Journal Reading

HEMOROID

Disusun Oleh :
Wika Tia Dewi Pratama
2011901050

Pembimbing :
dr. Bobby H.E Fermi, Sp.B

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR BAGIAN ILMU BEDAH

PROGRAM STUDI KEDOKTERAN UNIVERSITAS ABDURRAB
RSUD KOTA BANGKINANG
2021
 BAB I
PENDAHULUAN

Penyakit hemoroid sudah ada dan terjadi sejak ribuan tahun yang lalu.
Penyakit ini pernah dialami oleh jutaan orang dewasa diseluruh dunia. Lebih
dari setengah laki-laki dan wanita usia diatas 50 tahun pernah mengalami
hemoroid semasa hidupnya. Data epidemiologi dari kejadian hemoroid
hingga saat ini belum dapat dipastikan, namun data estimasi dari Amerika
Serikat menyebutkan kejadian hemoroid rata-rata terjadi pada 10 juta
penduduk dengan persentase 4,4%.1,2
Hemoroid merupakan keadaan tersering pada anorektal yang
didefinisikan sebagai pelebaran dari pembuluh darah balik hemoroid.
Banyak faktor yang dapat menyebabkan berkembangnya penyakit
hemoroid, seperti konstipasi dan mengejan yang berkepanjangan saat
defekasi. Hal-hal yang dapat meningkatkan tekanan intraabdomen sehingga
menghambat aliran balik pembuluh darah hemoroid dapat menjadi faktor
risiko terjadinya pembengkakan dan pelebaran pada pleksus hemoroidalis.2,3
Gejala tersering yang dikeluhkan pasien dengan hemoroid adalah adanya
perdarahan dan nyeri pada daerah anal. Selain itu bisa terdapat massa yang
nyeri, keluarnya sekret serta rasa gatal pada daerah anal. Hemoroid menurut
lokasi dibedakan menjadi hemoroid internal dan eksternal yang dibatasi
dengan garis atau linea dentata. Menurut derajat prolapsnya hemoroid
internal dibagi menjadi 4 derajat.3,4
Dalam mendiagnosis hemoroid dapat dilakukan pemeriksaan rectal
toucher dan anoskopi. Pengobatan efektif dari hemoroid adalah dengan
terapi pembedahan seperti hemoroidektomi. Namun pada beberapa kasus
seperti hemoroid derajat 1 atau 2, terapi preventif seperti diet tinggi serat
dan mengubah gaya hidup menjadi lebih sehat menjadi terapi utama dalam
mencegah hemoroid agar tidak menjadi lebih parah.1,2,3,5

1
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 ANATOMI
2.1.1 ANATOMI KANALIS ANAL

Gambar 1. Anatomi Kanalis Anal

Rektum panjangnya 15 – 20 cm dan berbentuk huruf S. Mula –
mula mengikuti cembungan tulang kelangkang, fleksura sakralis,
kemudian membelok kebelakang pada ketinggian tulang ekor dan melintas
melalui dasar panggul pada fleksura perinealis. Akhirnya rektum menjadi
kanalis analis dan berakhir jadi anus. Kanalis anal panjangnya sekitar 4 cm
dan berjalan ke bawah dan belakang dari ampulla recti ke anus. Kecuali
defekasi, dinding lateralnya tetap teraposisi oleh musculus levator ani dan
sphincter ani.6
Kanalis anal dibatasi pada bagian posterior oleh corpus
anococcygeale, yang merupakan massa jaringan fibrosa yang terletak
antara kanalis anal dan os coccygis. Di lateral di batasi oleh fossa
ischiorectalis yang terisi lemak. Pada pria, di anterior dibatasi oleh
corpus perineale,

