REFLEKSI KASUS

SKIZOFRENIA PARANOID

Pembimbing :
Dr. Wijaya Aji, M.Sc, Sp.KJ

Disusun oleh :
Andre William 2065050155

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA

RSJ PROF. DR. SEOROJO MAGELANG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA
2021
A. STATUS PASIEN
I. IDENTITAS PASIEN
a. Nama : Adi Prastiyo
b. Tanggal Lahir : 20 Oktober 1992
c. Usia : 29 tahun 0 bulan
d. Alamat : Sewan, Menoreh Salaman Magelang
e. Jenis Kelamin : Laki-laki
f. Agama : Islam
g. Status Pernikahan : Belum menikah
h. Pendidikan Terakhir : Sekolah Menengah Pertama (SMP)
i. Tanggal Masuk : 5 Desember 2021
II. ANAMNESIS
a. Keluhan Utama
3 hari SMRS, pasien mengeluh sulit tidur
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke Instalasi Gawat Darurat RSJ Soerojo Magelang diantar oleh
kakak kandung, sejak 3 hari yang lalu pasien sulit tidur, nafsu makan
menurun, bicara sendiri, tidak mau minum obat, murung menyendiri, aktivitas
menurun dan malas-malasan..
Autoanamnesis pada tanggal 5 Desember 2021
Pasien mengaku dirumah suka melihat bayangan dan mendengar suara-suara.
Pasien sudah kontrol di poli namun tetap tidak bisa tidur. Pasien sering merasa
panas, lelah, dan letih. Pasien mengeluh badan gatal dan sesak karena obat
clozapine dan depakot yang dikonsumsinya. Pasien mengatakan datang ke
IGD dibawa oleh kakanya karena ingin mencari pengobatan dengan disuntik
agar tenang dan agar efek samping obat hilang. Pasien mengatakan bahwa
obat clozapine dan Depakote yang diberikan oleh dokter hilang dan mengaku
tidak tahu keberadaan obat tersebut. Pasien curiga bahwa obat yang diberikan
dokter akan membahayakan dirinya
Alloanamnesis pada tanggal 5 Desember 2021
Kakak kandung pasien membawa pasien ke IGD atas permintaan pasien untuk
mendapatkan pengobatan dengan disuntik agar tenang dan hilang efek
samping obat yang di rasakan oleh pasien. Kakak kandung pasien mengatakan
bahwa sejak 2 hari yang lalu pasien bingung, sulit tidur, nafsu makan
 menurun, berbicara sendiri, tidak mau meminum obat, suka menyendiri,
malas-malasan, suka mondar mandir, dan marah jika permintaan tidak dituruti.
Dikatakan bahwa pasien tidak mau mandi 2 hari. Pada tahun 2010, pasien
mengalami kecelakaan motor yang mengakibatkan orang lain meninggal.
Kakak pasien menyangkal adanya gejala depresi setelah kejadian tersebut.
Pada tahun 2014 pasien sudah mulai suka marah-marah, mengurung diri,
memukul kepalanya ke tembok, dan seringkali berbicara sendiri. Dinyatakan
bahwa pasien merasa ada yang berniat menyakitinya dan mengawasinya,
sehingga pasien mulai muncul afek curiga. Kakak menyatakan bahwa
orangtua mereka berpisah, hubungan antara pasien dengan ibu masih baik
namun dengan bapak pasien tidak baik karena pola asuh bapak yang keras
sejak kecil. Kakak pasien menyatakan bahwa hal tersebut bisa saja menjadi
stressor bagi pasien. Pasien mengatakan bahwa di tahun 2019, pasien ditinggal
oleh pacarnya dan merasa marah. Semenjak 2019, Pasien menolak meminum
obat dikarenakan meyakini bahwa dengan mengkonsumsi obat tersebut akan
timbul gatal-gatal dan sesak nafas juga tidak mau bergantung dengan obat.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien memiliki riwayat menginap di RSJ Soerojo sebanyak 3 kali. Rawat
inap pertama pada tahun 2015, rawat inap ke-2 pada 2019, rawat inap ke-3
pada 2020. Pasien rutin control, obat tidak rutin diminum.
• Riwayat penyakit medis lainnya
- Riwayat trauma kepala (-)
- Alergi (-)
- Kejang (-)
- Hipertensi (-)
- Diabetes mellitus (-)
d. Riwayat penyakit keluarga
Tidak ada riwayat penyakit keluarga
e. Riwayat personal sosial
 Kehidupan pribadi
- Periode prenatal dan postnatal
 Pasien lahir cukup bulan dengan persalinan normal yang dibantuk
oleh bidan di rumah sakit. Pasien adalah anak kedua dari dua
bersaudara.
- Masa kanak awal (0-3 tahun)
Pasien tidak ada keterlambatan bicara atau berjalan
- Masa kanak pertengahan (3-11 tahun)
Pasien tidak ditemukan adanya permasalahan saat masa kanak
pertengahan
- Masa kanak akhir (11-18 tahun)
Hubungan pasien dengan teman dan tetangga baik.
 Pendidikan
Pendidikan terakhir pasien adalah sekolah menengah pertama (SMP)

