LAPORAN PENDAHULUAN PLEURITIS

A. DEFINISI
- Pleuritis / radang pleura (Pleurisy/Pleurisis/ Pleuritic chest pain) adalah suatu
peradangan pada pleura (selaput yang menyelubungi permukaan paru-paru).
- Radang pleura dapat berlagsung secara subakut, akut atau kronois, dengan ditandai
perubahan proses pernafasan yang intensitasnya tergantung pada beratnya proses
radang. Pada yang berlangsung subakut proses radang biasanya dibarengi dengan
empiema serta mengakibatkan layuhnya sebagian paru-paru, hingga pernafasan akan
mengalami kesulitan (dispnoea).
- Pleurisi terjadi jika suatu penyebab (biasanya virus atau bakteri) mengiritasi pleura,
sehingga terjadi peradangan.
Bila disertai dengan penimbunan cairan di rongga pleura maka disebut efusi pleura
tetapi bila tidak terjadi penimbunan cairan di rongga pleura, maka disebut pleurisi
kering.
Setelah terjadi peradangan, pleura bisa kembali normal atau terjadi perlengketan.

B. FISIOLOGIS

Sistem pernafasan atau disebut juga sistem respirasi yang berarti “bernafas lagi” mempunyai

peran atau fungsi menyediakan oksigen (O2) serta mengeluarkan carbon dioksida (CO2) dari

tubuh. Fungsi penyediaan O2 serta pengeluaran CO2 merupakan fungsi yang vital bagi

kehidupan.

Proses respirasi berlangsung beberapa tahap antara lain :

1) Ventilasi

Adalah proses pengeluaran udara ke dan dari dalam paru. Proses ini terdiri atas 2

tahap : Inspirasi yaitu pergerakan udara dari luar ke dalam paru. Inspirasi terjadi

dengan adanya kontraksi otot diafragma dan interkostalis eksterna yang menyebabkan

volume thorax membesar sehingga tekanan intra alveolar menurun dan udara masuk

ke dalam paru.

Ekspirasi yaitu pergerakan udara dari dalam ke luar paru yang terjadi bila otot-otot

expirasi relaxasi sehingga volume thorax mengecil yang secara otomatis menekan
 intra pleura dan volume paru mengecil dan tekanan intra alveola menurun sehingga

udara keluar dari paru.

2) Pertukaran gas di dalam alveol dan darah.

3) Transport gas

Yaitu perpindahan gas dari paru ke jaringan dan dari jaringan ke paru dengan bantuan

darah (aliran darah).

4) Pertukaran gas antara darah dengan sel-sel jaringan.Metabolisme penggunaan O 2 di

dalam sel serta pembuatan CO2 yang juga disebut pernafasan seluler. (Alsagaff H,

Abdul Moekty, 1995, 15).

Permukaan rongga pleura berbatasan lembab sehingga mudah bergerak satu ke yang lainnya

(John Gibson, MD, 1995, 123). Dalam keadaan normal seharusnya tidak ada rongga kosong

diantara kedua pleura karena biasanya hanya terdapat sekitar 10-20 cc cairan yang merupakan

lapisan tipis serosa yang selalu bergerak secara teratur (Soeparman, 1990, 785). Setiap saat

jumlah cairan dalam rongga pleura bisa menjadi lebih dari cukup untuk memisahkan kedua

pleura, maka kelebihan tersebut akan dipompa keluar oleh pembuluh limfatik (yang

membuka secara langsung) dari rongga pleura ke dalam mediastinum. Permukaan superior

dari diafragma dan permukaan lateral dari pleura parietis disamping adanya keseimbangan

antara produksi oleh pleura parietalis dan absorbsi oleh pleura viseralis . Oleh karena itu

ruang pleura disebut sebagai ruang potensial. Karena ruang ini normalnya begitu sempit

sehingga bukan merupakan ruang fisik yang jelas. (Guyton dan Hall, Ege,1997, 607).

C. ETIOLOGI

- Infeksi-Infeksi: bakteri-bakteri (termasuk yang menyebabkan tuberculosis), jamur-

jamnur, parasit-parasit, atau virus-virus, Infeksi parasit (misalnya amuba)
- Kimia-Kimia Yang Terhisap Atau Senyawa-Senyawa Beracun: paparan pada
beberapa agen-agen perbersih seperti ammonia
- Penyakit-Penyakit Vaskular Kolagen: lupus, rheumatoid arthritis
- Kanker-Kanker: contohnya, penyebaran dari kanker paru atau kanker payudara ke
pleura
- Tumor-Tumor Dari Pleura: mesothelioma atau sarcoma
- Kemacetan: gagal jantung
- Pulmonary embolism: bekuan darah didalam pembuluh-pembuluh darah ke paru-paru.
Bekuan-bekuan ini adakalanya dengan parah mengurangi darah dan oksigen ke
bagian-bagian dari paru dan dapat berakibat pada kematian pada bagian itu dari
jaringan paru (diistilahkan lung infarction). Ini juga dapat menyebabkan pleurisy.
- Rintangan dari Kanal-Kanal Limfa: sebagai akibat dari tumor-tumor paru yang
berlokasi secara central
- Trauma: patah-patahan rusuk atau iritasi dari tabung-tabung dada yang digunakan
untuk mengalirkan udara atau cairan dari rongga pleural pada dada, patah tulang iga.
Obat-Obat Tertentu: obat-obat yang dapat menyebabkan sindrom-sindrom seperti
lupus (seperti Hydralazine, Procan, Dilantin, dan lain-lainnya), Reaksi alergi terhadap
obat-obatan seperti hidralazin, prokainamid, isoniazid, fenitoin, klorpromazin.
- Proses-proses Perut: seperti pankreatitis, sirosis hati
- Lung infarction: kematian jaringan paru yang disebabkan oleh kekurangan oksigen
dari suplai darah yang buruk
- Pneumonia
- Infark paru akibat emboli paru
- Tuberkulosis
- Bahan/zat iritatif dari saluran pernafasan atau tempat lain (misalnya abses) yang
sampai ke pleura.