2
diafragma urogenitalis, urethra pars membranacea, dan bulbus penis. Pada
wanita, di anterior dibatasi oleh corpus perineale, diafragma urogenitalis
dan bagian bawah vagina.6
Kanalis analis pada dua pertiga bagian bawahnya, ini berlapiskan
kulit tipis yang sedikit bertanduk yang mengandung persarafan sensoris
yang bergabung dengan kulit bagian luar, kulit ini mencapai ke dalam
bagian akhir kanalis analis dan mempunyai epidermis berpigmen yang
bertanduk rambut dengan kelenjar sebacea dan kelenjar keringat.6
Kanalis analis berasal dari proktoderm yang merupakan invaginasi
ectoderm, sedangkan rectum berasal dari endoderm. Karena perbedaan asal
anus dan rektum ini, maka pendarahan, persarafan, serta aliran vena dan
limfe berbeda, demikian pula epitel yang menutupinya. Rektum dilapisi
oleh mukosa glanduler usus, sedangkan kanalis analis oleh ectoderm yang
merupakan lanjutan epitel berlapis gepeng kulit luar. Daerah batas rektum
dan kanalis analis ditandai dengan perubahan jenis epitel. Batas atas kanalis
anus disebut garis anorektum, garis mukokutan, linea pektinata atau linea
dentate. Lekukan antar sfingter sirkuler dapat diraba di dalam kanalis analis
sewaktu melakukan colok dubur, dan menunjukkan batas antara sfingter
interna dan sfingter eksterna (garis Hilton).6
Mukosa paruh atas kanalis anal berasal dari endoderm usus
belakang (hind gut). Gambaran anatomi yang penting adalah:6
1. Dibatasi oleh epitel selapis kolumnar.
2. Mempuyai lipatan vertikal yang dinamakan collum analis yang
dihubungkan satu sama lain pada ujung bawahnya oleh plica
semilunaris yang dinamakan valvula analis (sisa membran
proctedeum).
3. Persarafannya sama seperti mukosa rectum dan berasal dari saraf
otonom pleksus hypogastricus. Mukosanya hanya peka terhadap
regangan.
4. Arteri yang memasok adalah arteri yang memasok usus belakang,
yaitu arteri rectalis superior, suatu cabang dari arteri mesenterica

3
 inferior. Aliran darah vena terutama oleh vena rectalis superior,
suatu cabang v. Mesenterica inerior.
5. Aliran cairan limfe terutama ke atas sepanjang arteri rectalis superior
menuju nodi lympatici para rectalis dan akhirnya ke nodi lympatici
mesenterica inferior.
Mukosa paruh bawah canalis ani berasal dari ektoderm proctodeum dengan
struktur sebagai berikut:6
1. Dibatasi oleh epitel berlapis gepeng yang lambat laun bergabung
pada anus dengan epidermis perianal.
2. Tidak mempunyai collum analis
3. Persarafan berasal dari saraf somatis n. rectalis inferior sehingga
peka terhadap nyeri, suhu, raba, dan tekan.
4. Arteri yang memasok adalah a. rectalis inferior, suatu cabang a.
pudenda interna. Aliran vena oleh v. rectalis inferior, muara dari v.
pudenda interna, yang mengalirkan darah vena ke v. iliaca interna.
Aliran cairan limfe ke bawah menuju nodi lympatici inguinalis
superficialis medialis.
2.1.2 VASKULARISASI, DRAINASE DAN INERVASI

Gambar 2. Vaskularisasi
Vaskularisasi rektum dan kanalis anal sebagian besar diperoleh
melalui arteri hemorrhoidalis superior, media, dan inferior. Arteri
hemorrhoidalis superior merupakan kelanjutan akhir arteri mesentrika
inferior. Arteri hemorrhoidalis media merupakan cabang ke anterior dari

4
arteri iliaca interna. Arteri hemorrhoidalis inferior dicabangkan oleh arteri
pudenda interna yang merupakan cabang dari arteri iliaca interna, ketika
arteri tersebut melewati bagian atas spina ischiadica. Sedangkan vena-vena
dari kanalis anal dan rektum mengikuti perjalanan yang sesuai dengan
perjalanan arteri.