 Pekerjaan
Pasien pernah bekerja sebagai petani

 Pernikahan
Pasien belum menikah
 Psikososial
Pasien bertingkah laku dan berpakaian layaknya seorang laki-laki
sesuai usianya
 Agama
Pasien adalah seorang pemeluk agama islam yang taat
 Aktivitas sosial
Pasien sebelum masuk RSJ bersosialisasi baik dan mempunyai teman
 Situasi hidup
Saat ini pasien tinggal bersama dengan tante dan keponakannya

III. PEMERIKSAAN FISIK DAN MENTAL

a. Vital sign
- Tekanan Darah : 141/87 mmHg
- Nadi : 82x/ menit
- Respirasi : 20x/menit
- Suhu : 36,60C
 - Berat Badan : 63 kg
- Tinggi Badan : 170 cm
b. Status internus
 GCS
Pasien dalam keadaan compos mentis
 Kepala dan leher
- Kepala : Normocephaly, luka/bukti trauma kepala (-)
- Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),
terdapat eksoriasi dan laserasi pada pelipis mata kiri
- Mulut dan bibir : Bibir tidak sianosis maupun kering
- Leher : Tidak ada pembesaran KGB maupun tiroid
 Thorax
- Jantung : Tidak dilasanakan pemeriksaan
- Paru : Gerakan dada simetris, sonor seluruh lapang
paru, vesikuler, tidak ada wheezing, maupun
rhonki
 Abdomen
Dinding perut datar, timpani seluruh region, tidak ada nyeri tekan
 Ekstremitas
Komponen Superior Inferior
Ekstremitas
Edema -/- -/-
Sianosis -/- -/-
Akral Hangat/hangat Hangat/hangat
Capillary Refill Time <2 detik <2 detik
Deformitas -/- -/-
Lesi Kulit Tidak ada Tida ada

c. Status neurologis
 Kepala dan Leher
- Kaku kuduk : Tidak dilakukan pemeriksaan
- Saraf Kranialis I-XII : Tidak dilakukan pemeriksaan
 Ekstremitas
Ekstremitas Atas Dextra Sinistra
Kekuatan otot 5 5
Tonus otot Tidak dilakukan Tidak dilakukan
 Reflek Fisiologis Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Biceps
Triceps
Reflek Patologis Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Hoffman
Tromner
Sensorik Baik Baik
Estremitas Bawah Dextra Sinistra
Kekuatan otot 5 5
Tonus otot Normal Normal
Klonus (-) (-)
Reflek Fisiologis Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Patella
Achilles
Reflek Patologis Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Babinsky
Chadock
Gordon
Openheim
Sensorik Baik Baik

IV. Riwayat Keluarga

V. STATUS MENTAL (10-11-2021)
 Deskripsi Umum
- Sikap dan Tingkat Laku : Non-kooperatif
- Tanda jenis kelamin : Laki-laki, sesuai umur, sesuai jenis
kelamin
- Pakaian dan kerapihan : Rawat diri cukup baik, berpakaian
cukup rapih
- Perhatian dengan pemeriksa : Susah ditarik perhatiannya
 Mood : Hipotimia
 Afek : Afek Labil
 Pikiran
- Bentuk pikir : Autistik
- Isi pikir : Waham curiga (+)
- Proses pikir/arus pikir
- Kontinuitas: Inkoheren
- Produktivitas: Menurun
 Bicara : Spontan, volume cukup kecil, cukup
relevan
 Aktivitas Motorik : Tegang, gelisah
 Persepsi : Halusinasi auditorik (+), Halusinasi
Visual (+), ilusi (-)
 Orientasi W/T/O : Baik/Baik/Baik
 Memori : Baik
 Insight : Derajat 1
VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interpretasi
Hemoglobin 14.9 g/dL 13 – 18 g/dL Normal
Hematokrit 45% 40 – 54% Normal
Lekosit 8.4 ribu/ul 4 – 12 ribu/ul Normal
Trombosit 314 ribu/ul 150 – 450 ribu/ul Normal
Eritrosit 6.08 juta/ul 4 - 5.5 juta/ul Normal
Glukosa Darah 120 mg/dL 70 – 200 mg/dL Normal
Fungsi Ginjal
Ureum Darah 23 mg/dL 10 – 50 mg/dL Normal
Kreatinin Darah 1 mg/dL 0.9 – 1.3 mg/dL Normal
VII. DIAGNOSIS BANDING
- F20.0 Skizofrenia Paranoid
- F32.3 Depresi berat dengan gejala psikotik
- F 60.0 Ganggua kepribadian paranoid

Pedoman Diagnostik Menurut PPDGJ - III Kondisi

Pasien

Terpenuhi
√

Pedoman Diagnostik Menurut PPDGJ - III Kondisi

Pasien
 Tidak

Terpenuhi

Pedoman Diagnostik Menurut PPDGJ - III Kondisi

Pasien

Tidak

Terpenuhi

VIII. DIAGNOSIS KERJA

Aksis I : F20.2 Skizofrenia Paranoid
Aksis II : Belum ada diagnosis
 Aksis III : Belum ada diagnosis
Aksis IV : Masalah berkaitan dengan lingkungan sosial dan primary
support
Aksis V : GAF SCALE 70-61
IX. DAFTAR MASALAH
- Gangguan Persepsi (Halusinasi auditorik dan visual
- Gangguan alam perasaan (Mood dan Afek)
- Gangguan tilikan diri (derajat 1)
- Gangguan isi piker (Waham curiga)

