DIARE CAIR AKUT DENGAN DEHIDRASI RINGAN SEDANG

DIARE CAIR AKUT DENGAN DEHIDRASI RINGAN SEDANG Identitas Pasien

Identitas Pasien
Nama : By. Ny. Dwi Mestianingsih
Usia : 29 hari
Tanggal lahir : 18 Mei 2019
Jenis kelamin : Laki - laki
Suku Bangsa : Jawa
Alamat : Rejasari 05/03 Purwokerto Barat
Tanggal masuk RSMS : 16 Juni 2019 pukul 10.00 WIB
Tanggal masuk Aster : 16 Juni 2019 pukul 13.00 WIB
 DIARE CAIR AKUT DENGAN DEHIDRASI RINGAN SEDANG ANAMNESIS

Keluhan Utama: BAB cair sejak 1 hari SMRS

Keluhan Tambahan: Demam, Pilek, Muntah

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke IGD RSMS pada hari Minggu (16/6/2019) dengan keluhan BAB cair sejak hari Sabtu (15/6/2019). BAB
6x/hari, konsistensi cair, BAB menyemprot, warna kekuningan, ampas (+), lendir (+), darah (-), dan berbau asam.
Keluhan juga disertai dengan demam, pilek, dan muntah sebanyak 1x sehabis minum susu.

3 HSMRS, pasien mengalami demam (+), demam terus menerus namum demam tidak terlalu tinggi. Pilek (+), namun
lender tidak dapat keluar.
1 HSMRS, demam (+), Pilek (+), muntah (+) 2x berisi susu, BAB cair (+) 10x/hari,BAB menyemprot, warna kekuningan,
ampas (+), lendir (+), darah (-), berbau asam. Pasien dibawa ke RS Bunda Arif dan diberi 3 macam obat: paracetamol
syrup, zinc syrup, dan L-Bio, keluhan demam membaik, dan frekuensi BAB berkurang.
DIARE CAIR AKUT DENGAN DEHIDRASI RINGAN SEDANG RPD & RPSE

Riwayat Penyakit Sosial, Ekonomi,

Dahulu Lingkungan
• Pasien tinggal dengan ayah, ibu dan adik dari
Riwayat hiperbilirubinemia (+) ibunya
• Ayah dan ibu bekerja sebagai karyawan
Riwayat alergi (-) swasta
Riwayat keluhan serupa (-) • Pasien diasuh oleh neneknya, yang tinggal
bersebelahan
• Tinggal di daerah padat penduduk.
• Rumah terdiri dari 2 kamar tidur, kamar
mandi didalam rumah, pencahayaan cukup.
• Sumber air berasal dari keran
• Jarak septitank dengan keran sekitar 5m
• Pendapatan 4.000.000/bulan

Kesan sosial-ekonomi menengah keatas

DIARE CAIR AKUT DENGAN DEHIDRASI RINGAN SEDANG RPK

Riwayat Penyakit Riwayat Penyakit Keluarga/

Keluarga Teman/Tetangga
(yang ditularkan)
(yang diturunkan)
• Riwayat alergi (+) antibiotik • Riwayat keluhan serupa (+)
• Riwayat keluhan serupa (-) pilek,ibu dan nenek pasien
• Riwayat asma (-)
DIARE CAIR AKUT DENGAN DEHIDRASI RINGAN SEDANG Riwayat Pribadi

RIWAYAT PRIBADI

Antenatal Natal Post-natal

• Pasien berasal dari ibu
G1P0A0 usia 22 tahun usia
kehamilan 37 minggu
• ANC rutin di bidan
puskesmas
• Riw. HT gestasional (-)
• Riw. DM gestasional (-)
• Riw. Infeksi saat hamil (-)
• Riw. Trauma (-)
Kesimpulan : Riwayat kehamilan dan persalinan baik
• Lahir di RSMS dengan • Riwayat
bantuan dokter, hiperbilirubinemia
• Riwayat persalinan (+)
dengan spontan • Riwayat kejang (-)
• Bayi langsung menangis • Riwayat trauma (-)
• BBL : 2700 gram • Riwayat sianosis (-)
• PBL : 49 cm
 DIARE CAIR AKUT DENGAN DEHIDRASI RINGAN SEDANG Riwayat Keluarga

RIWAYAT 54th 50th 62th 59th

KELUARGA

27th 26th 28th 18th

Keterangan : 25th

3th 2,5th
Laki-laki
22th 22th
Perempuan
29hari
Diare

Pasien

Pilek

Alergi antibiotik
DIARE CAIR AKUTDENGAN DEHIDRASI RINGAN SEDANG Riwayat Makan

RIWAYAT MAKANAN
0-sekarang (29 hari)  Susu Formula (karena ASI ibu sangat sedikit)
10botol/hari, ukuran botol 50ml

Kesimpulan:
Kualitas kurang
kuantitas baik
 DIARE CAIR AKUTDENGAN DEHIDRASI RINGAN SEDANG Perkembangan & Kepandaian

