LAPORAN JAGA

Sabtu, 29 Juli 2019

Pembimbing :
dr. M. Zaenuri S. Hidayat, Sp. KF, Msi. Med.

Disusun Oleh :
NADIA ALIYA WINDRA SAVIRA
G4A018062

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
PURWOKERTO
ALLPPT.com _ Free PowerPoint Templates, Diagrams and Charts
Identitas Pasien
• Nama : Sdr. D
• Jenis Kelamin : Laki-laki
• Usia : 17 th
• No. RM : 02107046
• Alamat : Jl. Al Fatih RT 01/05 Cilacap
• Tanggal Masuk : 29 Juli 2019
• Jam Masuk RS : 18.10 WIB
Kronologi

Pasien rujukan dari RS Islam Fatimah Ciilacap dengan keluhan nyeri

kepala post KLL motor denan motor pada tanggal 28 Juli 2019 pukul
10.30 WIB. Pasien mengaku jatuh dengan didahului bagian dada
kemudian diikuti bagian kepala. Pasien menggunakan helm, saat
kecelakaan helm terlepas hingga terpecah. Setelah kejadian pasien
tidak sadarkan diri. Kejang (-), mual (-), muntah (-), kelemahan
anggota gerak (-), sesak (-)
Riwayat Penyakit Dahulu

• Riwayat trauma (-)

• Riwayat kejang (-)
• Riwayat alergi (-)
Surat Rujukan
 SURAT RUJUKAN FORMAT ISI
Kop Surat √ √
Tujuan √ √
Identitas Pasien √ √
Anamnesis - -
Pemeriksaan Fisik - -
Pemeriksaan Penunjang - -
Diagnosis Sementara √ √
Terapi √ √
Vital Sign Terakhir √ √
Peralatan yang terpasang dan waktu
pemasangan √ √

Alasan Rujukan √ √
Penutup √ √
 Primary Survey
A : clear (+), snoring (-), gurgling (-)
B : RR 20x/menit, krepitasi (-), SD Vesikuler (+/+), ronkhi (+/+)
C : HR 78x/menit regular, TD 130/80 mmHg, S 36 C, akral dingin (-/-//-/-)
D: KU/Kes sedang E4V5M6, pupil isokor 3mm/3mm, reflex cahaya (+/+)
E:
• Vulnus ekskoriatum pada regio frontalis dan regio mentalis
• Vulnus ekskoriatum pada regio nasal
• Vulnus ekskoriatum pada dorsum manus dextra
• Vulnus laceratum pada regio digiti 2,3 pedis dextra (sudah terhecting)
Pemeriksaan Fisik

• Kesadaran/Keadaan Umum : Compos Mentis/Sedang

• GCS : E4V5M6
• Tekanan Darah : 130/70 mmHg
• Nadi : 78x/menit, reguler
• Laju Respirasi : 20x/menit, reguler
• Suhu : 36°C
 Status Lokalis
• Kepala : Mesocephal, Vulnus ekskoriatum pada regio frontalis dan regio mentalis,
vulnus ekskoriatum pada regio nasal
• Mata : konjungtiva anemis (-/-), refleks cahaya (+/+), pupil isokor 3mm/3mm
• Hidung : bloody rhinorrhea (-/-), NK (+)
• Mulut : sianosis (-)
• Telinga : discharge (-/-), bloody otorrhea (-/-)
• Leher : jejas (-), pembesaran KGB (-)
• Toraks : simetris, pernapasan torakoabdominal
• Pulmo : SD vesikuler (+/+), RBK (-/-), RBH (-/-)
• Cor : S1> S2 reguler, murmur (-), Gallop (-)
• Abdomen : datar, jejas (-), nyeri tekan (-), bising usus (+) normal
 Status Lokalis
• Ekstremitas
• Atas : CRT< 2 detik, akral hangat (+/+), edema (-/-), vulnus ekskoriatum dorsum manus dextra
• Bawah : CRT< 2 detik, akral hangat (+/+), edema (-/-), Vulnus laceratum pada regio digiti 2
dextra sudah terjahit 2 jahitan, Vulnus laceratum pada regio digiti 3 dextra sudah terjahit 4
jahitan
Deskripsi Luka
Deskripsi Luka 1
Terdapat 1 buah luka tertutup pada dahi kiri, tidak
beraturan, tepi tidak rata, permukaan kering teraba
kasar, berwarna kemerahan, berbatas tidak tegas
ukuran 1 x 0,2 cm
• Batas atas : 3,2 cm dari garis mendatar yang
melewati kedua alis
• Batas bawah : 3 cm dari garis mendatar yang
melewati kedua alis
• Batas kanan : 0 cm dari garis tengah vertikal yang
membagi kedua sisi wajah
• Batas kiri : 1 cm dari garis tengah vertical yang
membagi kedua sisi wajah