D. TANDA DAN GEJALA

Gejala yang paling sering ditemukan adalah nyeri dada, yang biasanya muncul secara
tiba-tiba.
Nyeri bervariasi, mulai dari rasa tidak enak sampai nyeri yang tajam dan menusuk.
Nyeri bisa dirasakan hanya pada saat bernafas dalam atau batuk, atau bisa juga
dirasakan terus menerus, tapi bertambah hebat bila bernafas dalam dan batuk.
Nyeri merupakan akibat dari peradangan pada lapisan pleura sebelah luar dan
biasanya dirasakan di dinding dada tepat di daerah yang mengalami peradangan.
Tetapi nyeri juga bisa dirasakan atau hanya timbul di perut atau leher dan bahu
sebagai suatu penjalaran nyeri (referred pain).
Pernafasan bisa cepat dan dangkal karena menarik nafas dalam menimbulkan nyeri;
gerakan otot pada daerah yang terkena akan berkurang bila dibandingkan dengan
gerakan otot pada daerah yang sehat.
Jika cairan tertimbun dalam jumlah yang besar, maka akan terjadi pemisahan lapisan
pleura sehingga nyerinya hilang. Cairan dalam jumlah yang besar menyebabkan
penderita mengalami kesulitan dalam mengembangkan paru-parunya pada saat
bernafas sehingga terjadi gawat pernafasan.
E. PATOGENESIS

Adanya radang pleura yang bersifat awal, sebelum terbentuknya cairan eksudasi radang,
kedua lapisan pleura, yaitu pleura parietalis dan visceralis, saling bergesekan oleh karena
keduanya mengalami penebalan. Gesekan antara keduanya akan menimbulkan suara
friksi dalam pemeriksaan auskultasi. Pada proses yang berlangsung akut, rasa sakit terjadi
sebagai akibat meningkatnya kepekaan syaraf sensoris pada pleura yang mengalami
radang. Hal tersebut menyebabkan kurang leluasanya pengembangan dinding dada,
hingga pernafasan lebih banyak dilakukan oleh otot-otot perut (pernafasan abdominal).
Untuk mengurangi rasa sakit, pernafasan dilakukan dengan cepat dan intensitas yang
dangkal. Oleh adanya cairan yang kemudian terbentuk, sebagai produk radang, volume
rongga pleura berkurang dan tekanan negatif di dalamnya akan berkurang. Hal terakhir
mengakibatkan kemampuan berkembang dari alveoli paru-paru juga menurun, dan hal
tersebut mengakibatkan penderita cepat menjadi lelah meskipun hanya melakukan kerja
fisik yang ringan.

Bagian paru-paru yang tercelup di dalam cairan radang, yang sifatnya purulen,
mukopurulen, atau serosanguineus, akan cepat mengalami disfungsi dan mengalami
atelektasis. Lobus paru-paru yang paling sering menderita atelektasis adalah lobus
ventralis. Dalam keadaan demikian, bagian paru-paru tersebut tidak lagi berfungsi, dan
untuk menutupi kebutuhan oksigen akan diikuti dengan kerja lebih, sebagai kompensasi,
dari jaringa paru-paru yang lain. Jantung yang tercelup di dalam cairan radang juga akan
mengalami degenerasi, hingga gejala kelemahan jantung juga akan dapat diamati.
Kompresi cairan atas jantung, terutama pada atriumnya, menyebabkan bendungan pada
vena-vena yang besar, antara lain vena jugularis. Bendungan tersebut akan dilihat dari
luar dengan mudah.

Mungkin cairan radang dapat mengalami penyerapan, hingga pleura yang meradang
menjadi ”kering”. Dalam keadaan demikian biasanya terjadi adesi pada pleura hingga
menyebabkan pertautan paru-paru dengan dinding dada, yang selanjutnya hal tersebut
menyebabkan penurunan kemampuan paru-paru untuk berkembang sesuai dengan
kemampuan normalnya. Gejala-gejala perubahan pernafasan akan segera tampak bila
penderita dikerjakan agak berat.

Radang pleura yang disebabkan oleh kuman hampair selalu diikuti dengan gejala
toksemia, yang disebabkan oleh terbebasnya toksin kuman maupun karena hasil
pemecahan reruntuhan jaringan.
F. PROGNOSIS

Prognosis radang pleura tidak selalu menggembirakan. Hal tersebut disebabkan oleh
kesukaran dalam penanganan kasus, yang seharusnya penderita ditempatkan pada tempat
yang hangat, bersih, dan tidak berdebu, serta kesulitan dalam menghentikan proses
radang.