Gambar 3. Drainase
Vena hemoroidalis superior berasal dari pleksus hemorrhoidalis
superior (interna) yang terletak di submukosa atas anorectal junction, dan
berjalan ke arah cranial ke dalam v.mesenterika inferior dan seterusnya
melalui v.lienalis ke vena porta. Vena hemoroidalis inferior berasal dari
pleksus hemorrhoidalis inferior (eksterna) yang terletak di bawah anorectal
junction dan di luar lapisan otot, mengalirkan darah ke dalam vena pudenda
interna dan ke dalam vena iliaka interna dan system kava. Pembesaran vena
hemoroidalis dapat menimbulkan keluhan hemoroid.
Persarafan rektum terdiri atas sistem saraf simpatik dan
parsimpatik. Serabut saraf simpatik berasal dari pleksus mesentrikus
inferior dan dari sistem parasakral yang terbentuk dari ganglion simpatis
lumbal ruas kedua, ketiga, dan keempat. Persarafan parasimpatik (nervi
erigentes) berasal dari saraf sakral kedua, ketiga, dan keempat.

5
 Gambar 4. Anatomi dan Vaskularisasi Secara Umum

2.2 HEMOROID
2.2.1 DEFINISI
Hemoroid memiliki sinonim piles, ambeien, wasir atau shouthern
pole disease dalam istilah di masyarakat umum.6 Kata hemorrhoid berasal
dari kata haemorrhoides (Yunani) yang berarti aliran darah (haem = darah,
rhoos
= aliran) jadi dapat diartikan sebagai darah yang mengalir keluar.
Hemoroid merupakan pelebaran dan inflamasi pembuluh darah vena di
daerah anus yang berasal dari pleksus hemorrhoidalis. Di bawah atau di
luar linea dentata pelebaran vena yang berada di bawah kulit
(subkutan) disebut hemoroid eksterna. Sedangkan di atas atau di dalam
linea dentata pelebaran vena yang berada dibawah mukosa (submukosa)
disebut hemoroid interna. Biasanya struktur anatomis anal canal masih
normal. Hemoroid adalah jaringan normal yang terdapat pada semua
orang, yang terdiri atas pleksus arteri-vena yang berfungsi sebagai katup di
dalam saluran anus untuk membantu sistem sfingter anus, mencegah
inkontinensia flatus dan cairan1,2,6
6
2.2.2 EPIDEMILOGI
Prevalensi hemoroid simptomatik di seluruh dunia diperkirakan
sebesar 4,4% pada populasi umum. Di Amerika Serikat sepertiga dari 10
juta orang dengan hemoroid mencari perawatan medis. Hemoroid lebih
sering terjadi pada kulit putih, status sosioekonomi yang lebih tinggi, dan
daerah pedesaan. Tidak ada predileksi seks yang diketahui, meskipun pria
lebih sering mencari pengobatan. Kehamilan dapat menyebabkan
hemoroid simptomatik pada wanita, karena dapat menekan vena kava
inferior yang menyebabkan penurunan aliran balik vena dan
pembengkakan distal. Prevalensi hemoroid meningkat seiring
bertambahnya usia dengan puncaknya pada orang berusia 45-65 tahun.
Dari data penyebab perdarahan saluran cerna bawah dan kelainan
terbanyak yang ditemukan pada pemeriksaan kolonoskopi di RSCM
selama 2 tahun dari 414 kali kolonoskopi didapatkan 108 (26,09%) kasus
hemoroid. Prevalensi secaa statistik dari hemoroid di Indonesia yaitu
9.117.318 penduduk.7
2.2.3 ETIOLOGI DAN FAKTOR RISIKO
Etiologinya tidak jelas tetapi masih dihubungkan dengan adanya
faktor genetik/keturunan dan faktor risiko yang ada. Faktor risiko
hemoroid antara lain faktor mengedan pada buang air besar yang sulit,
pola buang air besar yang salah, peningkatan tekanan intraabdomen karena
tumor, kehamilan, usia tua, konstipasi kronik, atau diare akut yang
berlebihan, hubungan seks peranal, kurang minum air, kurang makan
makanan yang berserat, kurang olahraga atau imobilisasi, cara buang air
besar yang tidak benar.1
Sebuah penelitian mendapatkan bahwa beberapa faktor risiko
berhubungan secara bermakna dengan krisis hemoroid antara lain riwayat
gejala hemoroid sebelumnya, umur <50 tahun, riwayat fissura anal,
aktivitas pekerjaan dan kejadian yang luar biasa : diet pedas, konstipasi,
aktivitas fisik, asupan alkohol. Sedangkan stress ternyata melindungi
hemoroid.1 Terjadinya thrombosis hemoroid eksterna berhubungan dengan
adanya faktor risiko antara lain umur dibawah 46 tahun, kegiatan fisik
yang