Kesimpulan: luka lecet di dahi kiri akibat trauma tumpul

Deskripsi Luka 1
Terdapat 1 buah luka tertutup pada dahi, tidak
beraturan, tepi tidak rata, permukaan kering teraba
kasar, berwarna kemerahan, berbatas tidak tegas
ukuran 7 x 0,5 cm
• Batas atas : 2 cm dari garis mendatar yang melewati
kedua alis
• Batas bawah : 1,5 cm dari garis mendatar yang
melewati kedua alis
• Batas kanan : 3 cm dari garis tengah vertikal yang
membagi kedua sisi wajah
• Batas kiri : 4 cm dari garis tengah vertical yang
membagi kedua sisi wajah

Kesimpulan: luka lecet di dahi akibat trauma tumpul.

Deskripsi Luka 2
Terdapat 1 buah luka tertutup pada dahi, tidak
beraturan, tepi tidak rata, permukaan kering teraba
kasar, berwarna kemerahan, berbatas tidak tegas
ukuran 0,5 x 0,5 cm
• Batas atas : 1,5 cm dari garis mendatar yang
melewati kedua alis
• Batas bawah : 0,5 cm dari garis mendatar yang
melewati kedua alis
• Batas kanan : 0,5 cm dari garis tengah vertikal yang
membagi kedua sisi wajah
• Batas kiri : 0 cm dari garis tengah vertikal yang
membagi kedua sisi wajah

Kesimpulan: luka lecet di dahi akibat trauma tumpul.

Deskripsi Luka 3
Terdapat 1 buah luka tertutup pada hidung, tidak
beraturan, tepi tidak rata, permukaan kering teraba
kasar, berwarna kemerahan, berbatas tidak tegas
ukuran 0,3 x 0,5 cm
• Batas atas : 4 cm dari garis mendatar yang melewati
kedua alis
• Batas bawah : 4,3 cm dari garis mendatar yang
melewati kedua alis
• Batas kanan : 0,5 cm dari garis tengah vertikal yang
membagi kedua sisi wajah
• Batas kiri : 0 cm dari garis tengah vertikal yang
membagi kedua sisi wajah

Kesimpulan: luka lecet di hidung akibat trauma tumpul.

Deskripsi Luka 4
Terdapat 1 buah luka tertutup pada dagu, tidak
beraturan, tepi tidak rata, permukaan kering teraba
kasar, berwarna kemerahan, berbatas tidak tegas
ukuran 1 x 7 cm
• Batas atas : 2 cm dari garis mendatar yang membagi
kedua bibir
• Batas bawah : 3 cm dari garis mendatar yang
membagi kedua bibir
• Batas kanan : 5 cm dari garis tengah vertikal yang
membagi kedua sisi wajah
• Batas kiri : 2 cm dari garis tengah vertikal yang
membagi kedua sisi wajah

Kesimpulan: luka lecet di dagu akibat trauma tumpul.

Deskripsi Luka 5
Terdapat 3 buah luka tertutup pada punggung tangan
kanan berbentuk oval tidak beraturan, berukuran 0,3x 0,2
cm dan 0,3x0,1 cm dan 0,3x0,3 cm, berbatas tidak tegas,
tepi tidak rata, permukaan kering teraba kasar, berwarna
kemerahan.

Kesimpulan: luka lecet di punggung tangan kanan akibat

trauma tumpul.
Deskripsi Luka 6
Terdapat 1 buah luka tertutup pada punggung tangan
kanan berbentuk persegi Panjang tidak beraturan
berukuran 7 x 1,5 cm, berbatas tidak tegas, tepi tidak rata,
permukaan kering teraba kasar, berwarna kemerahan.

Kesimpulan: luka lecet di punggung pergelangan tangan

kanan akibat trauma tumpul.
Deskripsi Luka 7
Terdapat 1 buah luka terbuka yang telah terjahit sebanyak
4 jahitan di jari kaki ke-3 kaki kanan, berbentuk persegi
panjang tidak beraturan dengan ukuran panjang 5 cm
dan lebar 0,5 cm, tebing luka dan dasar jaringan tidak
dapat dinilai, berbatas tidak tegas, tepi tidak rata,
berwarna coklat kemerahan.