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Rontgen dada / Sinar tembus dada
b. Ultrasonografi pleura: menentukan adanya cairan dalam rongga pleura.
c. CT scan dada
d. Torakosentesis
i. Warna cairan : Cairan pleura berwarna kekuning-kuningan
- Bila agak kemerah-merahan dapat terjadi pada trauma, infark paru, keganasan dan
adanya kebocoran aneurisma aorta.
- Bila Kuning kehijauan dan agak purulen, ini menunjukkan adanya empiema.
- Bila merah coklat, ini menunjukkan adanya abses karena ameba.

ii. Biokimia : basil tahan asam (untuk tuberculosis), hitung sel darah merah dan
putih, kadar pH, glukosa, amilase.
iii. Sitologi : sel neutrofil, sel limfosit, sel mesotel, sel mesotel maligna, sel-sel besar
dengan banyak inti, sel lupus eritematosus sistemik.
iv. Bakteriologi
e. Biopsi pleura
H. KOMPLIKASI
Kekurangan oksigen yang disebabkan oleh toksemia dan akibat radang paru-paru
yang mengikutinya, penderita dapat mengalami kematian setiap saat.

I. PENATALAKSANAAN

Penggunaaan antibiotika berspektrum luas atau sediaan sulfonamid sangat dianjurkan

untuk membunuh kuman-kuman penyebab radang infeksi. Obat-obat tersebut dapat
diberikan secara parenteral atau per os, atau gabungan keduanya. Apabila jumlah cairan
di dalam rongga pleura dipandang terlalu mengganggu pernafasan, cairan radang tersebut
perlu dikeluarkan dengan jalan torakosentesis, dan kemudian ke dalam rongga pleura
dimasukkan larutan antibiotika atau sulfonamid. Karena cairan tersebut biasanya bersifat
purulen, mukopurulen, atau serosanguineus, apalagi di dalam cairan juga terdapat fibrin
dan reruntuhan jaringan, aspirasi cairan radang yang dimaksud tidak selalu mudah
dilakukan.
Untuk mengurangi rasa sakit yang biasanya ditemukan pada stadium akut, pengobatan
dengan analgetika dan transquilizer dapat dipertimbangkan. Apabila radang juga dapat
disertai oleh empisema, pengeluaran nanah secara berkala dengan jalan torakosentesis,
atau dengan drainase yang dipasang semipermanen, disertai suntikan antibiotika atau
sediaan sulfa, dengan sediaan enzim proteolitik dapat juga dianjurkan.

Sebelum melakukan pengobatan hendaknya benar-benar dipikirkan tentang keberhasilan

pengobatan yang dilakukan. Bila memang tidak banyak memberi harapan, lebih baik
penderita dimanfaatkan karkasnya untuk konsumsi. Selain memiliki arti ekonomik,
pencemaran karkas oleh obat-obatan tidak perlu terjadi.

J. DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL PADA PLEURITIS

1. Nyeri berhubungan dengan agen injury: fisik
2. Hipertermia berhubungan dengan proses infeksi pleuritis
3. Risiko infeksi berhubungan dengan tidak adekuat pertahanan tubuh primer (cairan
tubuh statis).
4. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan obstruksi jalan nafas.
5. Gangguan Pertukaran gas
6. Ketidakefektifan pola pernafasan berhubungan dengan menurunnya ekspansi paru
sekunder terhadap penumpukkan cairan dalam rongga pleura (Susan Martin Tucleer,
dkk, 1998).
7. Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh. Sehubungan
dengan peningkatan metabolisme tubuh, pencernaan nafsu makan akibat sesak nafas
sekunder terhadap penekanan struktur abdomen (Barbara Engram, 1993).
8. Cemas sehubungan dengan adanya ancaman kematian yang dibayangkan
(ketidakmampuan untuk bernafas).
9. Gangguan pola tidur dan istirahat sehubungan dengan batuk yang menetap dan sesak
nafas serta perubahan suasana lingkungan Barbara Engram).
10. Ketidakmampuan melakukan aktivitas sehari-hari sehubungan dengan keletihan
(keadaan fisik yang lemah) (Susan Martin Tucleer, dkk, 1998).
11. Kurang pengetahuan mengenai kondisi, aturan pengobatan sehubungan dengan
kurang terpajang informasi (Barbara Engram,