MOTORIK HALUS MOTORIK KASAR BAHASA SOSIAL

29 hari: menatap wajah, 29 hari :tangan dan kaki 29 hari : mengeluarkan 29 hari: tersenyum
menoleh ke bergerak aktif suara
kanan & kiri dan mengangkat
kepala

Kesimpulan:
Perkembangan motorik halus, motorik kasar, bahasa dan sosial sesuai usia
 DIARE CAIR AKUT DENGAN DEHIDRASI RINGAN SEDANG Vaksinasi

VAKSINASI DASAR ULANGAN

JENIS USIA TEMPAT USIA TEMPAT

BCG - - - -

DPT-HIB - - - -

Kesimpulan:
POLIO - - - -
Imunisasi dasar
HEPATITIS B 0 hari RSMS - -
dilakukan dan
sesuai usia
CAMPAK - - - -
DIARE CAIR AKUT DENGAN DEHIDRASI RINGAN SEDANG Anamnesis Sistem

ANAMNESIS SISTEM
o Sistem Kardiovaskuler
o Sistem Respirasi
o Sistem Saraf
o Sistem GIT
o Sistem Urogenital
o Sistem Muskuloskeletal
o Sistem Integumentum
: Tidak ada keluhan
: Tidak ada keluhan
: Tidak ada keluhan
: BAB cair
: Tidak ada keluhan
: Tidak ada keluhan
: Tidak ada keluhan
DIARE CAIR AKUT DENGAN DEHIDRASI RINGAN SEDANG Faktor Risiko

FAKTOR RISIKO
(yang berhubungan dengan penyakit yang diduga)

o Pasien diberikan susu formula sejak lahir karena ASI ibu sedikit
o Saat ini pasien sudah ganti susu formula sebanyak 3x
o Pasien minum susu sebanyak ± 10 botol/hari dengan ukuran 50ml
o Pasien tidak diasuh oleh ibunya
DIARE CAIR AKUT DENGAN DEHIDRASI RINGAN SEDANG Kesimpulan

KESIMPULAN (berdasarkan anamnesis, penyakit yang mungkin

diderita)

• Diare Cair Akut e.c intoleransi laktosa

• Diare Cair Akut e.c
• Dehidrasi ringan sedang
• Rhinitis
 DIARE CAIR AKUT DENGAN DEHIDRASI RINGAN SEDANG Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : rewel/status gizi baik Status Gizi & Antropometri
Kesadaran : Compos mentis

Vital sign Usia: 29 hari

Nadi : 163 x/menit, BB: 3,5 kg
isi dan tegangan cukup, PB: 49 cm
reguler • WAZ = +0,4 (berat badan normal)
• HAZ = -0,65 (perawakan normal)
Respiratory Rate : 41 x/menit, reguler
• WHZ = +0,6
Suhu : 36.5 0C per axilla • Kesimpulan: Status gizi baik
 DIARE CAIR AKUT DENGAN DEHIDRASI RINGAN SEDANG Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
Kepala : Bentuk mesocephal, LK = 33 cm UUB cekung Pemeriksaan thorax
(+) minimal Dinding : Gerak simetris, retraksi (-)
Rambut : Hitam, distribusi rata, tidak mudah dicabut Paru : SD Vesikuler +/+,RBK(-),RBH(-),
Wajah : Dismorfik (-) Wheezing (-)
Mata : CA -/-, SI -/-, pupil bulat isokor 3mm/3mm, Jantung : S1>S2,gallop(-),murmur(-),bising (-)
RC +/+, mata cekung -/-, air mata +/+ Pemeriksaan abdomen
Hidung : Discharge (+), nch (-) Cembung, distensi (-),BU(+) meningkat,
Telinga : serumen (-), mikrotia (-) hipertimpani seluruh kuadran,NT (-),Turgor <2s
Mulut : Sianosis (-), mukosa basah (+) Hepar/lien: Tidak teraba pembesaran
Tonsil (sdn), faring hiperemis (sdn), Anus : Hiperemis, diaper rash (+)
lidah typoid (-) Punggung : Deformitas (-)
Leher : Pembesaran KGB (-) , deviasi trakea (-) Pemeriksaan ekstremitas
AH +/+/+/+, RF +/+/+/+, RP -/-/-/-, CRT <2s
 DIARE CAIR AKUT DENGAN DEHIDRASI RINGAN SEDANG Pemeriksaan Fisik

Atas Bawah
Kanan Kiri Kanan Kiri
Gerakan bebas bebas bebas bebas
Trofi eutrofi eutrofi eutrofi eutrofi
Tonus Normo tonus Normo tonus Normo tonus Normo tonus
Ref.fisiologis + + + +

Ref.primitif Grasp (+) Grasp (+) Babinsky (+) Babinsky (+)

Klonus - -
Tanda meningeal Tidak dilakukan

Sensibilitas Normal Normal Normal Normal

Akral hangat hangat hangat hangat
 DIARE CAIR AKUT DENGAN DEHIDRASI RINGAN SEDANG Pemeriksaan Laboratorium

