CASE-BASED DISCUSSION

PSIKOTIK

Pembimbing :
dr. Anita Budijanto, Sp. KJ

Andre William 2065050155

Rayhani Sabrina 2065050007
Maria Angela Lumaksono 2165050041

KEPANITRAAN KLINIK BAGIAN ILMU KESEHATAN JIWA RSJS PROF.Dr. SOEROJO MAGELANG
PRIODE 22 NOVEMBER 2021 – 1 JANUARI 2022
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA
2021
IDENTITAS PASIEN
1. Nama : Ny. L
2. Usia : 30 Tahun
3. Alamat : Ambarawa, Semarang
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Islam
6. Suku : Jawa
7. Status Pernikahan : Sudah menikah
8. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
9. Pendidikan Terakhir : SMP
RIWAYAT PSIKIATRI
Riwayat penyakit pasien diperoleh secara autoanamnesis dan
alloanamnesis.

1. Autoanamnesis dilakukan pada tanggal 9 Desember 2021 bertempat di

IGD RSJ Prof. dr. Soerojo Magelang
2. Alloanamnesis dilakukan pada tanggal 9 Desember 2021 melalui
wawancara tatap muka dengan suami pasien bertempat di IGD RSJ Prof.
dr. Soerojo Magelang
KELUHAN UTAMA
suka keluyuran masuk rumah tetangga tanpa izin sejak 2 minggu yang
lalu.
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
(AUTOANAMNESIS)
• Saat ditanya tentang perasaan pasien, pasien mengatakan dirinya merasa baik-baik saja dan tidak
merasa sakit.
• Pasien juga mengatakan jika pasien hanya ingin pulang untuk bertemu dengan suami pasien dan
tidak ingin di rawat di rumah sakit.
• Pasien mengatakan jika pasien di tunggu oleh suami pasien dengan nama samaran
agung/adi/yeyen yang merupakan pacar sejak TK.
• Pasien juga suka marah-marah terutama melihat suami pasien dan tidak mau satu tempat tidur
dengan pasien. Pasien juga mengatakan bahwa pasien tidak merasa sakit ingin pulang. Pasien
mendengar ada suara dan bayangan suaminya mengajak pulang.
• Pasien juga mengaku melihat bayangan hitam seperti malaikat pencabut nyawa dan menakutkan.
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
(ALLOANAMNESIS)
1. Nama : Tn. AT
2. Alamat : Tambakboyo Rt 005/ Rw 001 Ambarawa Semarang
3. Jenis kelamin : Laki-laki
4. Agama : Islam
5. Suku : Jawa
6. Status pernikahan : Sudah menikah
7. Hubungan dengan pasien : Suami Pasien
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG (ALLOANAMNESIS)
• Alloanamnesia dilakukan dengan suami pasien pada tanggal 9 Desember 2021 di IGD RSJ
Soerojo Magelang.
• Pasien memiliki keluhan 2 minggu sebelum masuk rumah sakit pasien marah-marah,
mengamuk, bingung , berbicara dan tertawa sendiri.
• Keluhan diawali dengan pasien yang tiba-tiba menyendiri, sering berdiam diri dikamar,
sering melamun, merasa bingung dan tidak mau berbicara. Menurut suami pasien, 2
minggu yang lalu pasien mengatakan bahwa pasien suka dengan orang lain yang
merupakan tetangga pasien dan sudah berumah tangga.
• Pasien suka masuk kerumah tetangga sembarangan untuk numpang mandi dan makan,
pasien juga suka berbicara sendiri seperti menjamu mas adi yaitu ustad tentangga yang
merupakan laki-laki yang disukai pasien. Menurut suami pasien, untuk melakukan masak
sehari-hari pasien suka binggung dan kadang hanya menyajikan makanan tanpa lauk.
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG (ALLOANAMNESIS)
• Pasien sehari-sehari membuka warung namun 2 minggu terkahir warung pasien menjadi
berantakkkan karna pasien tidak mampu untuk menjaga dan membuka warung, pasien juga pernah
merasakan sakit hati satu tahun lalu dengan mertua dan adik ipar pasien karna pasien di singgung
oleh mertua dan adik ipar pasien karna pasien sudah jarang atau tidak pernah berkunjung
kediaman mertua dan adik ipar pasien.
• Pasien sudah yatim sejak duduk di bangku sekolah dasar (SD) kelas 7 SD. pasien sering di ejek
atau dapat perkataan merendahkan kempuan pasien dalam menempuh Pendidikan karna akan
berkahir di dapur (menjadi ibu rumah tangga).
• Pasien pernah tidak pulang seharian kerumah dan berangan-angan untuk mencarikan jodoh atau
kekasih untuk pengganti suami pasien. Dalam mengurus anak pasien masih dapat mengurus
sehari-hari kebutuhan anak pasien, makan dan minum pasien masih bisa sendiri.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
1. Riwayat gangguan psikiatrik pertama kali
Pasien tidak pernah mengalami gejala yang sama sebelumnya
2. Riwayat kondisi medis umum
Tidak terdapat riwayat trauma kepala (-), alergi (-), kejang (-), hipertensi (-), diabetes
mellitus (-)
 RIWAYAT KEHIDUPAN
PRIBADI
1. Riwayat Masa Kanak-Kanak