K. PERENCANAAN KPERAWATAN
Nyeri akut b/d proses NOC : NIC :
infeksi  Pain
Level, Pain Management
 pain  Lakukan pengkajian nyeri
control, secara komprehensif
Definisi :  comfort termasuk lokasi,
level karakteristik, durasi,
Sensori yang tidak Kriteria Hasil : frekuensi, kualitas dan
menyenangkan dan faktor presipitasi
pengalaman emosional  Mampu  Observasi reaksi nonverbal
mengontrol nyeri dari ketidaknyamanan
yang muncul secara aktual
(tahu penyebab  Gunakan teknik komunikasi
atau potensial kerusakan nyeri, mampu terapeutik untuk
jaringan atau menggunakan mengetahui pengalaman
menggambarkan adanya tehnik nyeri pasien
kerusakan (Asosiasi Studi nonfarmakologi  Kaji kultur yang
Nyeri Internasional): untuk mengurangi mempengaruhi respon nyeri
serangan mendadak atau nyeri, mencari  Evaluasi pengalaman nyeri
bantuan) masa lampau
pelan intensitasnya dari
 Melaporkan bahwa  Evaluasi bersama pasien
ringan sampai berat yang nyeri berkurang dan tim kesehatan lain
dapat diantisipasi dengan dengan tentang ketidakefektifan
akhir yang dapat diprediksi menggunakan kontrol nyeri masa lampau
dan dengan durasi kurang manajemen nyeri  Bantu pasien dan keluarga
dari 6 bulan.  Mampu mengenali untuk mencari dan
nyeri (skala, menemukan dukungan
intensitas,  Kontrol lingkungan yang
frekuensi dan tanda dapat mempengaruhi nyeri
Batasan karakteristik : nyeri) seperti suhu ruangan,
 Menyatakan rasa pencahayaan dan
- Laporan secara verbal nyaman setelah kebisingan
atau non verbal nyeri berkurang  Kurangi faktor presipitasi
- Fakta dari observasi  Tanda vital dalam nyeri
- Posisi antalgic untuk rentang normal  Pilih dan lakukan
menghindari nyeri penanganan nyeri
- Gerakan melindungi (farmakologi, non
- Tingkah laku berhati- farmakologi dan inter
hati personal)
- Muka topeng  Kaji tipe dan sumber nyeri
- Gangguan tidur (mata untuk menentukan
sayu, tampak capek, intervensi
sulit atau gerakan  Ajarkan tentang teknik non
kacau, menyeringai) farmakologi
- Terfokus pada diri  Berikan analgetik untuk
sendiri mengurangi nyeri
- Fokus menyempit  Evaluasi keefektifan kontrol
(penurunan persepsi nyeri
waktu, kerusakan  Tingkatkan istirahat
proses berpikir,  Kolaborasikan dengan
penurunan interaksi dokter jika ada keluhan dan
dengan orang dan tindakan nyeri tidak
lingkungan) berhasil
- Tingkah laku distraksi,  Monitor penerimaan pasien
contoh : jalan-jalan, tentang manajemen nyeri
menemui orang lain
 dan/atau aktivitas,
aktivitas berulang-
ulang) Analgesic Administration
- Respon autonom
(seperti diaphoresis,  Tentukan lokasi,
perubahan tekanan karakteristik, kualitas, dan
darah, perubahan nafas, derajat nyeri sebelum
nadi dan dilatasi pupil) pemberian obat
- Perubahan autonomic  Cek instruksi dokter tentang
dalam tonus otot jenis obat, dosis, dan
(mungkin dalam frekuensi
rentang dari lemah ke  Cek riwayat alergi
kaku)  Pilih analgesik yang
- Tingkah laku ekspresif diperlukan atau kombinasi
(contoh : gelisah, dari analgesik ketika
merintih, menangis, pemberian lebih dari satu
waspada, iritabel, nafas  Tentukan pilihan analgesik
panjang/berkeluh tergantung tipe dan
kesah) beratnya nyeri
- Perubahan dalam nafsu  Tentukan analgesik pilihan,
makan dan minum rute pemberian, dan dosis
optimal
 Pilih rute pemberian secara
Faktor yang berhubungan : IV, IM untuk pengobatan
nyeri secara teratur
Agen injuri (biologi, kimia,  Monitor vital sign sebelum
fisik, psikologis) dan sesudah pemberian
analgesik pertama kali
 Berikan analgesik tepat
waktu terutama saat nyeri
hebat
 Evaluasi efektivitas
analgesik, tanda dan gejala
(efek samping)

Resiko tinggi penyebaran infeksi berhubungan dengan penurunan pertahanan primer

dan sekresi yang statis
Batasan karakteristik : diagnosis tuberkulosis paru +

Kriteria hasil : Klien akan dapat :

1. Mengidentifikasi cara pencegahan dan penurunan resiko penyebaran infeksi

2. Mendemonstrasikan teknik/gaya hidup yang berubah untuk meningkatkan
lingkungan yang aman terhadap penyebaran infeksi.
 Intervensi Rasionalisasi

1. Jelaskan tentang patologi penyakit secara 1. Membantu klien

sederhana dan potensial penyebaran infeksi menyadari/menerima prosedur
melalui droplet air borne pengobatan dan perawatan untuk
mencegah penularan pada orang lain
dan mencegah komplikasi

2. Membiasakan perilaku yang penting

untuk mencegah penularan infeksi

2. Ajarkan klien untuk batuk dan

mengeluarkan sputum dengan menggunakan
tissue. Ajarkan membuang tissue yang
sudah dipakai serta mencuci tangan dengan
baik

3. Reaksi febris merupakan indikator

berlanjutnya infeksi
3. Monitor suhu sesuai sesuai indikasi

4. Membantu memonitor efektif

4. Observasi perkembangan klien setiap hari
dan kultur sputum selama terapi
tidaknya pengonbatan dan respons
klien
5. Inh merupakan drug of choice untuk klien
beresiko terhadap perkembangan TB dan
dikombinasikan dengan “primary drugs”
lain jhususnya pada penyakit tahap lanjut.

5. Kolaborasi pemberian INH,

etambutol,rifampicin.

Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan akumulasi sekret di jalan
napas

Batasan karakteristik :

- Suara napas abnormal, ritme, kedalaman napas abnormal.