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
(08/05/2019)
Hitung jenis
o Hemoglobin : 11.2 g/dL o Basofil : 0.2
o Leukosit : 10300 /mm3 o Eos : 1.9
o Btg : 0.7
o Hematokrit : 34 %
o Segmen : 22.5
o Eritrosit : 3.4 juta/mm3 o Limfosit : 56.2
o Trombosit : 368.000 /mm3 o Monosit : 18.5 (H)
o MCV : 99.4 fL
o MCH : 33.0 pg/cell
o MCHC : 33.2 %
o RDW : 14.3 %
o MPV : 9.9 fL
 DIARE CAIR AKUT DENGAN DEHIDRASI RINGAN SEDANG Resume

RESUME
Anamnesis
• BAB cair 6x/hari, kekuningan,
ampas (+), lendir (+), darah (-),
berbau asam, menyemprot
• Rewel (+)
• Pasien ingin minum terus
• Demam (-) setelah pemberian
obat penurun panas
• Muntah 1x isi susu
Pemeriksaan Fisik
• Tanda Vital:
N : 163 x/menit
RR 41 x/menit
S 36.5oC per-axila
• KU/Kes : rewel /CM
• Kepala: UUB cekung (+) minimal
• Mata cekung (-/-) airmata (+/+)
• Mulut : mukosa basah (+)
• Abdomen : cembung, distensi (-), BU (+) meningkat,
timpani, NT (-), turgorkulit <2detik
• Ekstremitas : akral hangat (+/+/+/+) , CRT <2 s
• Anus tampak hiperemis
 DIARE CAIR AKUT DENGAN DEHIDRASI RINGAN SEDANG Resume

RESUME
Pemeriksaan Penunjang

o Monosit : 18.5/mm3 (H)

 DIARE CAIR AKUT DENGAN DEHIDRASI RINGAN SEDANG Daftar Masalah

Sindrom I Sindrom II
• BAB cair 6x/hari, warna kekuningan, • Pilek
ampas (+), lendir (+) darah (-), Berbau • Demam (-) setelah minum obat
asam, menyemprot • Hidung: discharge (+)
• Rewel (+)
• Ingin minum terus
• Mata cekung (-/-)
• Air mata +/+
• Mukosa mulut basah (+)
• Ubun-ubun cekung (+) minimal
• Turgor kulit < 2detik
• CRT < 2 detik
 DIARE CAIR AKUT DENGAN DEHIDRASI RINGAN SEDANG Daftar Masalah

Sindrom III

• Usia 29 hari
• BB: 3,5 kg
• PB: 49 cm
• WAZ = +0.4
• HAZ = -0.65
• WHZ = +0,6
• Status gizi baik
 DIARE CAIR AKUT DENGAN DEHIDRASI RINGAN SEDANG Diagnosis

Diagnosis Banding Diagnosis Kerja

• Diare cair akut dengan dehidrasi • Diare cair akut dengan
ringan-sedang e.c intoleransi
laktosa dehidrasi ringan sedang e.c
• Diare cair akut dengan dehidrasi intoleransi laktosa
ringan sedang e.c • Rhinitis
• Rhinitis • Status gizi baik, perawakan
normal
 DIARE CAIR AKUT DENGAN DEHIDRASI RINGAN SEDANG Terapi

LINTAS DIARE
1. Cairan
• Dehidrasi Ringan-Sedang : Cairan rehidrasi oral 75ml/kgBB dalam 3 jam 262.5ml/3
jam  87.5ml/jam (1/3 gelas belimbing/jam)
• Maintenance : 35ml/BAB cair
2. Zinc  PO Zinc syr 10mg/hari
3. Nutrisi
• Pemberian susu fomula bebas laktosa
4. Antibiotik (jika ada indikasi)
5. Edukasi
 DIARE CAIR AKUT DENGAN DEHIDRASI RINGAN SEDANG Terapi

EDUKASI
1. Orangtua diminta untuk membawa kembali anaknya ke pusat pelayanan kesehatan jika ditemukan
hal berikut :
• Demam
• BAB berdarah
• Makan atau minum sedikit
• Anak sangat haus
• Diare semakin sering atau belum membaik dalam 3 hari
2. Cara menyiapkan oralit
3. Menjaga kebersihan perorangan  cuci tangan sebelum makan dan kontak dengan bayi
4. Penyediaan air minum yang bersih
 DIARE CAIR AKUT DENGAN DEHIDRASI RINGAN SEDANG Usulan dan Prognosis

Usulan Pemeriksaan Penunjang

- Pemeriksaan feses rutin
- Pemeriksaan Clini test
- Pemeriksaan elektrolit
Monitoring Prognosis
- Monitoring keadaan umum Ad vitam : ad bonam
dan tanda vital Ad sanationam : ad bonam
- Monitoring tanda dehidrasi Ad fungsionam : ad bonam
- Monitoring keadaan klinis
pasien
TERIMA KASIH