Kesimpulan: luka lecet di jari kaki ke-3 kaki kanan akibat

trauma tumpul.
Deskripsi Luka 8
Terdapat 1 buah luka terbuka yang telah terjahit sebanyak
2 di jari kaki ke-2 kaki kanan, berbentuk persegi panjang
tidak beraturan dengan ukuran panjang 3 cm dan lebar
0,5 cm, tebing luka dan dasar jaringan tidak dapat dinilai,
berbatas tidak tegas, tepi tidak rata, berwarna coklat
kemerahan.

Kesimpulan: luka lecet di jari kaki ke-2 kaki kanan akibat

trauma tumpul.
Pemeriksaan Penunjang
 Hasil Laboratorium RS Islam Fatimah Cilacap (28 Juli 2019)

Hasil Nilai Normal

Hemoglobin 17.1 g/dL 14 – 18
Leukosit 19.200 (H) 4.800 – 10.800
Hematokrit 52 42 – 52
Eritrosit 6.6 10ˆ6/uL (H) 4,7 – 6,1
Trombosit 256.000/ uL 150.000 – 450.000
Ureum 15 15-39
Kreatinin 0,74 0,6-1,3
GDS 121 ≤200
Masa perdarahan 3 menit 1-3 menit
Masa pembekuan 6 menit 3-11 menit
Hasil rontgen cranium RS
Islam Fatimah Cilacap
28 Juli 2019

Kesan:
• Perdarahan sinus maxillaris
dextra
• Sugestif fissure fraktur regio
occipitalis
• Sugestif edema cerebri
regio frontalis
Hasil rontgen pedis dextra RS Islam
Fatimah Cilacap 28 Juli 2019

Kesan:
• Pedis dextra tak tampak fraktur os pedis
dextra
Hasil rontgen cervikalis RSMS 29 Juli 2019
Hasil rontgen thorax RSMS 29 Juli
2019
HCTS RSMS 29 Juli 2019
HCTS RSMS 29 Juli 2019
HCTS RSMS 29 Juli 2019
HCTS RSMS 29 Juli 2019
Diagnosis
• CKR
• Vulnus ekskoriatum pada regio frontalis dan regio mentalis
• Vulnus ekskoriatum pada regio nasal
• Vulnus ekskoriatum pada dorsum manus dextra
• Vulnus laceratum pada regio digiti 2,3 pedis dextra
• Hematosinus maxillaris dextra
Terapi
• O2 3 lpm NK • Head up 30 derajat
• IVFD Nacl 0,9% • O2 3 lpm NK
• Manitol 4x125 cc tap off • IVFD nacl 0,9% 20 tpm
• Inj. Neurotom 3x3 gr IV • Inj. Antrain 3x1 amp IV
• Inj. Tramadol 3x1 IV • inj. Ranitidin 2x50 mg IV
• Inj. Paracetamol 3x1 mg IV
• Dimenhidrinate 3x1
• Cefixim 2x100
 Kesimpulan
Berdasarkan fakta-fakta yang ditemukan dari pemeriksaan pada 29 Juli 2019 pukul 18.10
WIB di RS Margono Soekarjo, dapat disimpulkan bahwa telah diperiksa seorang pasien
atas nama Sdr. D, berjenis kelamin laki-laki, usia 17 tahun dan pada pasien tersebut
terdapat :

• Terdapat luka lecet pada dahi sebanyak 3 buah akibat trauma tumpul
• Terdapat sebuah luka lecet pada hidung akibat trauma tumpul
• Terdapat sebuah luka lecet pada dagu akibat trauma tumpul
• Terdapat luka lecet sebanyak 3 buah pada punggung tangan kanan
• Terdapat sebuah luka lecet pada punggung pergelangan tangan kanan akibat trauma
tumpul
• Sebuah luka robek yang sudah dijahit sebanyak 2 jahitan pada jari kaki ke-2 kaki kanan
• Sebuah luka robek yang sudah dijahit sebanyak 4 jahitan pada jari kaki ke-3 kaki kanan

Kejadian tersebut dapat mengganggu aktivitas untuk sementara waktu

TERIMA KASIH