- Perubahan respiratory rate, dyspnea, stridor.
Kriteria hasil :

1. Klien akan dapat mempertahankan jalan napas yang paten

2. Memperlihatkan perilaku mempertahankan bersihan jalan napas
 Intervensi Rasionalisasi

1. Kaji fungsi paru, adanya bunyi napoas 1. Penurunan bunyi napas mungkin
tambahan, perubahan irama dan kedalaman, menandakan atelektasis, ronchi,
penggunaan otot-otot aksesori wheezing menunjukkan adanya
akumulasi sekret, dan ketidakmampuan
untuk membersihkan jalan napas
menyebabkan penggunaan otot aksesori
dan peningkatan usaha bernapas.

2. Memaksimalkan ekspansi paru dan

menurunkan upaya pernafasan. Ventilasi
maksimal dapat membuka area
atelektasis, mempermudah pengaliran
sekret keluar
2. Atur posisi semi fowler

3. Intake cairan mengurangi penimbunan

sekret, memudahkan pembersihan

- Mencegah mukosa membran kering, me-

3. Pertahankan intake cairan 2500 ml/hari ngurangi sekret

- Menurunkan sekret pulmonal dan memfa-

silitasi bersihan.

- Memperbesar ukuran lumen pada perca-

4. Kolaborasi : bangan tracheobronchial dan menurunkan
pada percabangan tracheobronchial dan
- Pemberian oksigen lembab
menurunkan pertahanan aliran.

-Mengatasi respons inflamasi sehingga tidak

- Mucolytic agent
terjadi hipoxemia.

- Bronchodilator

- Kortikosteroid
Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan penurunan kemampuan ekspansi
paru, kerusakan membran akveolar kapiler.

Batasan karakteristik :

- Penurunan ekspansi dada

- Perubahan RR, dyspnea, nyeri dada
- Penggunaan otot aksesori
- Penurunan fremitus vokal, bunyi napas menurun
Kriteria hasil :

- Klien akan :

1.Melaporkan berkurangnya dyspnea

2.Memperluihatkan peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat
3.ABGs dalam batas normal
Intervensi Rasionalisasi

1. Kaji adanya dyspnea, penuruna 1. Tuberkulosis pulmonal dapat

suara nafas, bunyi nafas tambahan, menyebabkan efek yang luas,
peningkatan usaha untuk bernafas, termasuk penimbunan cairan di
ekspansi dada yang terbatas , pleura sehingga menghasilkan gejala
kelelahan distress pernafasan.

2. Evaluasi perubahan kesadaran . 2. Akumulasi sekret yang berlebihan

Perhatikan adanya cyanosis , dan dapat mengganggu oksigenasi organ
perubahan warna kulit, membran dan jaringan vital
mukosa dan clubbing finger

3. Dorong/ajarkan bernapas melalui

mulut saat ekshalasi 3. Menciptakan usaha untuk melawan
outflow udara, mencegah kolaps
karena jalan napas yang sempit,
membantu doistribusi udara dan
menurunkan napas yang pendek

4. Mengurangi konsumsi oksigen

selama periode bernapas dan
4. Tingkatkan bedrest / pengurangi menurunkan gejala sesak napas
aktifitas

5. Penurunan tekanan gas oksigen

(PaO2) dan saturasi atau peningkatan
PaCO2 menunjukkan kebutuhan
5. Monitor ABGs untuk perubahan terapetik

6. Mengoreksi hypoxemia yang

meyebabkan terjadinya penurunan
sekunder ventilasi dan berkurangnya
 permukaan alveolar.

6. . Kolaborasi suplemen oksigen

Pola Nafas tidak efektif NOC : NIC :

 Respiratory status :
Ventilation Airway Management
Definisi : Pertukaran udara  Respiratory status :  Buka jalan nafas,
inspirasi dan/atau ekspirasi Airway patency guanakan teknik chin lift
tidak adekuat  Vital sign Status atau jaw thrust bila perlu
Kriteria Hasil :  Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
 Mendemonstrasikan
 Identifikasi pasien
Batasan karakteristik : batuk efektif dan
perlunya pemasangan alat
suara nafas yang
jalan nafas buatan
- Penurunan tekanan bersih, tidak ada
inspirasi/ekspirasi  Pasang mayo bila perlu
sianosis dan
- Penurunan pertukaran udara dyspneu (mampu  Lakukan fisioterapi dada
per menit mengeluarkan jika perlu
- Menggunakan otot sputum, mampu  Keluarkan sekret dengan
pernafasan tambahan bernafas dengan batuk atau suction
- Nasal flaring mudah, tidak ada  Auskultasi suara nafas,
- Dyspnea pursed lips) catat adanya suara
- Orthopnea  Menunjukkan jalan tambahan
- Perubahan penyimpangan nafas yang paten  Lakukan suction pada
dada (klien tidak merasa mayo
- Nafas pendek tercekik, irama  Berikan bronkodilator
- Assumption of 3-point nafas, frekuensi bila perlu
position pernafasan dalam  Berikan pelembab udara
- Pernafasan pursed-lip rentang normal, Kassa basah NaCl
- Tahap ekspirasi berlangsung tidak ada suara Lembab
sangat lama nafas abnormal)  Atur intake untuk cairan
- Peningkatan diameter  Tanda Tanda vital mengoptimalkan
anterior-posterior dalam rentang keseimbangan.
- Pernafasan rata-rata/minimal normal (tekanan  Monitor respirasi dan
 Bayi : < darah, nadi, status O2
25 atau > 60 pernafasan)
 Usia 1-
4 : < 20 atau > 30 Terapi Oksigen
 Usia 5-
14 : < 14 atau > 25  Bersihkan mulut, hidung
 Usia > dan secret trakea
14 : < 11 atau > 24  Pertahankan jalan nafas
- Kedalaman pernafasan yang paten
 Dewasa  Atur peralatan oksigenasi
volume tidalnya 500 ml  Monitor aliran oksigen
saat istirahat  Pertahankan posisi pasien
 Bayi  Onservasi adanya tanda
volume tidalnya 6-8 tanda hipoventilasi
ml/Kg  Monitor adanya
- Timing rasio kecemasan pasien
- Penurunan kapasitas vital terhadap oksigenasi
Faktor yang berhubungan :