7
 berlebihan, penggunaan kertas toilet kering digabung dengan metode
pembersihan basah setelah defekasi. Risiko terjadinya trombosis hemoroid
eksterna berkurang dengan penggunaan bathtub, penggunaan shower, dan
pembersihan genital sebelum tidur.1
2.2.4 PATOFISIOLOGI DAN KLASIFIKASI
Klasifikasi hemoroid sesuai dengan posisinya yang relatif terhadap
linea dentate. Hemoroid eksterna terletak di bawah linea dentata dan
secara embriologi berkembang dari ektoderm. Hemoroid eksterna
ditutup oleh anoderm yang terdiri dari epitel skuamosa dan diinervasi
oleh saraf somatik yang menginervasi kulit perianal sehingga
menimbulkan nyeri. Aliran keluar hemoroid eksterna melalui vena
rektalis inferior menuju pembuluh darah pudenda dan kemudian vena
iliaka interna.3
Sebaliknya hemoroid interna terletak di atas linea dentata dan
berasal dari endoderm. Hemoroid interna ditutup oleh epitel kolumnar
yang diinervasi oleh saraf visceral sehingga tidak menimbulkan nyeri.
Aliran keluar hemoroid interna melalui vena rektalis media dan superior
dan kemudian ke vena iliaka interna.3

Gambar 5. Anatomi Anus dan Hemoroid

8
 Saat ini teori sliding anal canal lining diterima secara luas. Teori
ini mengusulkan bahwa hemoroid terjadi ketika jaringan pendukung
bantalan (cushion) anus rusak atau memburuk. Oleh karena itu hemoroid
menggambarkan perpindahan bantalan anus secara abnormal yang
menyebabkan dilatasi vena. Bantalan anal pada pasien hemoroid
menunjukkan perubahan patologis yang signifikan. Perubahan tersebut
meliputi dilatasi vena abnormal, trombosis vaskuler, proses degeneratif
serabut kolagen dan jaringan fibroelastik, distorsi dan rupturnya otot
subepitel anus. Selain temuan di atas, reaksi inflamasi yang parah
melibatkan dinding vaskular dan jaringan ikat sekitarnya telah
dibuktikan pada spesimen hemoroid dengan ulserasi mukosa, iskemia,
dan trombosis.4
Pembengkakan bantalan anus yang tidak normal menyebabkan
dilatasi dan pembengkakan pleksus arteriovenosa. Hal ini menyebabkan
peregangan otot-otot suspensorium dan akhirnya prolaps jaringan rektal
melalui anus. Mukosa anus yang membengkak mudah mengalami
trauma, yang menyebabkan perdarahan rektal yang biasanya berwarna
merah cerah karena kandungan oksigen darah yang tinggi dalam
anastomosis arteriovenosa. Prolaps menyebabkan keluarnya kotoran dan
sekresi mukus yang memicu pruritus dan merupakan predisposisi
terjadinya inkarserasi atau strangulasi.2
- Penurunan aliran balik vena
Diet rendah serat menyebabkan feses menjadi keras yang
menyebabkan mengejan ketika buang air besar. Peningkatan tekanan ini
menyebabkan pembengkakan pada hemoroid yang disebabkan oleh
penurunan aliran balik vena. Kehamilan dan ketegangan otot sfingter
internal sangat tinggi juga menyebabkan hemoroid dengan mekanisme
yang sama. Duduk lama di toilet diyakini masalah aliran balik vena yang
relatif di daerah perianal (efek tornikuet) yang menyebabkan
pembesaran hemoroid. Penuaan menyebabkan melemahnya struktur
pendukung yang mengakibatkan prolaps.2