 Pasien lahir normal dan cukup bulan

 Tidak memiliki permasalahan pertumbuhan
 Hubungan pasien dengan teman dan tetangga baik
 2. Riwayat Saat Dewasa
 Riwayat kebiasaan : Mengurus anak dan rumah.
 Riwayat pernikahan : Sudah menikah
 Riwayat pendidikan : Pendidikan terakhir paket C
 Riwayat pekerjaan :Pasein sehari hari bekerja sebagai penjaga warung yang dibukakakan
oleh suami pasien
 Riwayat spiritual :Pasien adalah seorang pemeluk agama islam yang sudah tidak melakukan
ibadah lagi semenjak sakit.
 Riwayat aktivitas sosial :Hubungan pasien dengan temannya baik
 Situasi hidup sekarang : Pasien tinggal di rumah bersama suami dan satu orang anak laki-laki
pasien
 Riwayat hukum : Pasien tidak pernah terikat dengan perkara hukum, tidak pernah mencuri atau
dituduh mencuri.
RIWAYAT PENYAKIT
KELUARGA
1.Gangguan psikiatri
• Dalam keluarga pasien ada riwayat gangguan psikiatri yaitu adiknya
yang pernah mondok di RSJ Magelang.
2. Gangguan medis
• Tidak terdapat gangguan medis
GENOGRAM
Keterangan
Perempuan
Laki –laki
Pasien
Garis hubungan
Meninggal dunia
PEMERIKSAAN FISIK
Status internus
• Keadaan umum : Baik
• Kesadaran : Compos Mentis
Status Gizi
• Berat badan : 51 kg
• Tinggi badan : 151 cm
Tanda Vital
• TD : 136/77 mmHg
• Nadi : 129x menit
• RR : 20 x/menit
• Suhu : 36,6 oC
• SpO2 : 98%
Pemeriksaan Fisik
1. Kepala : Normocephali, distribusi rambut merata
2. Mata : Konjungtiva anemis (-/-) , sklera ikterik (-/-)
3. Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (-), deviasi trakea (-)
4. Thorax : Bunyi jantung S1/S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
5. Paru : vesikuler (+/+) WH (-/-) ,RH (-/-)
6. Abdomen : Distensi (-), BU (+), timpani (+), supel (+), nyeri tekan(-)
7. Ekstremitas : akral hangat, nadi teraba kuat, CRT <2 detik, Tremor (-)
PEMERIKSAAN FISIK