- Hiperventilasi Vital sign Monitoring

- Deformitas tulang
- Kelainan bentuk  Monitor TD, nadi,
dinding dada suhu, dan RR
- Penurunan  Catat adanya fluktuasi
energi/kelelahan tekanan darah
- Perusakan/pelemahan  Monitor VS saat
muskulo-skeletal pasien berbaring,
- Obesitas duduk, atau berdiri
- Posisi tubuh  Auskultasi TD pada
- Kelelahan otot kedua lengan dan
pernafasan bandingkan
- Hipoventilasi sindrom  Monitor TD, nadi, RR,
- Nyeri sebelum, selama, dan
- Kecemasan setelah aktivitas
- Disfungsi  Monitor kualitas dari
Neuromuskuler nadi
- Kerusakan  Monitor frekuensi dan
persepsi/kognitif irama pernapasan
- Perlukaan pada jaringan  Monitor suara paru
syaraf tulang belakang  Monitor pola
- Imaturitas Neurologis pernapasan abnormal
 Monitor suhu, warna,
dan kelembaban kulit
 Monitor sianosis
perifer
 Monitor adanya
cushing triad (tekanan
nadi yang melebar,
bradikardi,
peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab
dari perubahan vital
sig

Hipertermia NOC : NIC :

Thermoregulation Fever treatment
Kriteria Hasil :  Monitor suhu
 Suhu tubuh sesering mungkin
Definisi : suhu tubuh naik diatas dalam rentang  Monitor IWL
rentang normal normal  Monitor warna dan
 Nadi dan RR suhu kulit
dalam rentang  Monitor tekanan
normal darah, nadi dan RR
Batasan Karakteristik:  Tidak ada  Monitor penurunan
perubahan tingkat kesadaran
 kenaikan suhu tubuh diatas warna kulit dan  Monitor WBC, Hb,
rentang normal tidak ada dan Hct
 serangan atau konvulsi (kejang) pusing, merasa  Monitor intake dan
 kulit kemerahan nyaman output
 pertambahan RR  Berikan anti piretik
 takikardi  Berikan pengobatan
 saat disentuh tangan terasa hangat untuk mengatasi
penyebab demam
 Selimuti pasien
Faktor faktor yang berhubungan :  Lakukan tapid
sponge
- penyakit/ trauma  Berikan cairan
- peningkatan metabolisme intravena
- aktivitas yang berlebih  Kompres pasien
- pengaruh medikasi/anastesi pada lipat paha dan
- ketidakmampuan/penurunan aksila
kemampuan untuk berkeringat  Tingkatkan sirkulasi
- terpapar dilingkungan panas udara
- dehidrasi  Berikan pengobatan
- pakaian yang tidak tepat untuk mencegah
terjadinya menggigil

Temperature regulation
 Monitor suhu
minimal tiap 2 jam
 Rencanakan
monitoring suhu
secara kontinyu
 Monitor TD, nadi,
dan RR
 Monitor warna dan
suhu kulit
 Monitor tanda-tanda
hipertermi dan
hipotermi
 Tingkatkan intake
cairan dan nutrisi
 Selimuti pasien
untuk mencegah
hilangnya
kehangatan tubuh
 Ajarkan pada pasien
cara mencegah
keletihan akibat
panas
 Diskusikan tentang
pentingnya
pengaturan suhu dan
kemungkinan efek
negatif dari
kedinginan
 Beritahukan tentang
indikasi terjadinya
keletihan dan
penanganan
emergency yang
diperlukan
 Ajarkan indikasi dari
hipotermi dan
penanganan yang
 diperlukan
 Berikan anti piretik
jika perlu

Vital sign Monitoring

 Monitor TD, nadi,
suhu, dan RR
 Catat adanya
fluktuasi tekanan
darah
 Monitor VS saat
pasien berbaring,
duduk, atau berdiri
 Auskultasi TD pada
kedua lengan dan
bandingkan
 Monitor TD, nadi,
RR, sebelum,
selama, dan setelah
aktivitas
 Monitor kualitas
dari nadi
 Monitor frekuensi
dan irama
pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola
pernapasan
abnormal
 Monitor suhu,
warna, dan
kelembaban kulit
 Monitor sianosis
perifer
 Monitor adanya
cushing triad
(tekanan nadi yang
melebar, bradikardi,
peningkatan
sistolik)
 Identifikasi
penyebab dari
perubahan vital
sign

Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh sehubungan

dengan peningkatan metabolisme tubuh, penurunan nafsu makan akibat sesak nafas.