9
Hemoroid dibagi menjadi dua yaitu:
a. Hemoroid Interna
Hemoroid ini ditemukan pada bagian proksimal dari garis
dentate yang mendapatkan inervasi viseral. Pada hemoroid ini terjadi
dilatasi pada pleksus venosus hemoroidalis superior. Keadaan ini
dapat mengakibatkan peningkatan sekresi mukus atau kotoran feses
dari prolaps hemoroid selanjutnya akan terjadi peningkatan sekresi
glandula sebasea disekitar hemoroid yang dapat menimbulkan rasa
gatal dan iritasi perianal. Dilatasi dari pleksus venosus hemoroidalis
dapat mengakibatkan kerusakan pada bantalan epitel karena adanya
kompresi sehingga dapat menyebabkan perdarahan pada anus.6,8
Hemoroid interna berasal dari pleksus vena hemoroid
superior yang berada diatas linea atau garis dentata dan ditutupi oleh
lapisan mukosa. Hemoroid interna ini merupakan bantalan vascular
di dalam jaringan submukosa pada rectum sebelah bawah. Hemoroid
sering dijumpai pada tiga posisi primer, yaitu kanan-depan (jam 7),
kanan- belakang (jam 11), dan kiri-lateral (jam 3). Hemoroid yang
lebih kecil terdapat diantara ketiga letak primer tersebut.
Tabel 1. Derajat Hemoroid Interna 6,7
Derajat Deskripsi

I Bila terjadi pembesaran hemoroid yang tidak proplaps keluar

kanal anus. Hanya dapat dilihat dengan anorektoskop

II Pembesaran hemoroid yang prolaps dan menghilang atau

masuk sendiri kedalam anus secara spontan

III Pemebesaran hemoroid yang prolaps dapat masuk lagi

kedalam anus dengan bantuan dorongan jari

10
 IV Prolaps hemoroid yang permanen. Rentan dan cenderung
untuk mengalami trombosis dan infark

Gambar 6. Klasifikasi Hemoroid

b. Hemoroid eksterna
Hemoroid eksterna berasal dari pleksus vena hemoroid
inferior yang berada dibawah linea atau garis dentata dan ditutupi
oleh lapisan epitel skuamosa, yang kaya dengan saraf somatik.6,7
Hemoroid ini ditemukan pada bagian distal dari garis dentate
yang mendapatkan inervasi somatik. Hemoroid eksterna terjadi
pengembangan pada bantalan vaskuler disepanjang anus yang
menyebabkan terjadinya reaksi inflamasi meliputi dinding vaskular
dan jaringan ikat. Inflamasi akan menyebabkan tertebentuknya
trombosis yang akan menimbulkan pembengkakan dan aktivasi saraf
somatik yang dapat menimbulkan nyeri.6,8
2.2.5 MANIFESTASI KLINIS
Pasien sering mengeluh menderita hemoroid atau wasir tanpa ada
hubungannya dengan gejala rectum atau anus yang khusus. Nyeri yang

