis

Prinsip tatalaksana dan prognosis tergantung dari penyebab utamanya.

Ketika seorang pasien diduga mengalami pneumoperitoneum, langkah
pertama dalam pengobatan adalah mencari tahu penyebabnya, untuk
pendekatan pengobatan yang tepat. Ini membutuhkan pemeriksaan
diagnostik tambahan selain anamnesa pasien.

Dalam beberapa kasus, pengobatan konservatif adalah yang terbaik.

Jika pneumoperitoneum adalah komplikasi dari infeksi, maka operasi untuk

memperbaiki masalah ini diperlukan secepat mungkin. Perforasi dan infeksi
dengan cepat dapat menyebabkan kematian dengan segera.
 Iskemia usus

Emfisema
mediastinum/ Herniasi usus
subkutan Pe↑ tek.
abdomen
Barotrauma, Regurgitasi
Pneumothorax gaster

Pe↑ tek. Penekanan

intrathorax vena cava
Komplikasi
Terima Kasih