Tujuan : Kebutuhan nutrisi terpenuhi

 Kriteria hasil : Konsumsi lebih 40 % jumlah makanan, berat badan normal dan

hasil laboratorium dalam batas normal.

Rencana tindakan :

a. Beri motivasi tentang pentingnya nutrisi.

Rasional : Kebiasaan makan seseorang dipengaruhi oleh kesukaannya,

kebiasaannya, agama, ekonomi dan pengetahuannya tentang pentingnya

nutrisi bagi tubuh.

b. Auskultasi suara bising usus.

Rasional : Bising usus yang menurun atau meningkat menunjukkan adanya

gangguan pada fungsi pencernaan.

c. Lakukan oral hygiene setiap hari.

Rasional : Bau mulut yang kurang sedap dapat mengurangi nafsu makan.

d. Sajikan makanan semenarik mungkin.

Rasional : Penyajian makanan yang menarik dapat meningkatkan nafsu

makan.

a. Beri makanan dalam porsi kecil tapi sering.

Rasional : Makanan dalam porsi kecil tidak membutuhkan energi, banyak

selingan memudahkan reflek.

b. Kolaborasi dengan tim gizi dalam pemberian di’it TKTP

Rasional : Di’it TKTP sangat baik untuk kebutuhan metabolisme dan

pembentukan antibody karena diet TKTP menyediakan kalori dan semua

asam amino esensial.

g. Kolaborasi dengan dokter atau konsultasi untuk melakukan pemeriksaan

laboratorium alabumin dan pemberian vitamin dan suplemen nutrisi lainnya

(zevity, ensure, socal, putmocare) jika intake diet terus menurun lebih 30 %

dari kebutuhan.
 Rasional : Peningkatan intake protein, vitamin dan mineral dapat menambah

asam lemak dalam tubuh.

Cemas atau ketakutan sehubungan dengan adanya ancaman kematian yang

dibayangkan (ketidakmampuan untuk bernafas).

Tujuan : Pasien mampu memahami dan menerima keadaannya sehingga

tidak terjadi kecemasan.

Kriteria hasil : Pasien mampu bernafas secara normal, pasien mampu

beradaptasi dengan keadaannya. Respon non verbal klien tampak

lebih rileks dan santai, nafas teratur dengan frekuensi 16-24 kali

permenit, nadi 80-90 kali permenit.

Rencana tindakan :

a. Berikan posisi yang menyenangkan bagi pasien. Biasanya dengan semi

fowler.

Jelaskan mengenai penyakit dan diagnosanya.

Rasional : pasien mampu menerima keadaan dan mengerti sehingga dapat

diajak kerjasama dalam perawatan.

a. Ajarkan teknik relaksasi

Rasional : Mengurangi ketegangan otot dan kecemasan

b. Bantu dalam menggala sumber koping yang ada.

Rasional : Pemanfaatan sumber koping yang ada secara konstruktif sangat

bermanfaat dalam mengatasi stress.

c. Pertahankan hubungan saling percaya antara perawat dan pasien. Rasional :

Hubungan saling percaya membantu proses terapeutik

d. Kaji faktor yang menyebabkan timbulnya rasa cemas.

Rasional : Tindakan yang tepat diperlukan dalam mengatasi masalah yang

dihadapi klien dan membangun kepercayaan dalam mengurangi kecemasan.

 e. Bantu pasien mengenali dan mengakui rasa cemasnya.

Rasional : Rasa cemas merupakan efek emosi sehingga apabila sudah

teridentifikasi dengan baik, perasaan yang mengganggu dapat diketahui.

Gangguan pola tidur dan istirahat sehubungan dengan batuk yang menetap dan nyeri

pleuritik.

Tujuan : Tidak terjadi gangguan pola tidur dan kebutuhan istirahat

terpenuhi.

Kriteria hasil : Pasien tidak sesak nafas, pasien dapat tidur dengan nyaman tanpa

mengalami gangguan, pasien dapat tertidur dengan mudah dalam

waktu 30-40 menit dan pasien beristirahat atau tidur dalam waktu

3-8 jam per hari.

Rencana tindakan :

a. Beri posisi senyaman mungkin bagi pasien.

Rasonal : Posisi semi fowler atau posisi yang menyenangkan akan

memperlancar peredaran O2 dan CO2.

b. Tentukan kebiasaan motivasi sebelum tidur malam sesuai dengan kebiasaan

pasien sebelum dirawat.

Rasional : Mengubah pola yang sudah menjadi kebiasaan sebelum tidur akan

mengganggu proses tidur.

c. Anjurkan pasien untuk latihan relaksasi sebelum tidur.

Rasional : Relaksasi dapat membantu mengatasi gangguan tidur.

d. Observasi gejala kardinal dan keadaan umum pasien.

Rasional : Observasi gejala kardinal guna mengetahui perubahan terhadap

kondisi pasien.

Ketidakmampuan melaksanakan aktivitas sehari-hari sehubungan dengan keletihan

(keadaan fisik yang lemah).

Tujuan : Pasien mampu melaksanakan aktivitas seoptimal mungkin.