11
hebat jarang sekali ada hubungannya dengan hemoroid interna dan hanya
timbul pada hemoroid eksterna yang mengalami thrombosis.6
Perdarahan umumnya merupakan tanda pertama hemoroid interna
akibat trauma oleh feses yang keras. Darah yang keluar berwarna merah
segar dan tidak bercampur dengan feses, dapat hanya berupa garis pada
feses atau kertas pembersih sampai pada perdarahan yang terlihat menetas
atau mewarnai air toilet menjadi merah. Walaupun berasal dari vena, darah
yang keluar berwarna merah segar karena kaya akan zat asam. Perdarahan
luas dan intensif di pleksus hemoroidalis menyebabkan darah di vena tetap
merupakan “darah arteri”.6
Kadang, perdarahan hemoroid yang berulang dapat menyebabkan
anemia berat. Hemoroid yang membesar secara perlahan akhirnya dapat
menonjol ke luar dan menyebabkan prolaps. Pada tahap awal, penonjolan
ini hanya terjadi sewaktu defekasi dan disusul oleh reduksi spontan
sesudah selesai defekasi. Pada stadium lanjut, hemoroid interna ini perlu
didorong kembali setelah defekasi agar masuk ke dalam anus. Akhirnya,
hemoroid dapat berlanjut menjadi bentuk yang mengalami prolapse
menetap dan tidak dapat didorong masuk lagi.6
Keluarnya mucus dan terdapatnya feses pada pakaian dalam
merupakan ciri hemoroid yang mengalami prolaps menetap. Iritasi kulit
perianal dapat menimbulkan rasa gatal yang dikenal sebagai pruritus anus,
dan ini disebabkan oleh kelembapan yang terus menerus dan rangsangan
mucus. Nyeri hanya timbul apabila terdapat thrombosis yang luas dengan
udem dan radang.6
2.2.6 DIAGNOSIS
Diagnosis hemoroid ditegakkan berdasarkan anemnesis keluhan
klinis dari hemoroid berdasarkan klasifikasi hemoroid (derajat 1 sampai
derajat 4) dan pemeriksaan anoskopi / kolonoskopi. Karena hemoroid
dapat disebabkan adanya tumor di dalam abdomen atau usus proksimal,
agar lebih teliti sebaiknya selain memastikan diagnosis hemoroid,
dipastikan juga apakah di usus halus atau di kolon ada kelainan misalnya
tumor atau kolitis. Untuk memastikan kelainan di usus halus dilakukan

12
pemeriksaan rontgen usus halus atau enteroskopi. Sedangkan untuk
memastikan kelainan pada kolon diperlukan pemeriksaan rontgen
barium enema atau kolonoskopi total.1
Pada hemoroid interna perdarahan merupakan gejala yang paling
umum dilaporkan. Terjadinya perdarahan biasanya berhubungan dengan
buang air besar dan tidak menimbulkan rasa sakit. Darah berwarna
merah cerah melapisi feses, darah dapat ditemukan di kertas toilet,
menetes ke dalam toilet. Gejala lain yang sering terjadi yaitu prolaps
jaringan. Prolaps hemoroid interna dapat menyertai inkontinensia feses
ringan, keluarnya lendir, sensasi penuh di perianal, iritasi pada kulit
perianal. Nyeri secara signifikan kurang umum dibandingkan hemoroid
eksterna, tetapi dapat terjadi strangulasi hemoroid interna yang
menyebabkan gangren akibat iskemia.3
1. ANAMNESIS dan PEMERIKSAAN FISIK
Tingkat Anamnesis harus dikaitkan dengan faktor obstipasi,
defekasi yang keras, yamg membutuhkan tekanan intra abdominal
meninggi (mengejan), pasien sering duduk berjam-jam di WC, dan
dapat disertai rasa nyeri bila terjadi peradangan. Pemeriksaan umum
tidak boleh diabaikan karena keadaan ini dapat disebabkan oleh
penyakit lain seperti sindrom hipertensi portal. Hemoroid eksterna
dapat dilihat dengan inspeksi apalagi bila terjadi trombosis. Bila
hemoroid interna mengalami prolaps, maka tonjolan yang ditutupi
epitel penghasil musin akan dapat dilihat apabila penderita diminta
mengejan.6
Sebaliknya hemoroid eksterna pasien lebih mengeluhkan nyeri
akibat akivasi persarafan perineal berkaitan dengan trombosis. Pasien
biasanya mendeskripsikan terdapat massa perianal yang nyeri dan lunak
saat dipalpasi. Perdarahan juga dapat terjadi jika timbul ulserasi dari
nekrosis akibat trombosis dan darahnya cenderung lebih gelap dan beku
dibandingkan perdarahan dari dalam.3
Selain pemeriksaan abdomen, daerah perineum dan rektal harus
diinspeksi pada saat istirahat dan mengejan. Harus dilakukan inspeksi
pada rektum, pemeriksaan colok dubur, dan anoskopi atau