Komponen Ekstremitas Superior Inferior

Edema -/- -/-

Sianosis -/- -/-
Akral Hangat/hangat Hangat/hangat

Capillary Refill Time <2 detik <2 detik

Deformitas -/- -/-

Lesi Kulit Tidak ada Tidak ada
STATUS MENTAL
A. Gambaran Umum
• Penampilan
Seorang perempuan usia 30 tahun tampak sesuai umur, berpakaian rapih,
perawatan diri baik.
• Perilaku dan Aktivitas Psikomotor
Normoaktif
• Sikap Terhadap Pemeriksa
Nonkooperatif
STATUS MENTAL
• Kesadaran
a) Kesadaran :compos mentis

• Pembicaraan
a) Kuantitas : cukup, inkohoren, artikulasi jelas
b) Kualitas : logore
c) Alam Perasaan
1. Mood : Disforik
2. Afek : Terbatas
3. Kesesuaian : unappropiate
STATUS MENTAL
• Gangguan Persepsi

1. Halusinasi :Halusinasi Auditorik dan Visual (+)

2. Ilusi :Tidak didapatkan
3. Depersonalisasi : Tidak didapatkan
4. Derealisasi : Tidak didapatkan
• Gangguan proses pikir
1. Bentuk pikir : Nonrealistik
2. Arus pikir : Asosiasi longgar
3. Isi pikir : waham eritromania
STATUS MENTAL
A. Kesadaran dan Kognisi
1. Orientasi
a. Orang :Baik
b. Tempat :Baik
c. Waktu :Baik

2. Daya Ingat :
d. Jangka panjang : Baik
e. Jangka pendek : Baik
f. Jangka sedang :Baik
STATUS MENTAL
• Daya Konsentrasi dan Perhatian
a. Konsentrasi : Baik
b. Perhatian : Baik
• Kemampuan Menolong Diri Sendiri
o Pasien dapat merawat diri sendiri dengan baik
• Tilikan
1. Derajat 1, Pasien menyangkal bahwa dia sakit
STATUS MENTAL
Taraf Dapat Dipercaya

• Secara keseluruhan informasi di atas dapat dipercaya.

Pengendalian Impuls
• Pasien dapat mengendalikan impuls dengan baik dan tidak menunjukkan
agresivitas.
DAFTAR MASALAH PASIEN
Psikologis:
- Gangguan persepsi (halusinasi auditorik dan visual)
- Gangguan tilikan diri (derajat 1)
DIAGNOSIS BANDING
1. F 23.2 Gangguan Psikotik Lir-Skizofrenia Akut
Pedoman Diagnostik Menurut PPDGJ - III   Kondisi Pasien

√ Terpenuhi

 
Tidak
terpenuhi
DIAGNOSIS MULTIAXIAL
1. Axis I : F23.2 Gangguan Psikotik Lir-Skizofrenia Akut
2. Axis II : Tidak ada diagnosis
3. Axis III : Tidak ada diagnosis
4. Axis IV : Masalah Prekonomian
5. Axis V : GAF 40-31
RENCANA TERAPI
1. Psikofarmaka
A. R/ Risperidone tab 2 mg No XIV
B. R/ Clozapin 25 mg
C. R/ Trihexylphenidil 2 mg
D. R/ Escitalopram 10 mg
Rehabilitasi vokasi, Cognitive Behaviour Therapy
PROGNOSIS
Premorbid
1. Riwayat gangguann jiwa pada keluarga : tidak ada (buruk)
2. Status pernikahan : sudah menikah (baik)
3. Dukungan keluarga : Ada (baik)
4. Stressor : Ada (buruk)
5. Status ekonomi : Berkecukupan (baik)
Morbid
6. Onset <25 tahun : 2 minggu (baik)
7. Jenis penyakit : Psikotik (buruk)
8. Perjalanan penyakit : Akut (baik)
9. Penyakit organic : Tidak ada (baik)
10. Kepatuhan minum obat : Patuh (baik)
11. Insight : derajat 1 (buruk)
PROGNOSIS
1. ad vitam : dubia ad bonam
2. ad sanationam : dubia ad bonam
3. ad functionam : dubia ad bonam
TERIMAKASIH