Facet Joint

Pembimbing
Letkol CKM dr. Heriyanto, Sp.S
Disusun oleh
Rany Binawan
 Identitas Pasien
• Nama : Ny. S
• Usia : 58 tahun
• Tanggal lahir: 31/12/1960
• Alamat : Trasan, Kec. Bandongan
• Jenis kelamin: Perempuan
• Agama : Islam
• Tanggal Masuk: 18 April 2019
 Anamnesis

Keluhan Utama:
Pasien datang dengan keluhan nyeri pinggang kiri & kanan

Riwayat Penyakit Sekarang:

pasien datang dengan keluhan nyeri pinggang kiri & kanan. Keluhan disertai
rasa berat pada kaki kiri & pusing cekot-cekot. Mual (-) muntah (-)
 Pemeriksaan Fisik
• Status Generalis
• Keadaan Umum: sakit sedang
• GCS : E4V5M6
• Tanda Vital :
• Tekanan darah : 150/100 mmHg
• Nadi : 67 x/menit
• Suhu : 36 o
• Respirasi : 20 x/menit
• Sat O2 : 98%
 • Normocephal, distribusi rambut merata, tidak mudah dicabut
• Mata: CA -/-, SI -/-
Kepala • Hidung, Telinga, Mulut: deformitas (-), secret (-),sianosis (-)

• Simetris, trachea ditengah, pembesaran KGB (-)

Leher

• Simetris, suara dasar vesicular +/+, ronki basah -/-, wheezing -/-
Pulmo

• dbn
Cor
 • Datar, Bising usus (+) normal, Timpani , hepar dan
lien tidak teraba, nyeri tekan(-)
Abdomen

• Ekstremitas superior: akral hangat +/+, edema -/-,

sianosis -/-, CRT <2”/<2”
• Ekstremitas inferior: akral hangat +/+, edema -/-,
Ekstremitas sianosis -/-, CRT <2”/<2”

Status neurologi :
GCS E4V5M6
Tanda meningeal :
Tidak dilakukan
Sensorik
Protopatik (nyeri/suhu, raba
halus/kasar) : DBN
Kombinasi :
• 2 point tactile : DBN
• Sensory extinction : DBN
• Loss of Body image : DBN
Motorik
Ekstremitas superior:
Gerakan: Bebas/bebas
Kekuatan: 5/5
Tonus: normal/normal
Trofi: eutrofi/eutrofi
Ekstremitas inferior:
Gerakan: Bebas/bebas
Kekuatan: 5/5
Tonus: normal/normal
Trofi: eutrofi/eutrofi
Reflek Fisiologi
Reflek tendon
BPR/Biceps : normorefleks
TPR/Triceps : normorefleks
KPR/Patella : normorefleks
APR/Achilles : normorefleks
Tes Provokasi:
- Laseque sign (-)
- Reversed laseque (-)
- Neri’s sign (-)
- Cobra sign (+)
• Pemeriksaan keseimbangan dan koordinasi:
• Tes Romberg : tidak dilakukan
• Past pointing test : tidak dilakukan
• Nistagmus : tidak dilakukan
 Hasil Lab
Jenis pemeriksaan Hasil Referensi
Hematologi

Leukosit 6.7 K/ul 4.0-10.0 K/ul

Eritrosit 4.2 M/ul 3.7-5.8 M/ul

Hemoglobin 12.2 g/dl 11.0-15.6 g/dl

Hematokrit 36.7 % 31.0-45.0 %

Trombosit 212 K/ul 154-442 K/ul

MCV 85.7 fl 80.0-100.0 fl

MCH 28.6 pg 22.0-34.0 pg

MCHC 33.3 g/dl 32.0-36.0 g/dl

GRA% 81.7% 50-70 %

LYM% 15.8% 25-40 %

MID% 2.5% 2-8 %

 Hasil Lab
Jenis pemeriksaan Hasil Referensi
Glukosan Darah

Glukosa puasa 132 mg/dl 70-126 mg/dl

Glukosa 2 jam PP 158 mg/dl < 140 mg/dl

Fungsi Ginjal

UREUM 50 mg/dl 13-43 mg/dl

Creatinine 1.20 mg/dl 0.6-1.2 mg/dl

 Resume
• Pasien perempuan usia 58 tahun datang ke Poli Saraf tanggal 18/04/2019
dengan keluhan nyeri pinggang kiri & kanan disertai rasa berat pada kaki
kirinya dan pusing cekot-cekot
• Hasil pemeriksaan fisik didapatkan GCS E4V5M6, TD 150/100 mmHg, N
67 x/m, RR 20 x/m, suhu 36 C. Pemeriksaan tes provokasi Cobra Sign (+)
• Pada pemeriksaan penunjang laboratorium didapatkan GRA% 81.7, LYM%
15.8, glukosa puasa 132, ureum 50
 Assessment
• Klinis : nyeri pinggang kiri & kanan, kaki kiri terasa berat
• Topis : Facet Joint bilateral
• Etiologi : susp. Degeneratif
 Planning

Planning Terapi Planning monitoring

- Goflex 0-0-1 Observasi keadaan umum
- Neurohax 2 x 1 Observasi tanda vital
- Amlodipin 10mg 1 x 1
Edukasi
- Eturol 2 x 1 - Menjelaskan penyakit yang
- Natto 2 x 1 diderita pasien.
- Proneuron 3 x 1
 Prognosis
• Ad vitam : ad bonam
• Ad sanationam : ad bonam
• Ad fungsionam : ad bonam