PNEUMOPERITONEUM

Radiologi-Bedah
Nama : Bp. S
Umur : 51 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Kopok Kidul 028/014
Tawangsari, Pengasih
Tanggal masuk : 31 Oktober 2012

Identitas Pasien
 Nyeri perut sejak 1 HSMRS

Keluhan Utama
Pasien mengeluh nyeri perut sejak 1 HSMRS,
keluhan disertai tidak bisa buang angin, lama
kelamaan perut terasa penuh dan tegang. Pasien
periksa ke PKU Wates diberi Dulcolax setelah itu
tidak bisa buang angin lagi.

Riwayat Penyakit
Sekarang
Trauma (+) dengan nyeri di bagian paha atas dan
konsumsi obat penghilang nyeri sejak …………

Riwayat Penyakit Dahulu

Vital sign : TD: 110/70, N: 84x/min, RR: 24x/min, S: afebris
KU : lemah
Kesadaran : Compos Mentis
Status Generalis
Kepala : CA -/-, SI -/-
Leher : Pembesaran limfonodi(-)
Thorax : simetris
J/ S1 dan S2 murni, regular, murmur (-)
P/ vesikular +/+, wheezing (-), RBB-/-
Extremitas: Akral hangat, edema (-)

Pemeriksaan Fisik
Status Lokalis Regio Abdomen
Inspeksi : distensi abdomen (+), DC (-), DS (-)
Auskultasi : Peristaltik (+) menurun, MS (-)
Perkusi : sdn, hepar/ lien sdn
Palpasi : Defans muskular (+), NT(+) di seluruh
kuadran

Pemeriksaan Fisik
Ro Abdomen 3 posisi
Kesan : perforasi (pneumoperitoneum)

Pemeriksaan penunjang
 AP-
• Fecal material (+)
• Dilatasi usus (+) sebagian
• Herring bone app (-), coil
spring (-), air-fluid level app
(-), stepladder app (-)
• Psoas line mengabur
• Preperitoneal fat samar
 Semi-erect
• Fecal material (+)
• Dilatasi usus (+)
sebagian
• Herring bone app (-),
coil spring (-), air-fluid
level app (-),
stepladder app (-)
• Psoas line mengabur
• Preperitoneal fat samar
• Udara bebas (?)
• LLD-tampak gambaran udara bebas di luar sistema usus
Peritonitis umum ec perforasi gastr

Diagnosis Kerja
TEORI
• Pneumoperitoneum : terdapatnya
udara bebas di dalam cavum
peritoneum.
• Penyebab utamanya adalah perforasi
organ abdominal, umumnya perforasi
ulkus, dapat pula terjadi akibat perforasi
pada bagian usus, penyebab lainnya
adalah ulkus jinak, tumor, dan trauma

Definisi
• Ruptur hollow viscus
• Infeksi cavum peritoneal dg organisme
pembentuk gas & / atau pecahnya suatu abses
yang berdekatan
• Faktor Iatrogenic setelah pembedahan
abdominal, trauma abdominal, perforasi
endoskopi , prosedur diagnostik atau terapi,
culdocentesis, ruptur kandung kemih

Penyebab
• Obstruksi usus besar yang disebabkan oleh
neoplasma, anus imperforata, hirschsprung, /
meconium ileus
• Pneumatosis intestinalis
• Chemoembolization tumor hati
• Ekstensi dari pulmo-Pneumomediastinum &
fistula bronchopleural
• Perforasi ulkus peptik & divertikulum Meckel
• Necrotizing enterocolitis & perforasi spontan
pada gaster
• Silent perforation: DM, pasien dg terapi
kortikosteroidcort, pasien koma
• Laparotomy
• Peritoneal dialysis
• Divertikulosis jejunum
• Kebocoran melalui distensi usus besar (seperti
yang terjadi setelah endoskopi)
• dll

Penyebab, without peritonitis

Foto
Abdomen
Normal
 1. Udara perihepatic 8. Urachus sign
2. Subhepatic 9. Triangle sign
3. Morrison's pouch 10. Football sign
sign 11.Scrotal sign.
4. Rigler's sign 12.Continuous
5. Falciform ligament diaphragm sign
sign 13. Abscess Gas
6. Cupola sign 14.Pneumoretroperitone
7. Inverted V sign um

Tanda-tanda pneumoperitoneum pada radiografi

  Anterior hati –peritoneum
 Jika densitas hati tidak
homogen dipertimbangkan
adanya pneumoperitoneum

1. Udara perihepatik
  Udara subhepatik
cenderung berupa
bayangan samar
berbentuk linier

1. Udara subhepatik
 oBila ada udara di cavum
peritoneum & lumen
intestinum maka dinding
dalam & dinding luar
dapat terlihat

oTanda ini relatif kurang

sensitifjumlah udara
yang banyak (sampai 1L)