 Kriteria hasil : Terpenuhinya aktivitas secara optimal, pasien kelihatan segar dan

bersemangat, personel hygiene pasien cukup.

Rencana tindakan :

a. Evaluasi respon pasien saat beraktivitas, catat keluhan dan tingkat aktivitas

serta adanya perubahan tanda-tanda vital.

Raasional : Mengetahui sejauh mana kemampuan pasien dalam melakukan

aktivitas.

a. Bantu Px memenuhi kebutuhannya.

Rasional : Memacu pasien untuk berlatih secara aktif dan mandiri.

b. Awasi Px saat melakukan aktivitas.

Rasional : Memberi pendidikan pada Px dan keluarga dalam perawatan

selanjutnya.

c. Libatkan keluarga dalam perawatan pasien.

Rasional : Kelemahan suatu tanda Px belum mampu beraktivitas secara

penuh.

d. Jelaskan pada pasien tentang perlunya keseimbangan antara aktivitas dan

istirahat.

Rasional : Istirahat perlu untuk menurunkan kebutuhan metabolisme.

e. Motivasi dan awasi pasien untuk melakukan aktivitas secara bertahap.

Rasional : Aktivitas yang teratur dan bertahap akan membantu

mengembalikan pasien pada kondisi normal.

Kurang pengetahuan mengenai kondisi, aturan pengobatan sehubungan dengan

kurangnya informasi.

Tujuan : Pasien dan keluarga tahu mengenai kondisi dan aturan pengobatan.

Kriteria hasil :

a. Px dan keluarga menyatakan pemahaman penyebab masalah.

b. PX dan keluarga mampu mengidentifikasi tanda dan gejala yang

memerlukan evaluasi medik.

 c. Px dan keluarga mengikuti program pengobatan dan menunjukkan

perubahan pola hidup yang perlu untuk mencegah terulangnya masalah.

Rencana tindakan :

a. Kaji patologi masalah individu.

Rasional : Informasi menurunkan takut karena ketidaktahuan. Memberikan

pengetahuan dasar untuk pemahaman kondisi dinamik dan pentingnya

intervensi terapeutik.

b. Identifikasi kemungkinan kambuh atau komplikasi jangka panjang.

Rasional : Penyakit paru yang ada seperti PPOM berat, penyakit paru infeksi

dan keganasan dapat meningkatkan insiden kambuh.

c. Kaji ulang tanda atau gejala yang memerlukan evaluasi medik cepat (contoh,

nyeri dada tiba-tiba, dispena, distress pernafasan).

Rasional : Berulangnya effusi pleura memerlukan intervensi medik untuk

mencegah, menurunkan potensial komplikasi.

d. Kaji ulang praktik kesehatan yang baik (contoh, nutrisi baik, istirahat,

latihan).

Rasional : Mempertahankan kesehatan umum meningkatkan penyembuhan

dan dapat mencegah kekambuha

1. Evaluasi

Evaluasi merupakan langkah terakhir dalam proses keperawatan, dimana evaluasi

adalah kegiatan yang dilakukan secara terus menerus dengan melibatkan pasien,

perawat dan anggota tim kesehatan lainnya.

Tujuan dari evaluasi ini adalah untuk menilai apakah tujuan dalam rencana

keperawatan tercapai dengan baik atau tidak dan untuk melakukan pengkajian ulang

(US. Midar H, dkk, 1989).

Kriteria dalam menentukan tercapainya suatu tujuan, pasien :

a. Mampu mempertahankan fungsi paru secara normal.

b. Kebutuhan nutrisi terpenuhi.

c. Tidak terjadi gangguan pola tidur dan kebutuhan istirahat terpenuhi.

d. Dapat memenuhi kebutuhan perawatan diri sehari-hari untuk mengembalikan

aktivitas seperti biasanya.

e. Menunjukkan pengetahuan dan gejala-gejala gangguan pernafasan seperti sesak

nafas, nyeri dada sehingga dapat melaporkan segera ke dokter atau perawat yang

merawatnya.

f. Mampu menerima keadaan sehingga tidak terjadi kecemasan.

g. Menunjukkan pengetahuan tentang tindakan pencegahan yang berhubungan

dengan penatalaksanaan kesehatan, meliputi kebiasaan yang tidak

menguntungkan bagi kesehatan seperti merokok, minum minuman beralkohol

dan pasien juga menunjukkan pengetahuan tentang kondisi penyakitnya.

 Daftar Pustaka

Carpenito, Lynda Juall (2000), Diagnosa Keperawatan edisi 8, EGC , Jakarta

Carpenito, Lynda Juall (1995), Rencana Asuhan dan Dokumentasi Keperawatan, EGC,
Jakarta

Doengoes, Marilyn (1989), Nursing Care Plans Second Edition, FA Davis Company,
Philadelphia

Long, Barbara C (1989), Perawatan Medikal Bedah, Ikatan Alumni Pendidikan

Keperawatan Padjadjaran, Bandung

Luckmann’s Sorensen (1996), Medical Surgical Nursing, WB Saunders, Philadelphia

Soeparman (1996), Ilmu Penyakit Dalam jilid 2, Balai Penerbit FKUI, Jakarta

Sjamsuhidajat, R (1997), Buku Ajar Ilmu Bedah, edisi revisi, EGC, Jakarta