X. TATALAKSANA
XI. PROGNOSIS
1) Premorbid
a. Riwayat penyakit keluarga : tidak ada  baik
b. Dukungan keluarga : ada  baik
c. Sosial ekonomi : kurang  buruk
d. Pendidikan : ada  baik
e. Stressor : ada  buruk
2) Morbid
a. Onset usia : ada  buruk
b. Tipe penyakit : Skizofrenia paranoid
c. Penyakit organik : Tidak ada  baik
d. Respon terapi : ada  baik
e. Tilikan : derajat 1  buruk

a. Psikofarmaka
- Clozapine 50 mg
- Risperidone solutio 2cc
- Diazepam injeksi 1 amp
- Difenhidramin injeksi 1 amp
 - Trihexyfenidil 2 mg
b. Psikoterapi
- Reabilitasi vokasi, Cognitive Behaviour Therapy

XII. EDUKASI
- Proses penyakit
- Pemberian terapi

B. PEMBAHASAN
I. BIOLOGI
Menurut Arif (2006) yang dibaa dalam Handayani et al (2015) faktor
keturunan merupakan salah satu faktor yang mempengaruhi terjadinya
skizofrenia, semakin dekat hubungan seseorang dengan pasien yang memiliki
skizofrenia, maka akan semakin besar risiko individu tersebut mengalami
skizofrenia. Menurut hasil alloanamnesis dengan adik pasien tidak ditemukan
adanya riwayat penyakit atau keluhan yang sama pada keluarga pasien.
II. PSIKOLOGI
Menurut Hawari (2011) yang dibaca dalam Yulianti et al (2020) setiap
permasalahan kehidupan yang menimpa pada diri seseorang (stresor
psikososial) dapat mengakibatkan gangguan fungsi organ tubuh. Reaksi tubuh
ini dinamakan stres. Stres psikologis seperti emosional, pelecehan, kehilangan
orang yang dikasihi dan ketidakmampuan berhubungan dengan orang lain
merupakan salah satu faktor yang berhubungan dengan gangguan jiwa (Konefal,
et al., 2015). Pengalaman tidak menyenangkan yang dialami pasien atau kejadian
yang dapat memicu pasien mengalami gangguan jiwa jika pasien memiliki
mekanisme koping yang tidak baik. Konflik yang tidak terselesaikan dengan
teman atau keluarga akan menjadi pemicu stressor berlebihan bagi pasien
(Rinawati, et al., 2016).
Menurut hasil alloanamnesis dengan kakak kandung pasien, menyatakan
bahwa orangtua mereka berpisah, dan hubungan antara pasien dengan bapak
pasien tidak baik karena pola asuh bapak yang keras sejak kecil. Selain itu pasien
mengatakan bahwa di tahun 2019, pasien ditinggal oleh pacarnya dan merasa
marah.
III. KESIMPULAN
Terjadinya gangguan jiwa dapat dipengaruhi oleh beberapa aspek, seperti
biologis, psikologis, sosial dan kultural dan spiritual, yang dapat saling
menpengaruhi. Dimana onset skizofrenia juga memiliki pengaruh terhadap
kekambuhan pasien skizofrenia. Kemungkinan dikarenakan banyak faktor
diantaranya, terlambatnya penanganan atau pengobatan, pemberian antipsikotik
yang kurang optimal, keterlibatan keluarga yang kurang, perawatan di
masyarakat dan manajemen kasus yang buruk, sehingga pasien mempunyai
prognosis yang buruk, mereka tidak dapat berfungsi di dalam masyarakat dan
menuju ke kemunduran mental dan menjadi penghuni tetap rumah sakit jiwa.

DAFTAR PUSTAKA

Handayani, L. et al. 2015. Faktor Risiko Kejadian Skizofrenia di Rumah Sakit

Jiwa Grhasia Daerah Istimewa Yogyakarta (DIY). Humanitas, vol 13,
No.2, pp 135-148
Konefal, S. et al., 2015. MonWHO Theme Guide 2015 Mental Health.
s.l.:MonWHO.
Rinawati, F. et al. 2015. Analisa Faktor-Faktor Penyebaab Gangguan Jiwa
Menggunakan Pendekatan Model Adaptasi Stres Stuart. Jurnal Imu
Kesehatan,vol 5, pp 34-38
Triyani, F. A. et al. 2015. Gambaran Terapi Spiritual Pada Pasien Skizofrenia :
Literatur Review. Jurnal Ilmu Keperawatn Jiwa, Vol 2, pp 19-24
Yulianti, T. S. et al. 2020. Analisis Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi
Kesehatan Mental Emosional Masyarakat di Dukuh Gumuk Sari dan
Gerjen, Pucangan, Kartasura. Jurnal Ilmu Kesehatan, vol 8.