3. Rigler sign = double wall sign=bass relief sign

  Ligamen falcifarum soft
tissue band pararel terhadap
batas kanan vertebrae di regio
toracolumbal

Football sign radiolusensi oval

yang besar seperti bola sepak
amerika (American football)

 Football sign menunjukkan

pneumoperitoneum masif yang
melebarkan cavum peritoneum

4-5. Falcifarum ligament sign & Football sign

 Cupola sign 
udara yang
terjebak di bawah
sentral
tendo diafragma

6. Cupola sign
 • Where there is
sufficient air beneath
the diaphragm, the
continuous nature of
the diaphragm is
demonstrated. Note
that the left and right
hemidiaphragms
contrasted by the free
gas appear as a
continuous structure.

7.Continuous Diaphragm Sign

• Football sign, menggambarkan koleksi udara pada sacus yang besar. Udasa seolah membatasi
seluruh cavum peritoneum. Istilah football sign digunakan karena udara melingkupi ligamentum
falciformis yang tampak seperti the laces of a football.
• Gas-relief sign, Rigler sign, dan double-wall sign merupakan istilah untuk visualisasi dinding
terluar usus diakibatkan adanya gas diluar usus dan gas intralumen yang normal.
• Urachus sign, refleksi sisa peritoneum secara normal tak tampak pada foto polos abdomen. Sisa
tersebut memiliki keopakan yang sama dengan jaringan itraabdomen, tetapi saat terjadi
pneumoperitoneum, udara membatasi uracus. Uracus kemudian tampak sebagai garis tengah
yang tipis pada abdomen bagian bawah, dari kubah kandung kemih hingga ke bawah, dan bagian
dasar uracus mungkin lebih tebal dari puncak.
• Lateral umbilical ligaments terdiri dari pembuluh darah epigastric, dapat terlihat sebagai tan V
terbalik pada pelvis hasil dari pneumoperitoneum.
• Telltale triangle sign menunjukkan kantong udara triangular antara 2 usus dan dinding
abdomen.
• Udara Scrotal dapat terlihat pada anak-anak akibat peritoneal intrascrotal extension (through
patent process vaginalis).
• Udara bebas di bawah difragma mungkin menggambarkan otot diafragma sebagai garis pada
jaringan lunak melengkung sejajar terhadap kubah diafragma.
• Gas pada curvature minor dapa terlihat terutama apabila terjadi karena perforasi dinding
posterior lambung.
• Udara dapat terlihat di sekitar spleen.
•
Abdomen:
- Tampak preperitoneal fatline
bilateral samar
- Tampak gambaran udara bebas
infra diafragma, football sign
(+), Riggler sign (+)
- Konfigurasi hepar tampak
besar dengan angulus inferior
dextra diproyeksi setinggi VL
4
- Udara usus (+) promonent-
tampak adanya distensi gaster
dan sebagian sistema usus
- Tampak penebalan dinding
usus, pneumatosis intestinal
(+)
- Sistema tulang yang
tervisualisasi intact
- Ujung distal gastric tube
diproyeksi gaster
Pneumo-
peritoneum
di sekitar
spleen dan
permukaan
superior
hepar.
Pneumoperitoneum. Foto pada laki-laki usia 24 tahun
yang menderita Crohn disease dengan abdominal pain.
(kiri) posisi supinasi pada quadran atas tampak daerah
lusensi
Pneumoperitoneum
. Plain abdomen
shows a triangular
collection of air in
the Morison pouch
(solid arrows).
Also note the
bowel relief sign
(open arrows).
This upright view of
the abdomen
demonstrates crescents
of
gas underneath the
patient’s
hemidiaphragms,
indicating
pneumoperitoneum.
When possible, upright
positioning is helpful,
because it causes
free intraperitoneal gas
to rise up to the top of
the peritoneal cavity
This upright chest
radiograph
demonstrates free
peritoneal air,
manifesting as
crescents of
lucency under both
hemidiaphragms.
-Gunderman,
Essential
Radiology © 2006
All rights
This left lateral decubitus view of the right side of the abdomen (patient lying left side
down with the x-ray beam parallel to the floor) demonstrates a crescent of free
intraperitoneal air between the liver edge and lateral abdominal wall. Some patients
who are too ill to stand or sit upright may tolerate being positioned on their side.
The inner wall of the bowel
is usually sharply defined
where the lumen is filled
with gas. When the outer
wall is also sharply defined,
it indicates gas in the
peritoneal cavity, the so-
called double-wall sign.
Note the inverted U-shaped
dilated bowel in the right
upper quadrant/epigastric
region, which demonstrates
the double-wall sign.