13
proktosigmoidskopi bila perlu. Pasien dalam posisi lateral dekubitus,
litotomi, prone jackknife position. Posisi yang disukai untuk colok
dubur adalah dekubitus lateral kiri dengan lutut pasien tertekuk ke arah
dada. Anastesi topikal (misalnya benzokain 20% atau lidokain 5%)
dapat membantu mengurangi rasa tidak nyaman selama pemeriksaan.2,5
Pada hemoroid eksternal atau prolaps hemoroid internal jelas
terlihat. Pada inspeksi temuan eksternal yang penting untuk
diperhatikan yaitu jaringan yang berlebihan, skin tag dari trombosis
hemoroid eksternal yang lama, fisura, fistula, tanda infeksi atau
pembentukan abses, prolaps hemoroid tampak massa perianal yang
lunak dan berwarna kebiruan. Pada pemeriksaan colok dubur dapat
teraba massa, nyeri tekan, sekret mukoid atau darah, fluktuasi, dan
tonus rektal. Pada pemeriksaan colok dubur perlu untuk
mengidentifikasi daerah yang mengalami indurasi atau ulserasi. Karena
hemoroid internal struktur vaskularnya lunak biasanya cenderung tidak
teraba kecuali mengalami trombosis, hemoroidnya berukuran besar dan
prolaps.2,5

Gambar 7. Hemoroid
2. PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Pemeriksaan Anoskopi
Dengan cara ini dapat dilihat hemoroid internus yang tidak
menonjol keluar. Anoskop dimasukkan untuk mengamati keempat
kuadran. Penderita dalam posisi litotomi. Anoskop dan penyumbatnya
dimasukkan dalam anus sedalam mungkin, penyumbat diangkat dan
penderita disuruh bernafas panjang. Hemoroid interna terlihat sebagai
14
struktur vaskuler yang menonjol ke dalam lumen. Apabila penderita
diminta mengejan sedikit maka ukuran hemoroid akan membesar dan
penonjolan atau prolaps akan lebih nyata. Banyaknya benjolan,
derajatnya, letak, besarnya dan keadaan lain dalam anus seperti polip,
fissura ani dan tumor ganas harus diperhatikan.6
Anoscopy merupakan cara efektif untuk melihat hemoroid
internal tampak tonjolan keunguan melalui anoskopi. Biasanya
hemoroid terjadi pada daerah lateral kiri, anterior kanan, dan posterior
kanan dari anus.5 American Society of Colon and Rectal Surgeons
(ASCRS) merekomendasikan evaluasi endoskopi lengkap pada pasien
hemoroid dan perdarahan rektal. Kolonoskopi harus dipertimbangkan
untuk evaluasi setiap perdarahan rektal dengan hemoroid yang tidak
khas seperti adanya risiko keganasan kolon.2
Kriteria skring kolonoskopi sebagai berikut2 :
- Berusia 50 tahun ke atas jika belum ada pemeriksaan lengkap
dalam waktu 10 tahun.
- Berusia 40 tahun atau lebih / 10 tahun lebih muda dari usia saat
diagnosis pada riwayat positif: (1) satu orang keluarga tingkat
pertama dengan kanker kolorektal atau adenoma yang didiagnosis
pada usia kurang dari 60 tahun, (2) dua orang keluarga tingkat
pertama dengan kanker kolorektal atau adenoma lanjut
- Positif fecal immunochemical testing (FIT)
- Positif FIT-Fecal DNA Test
B. Pemeriksaan proktosigmoidoskopi
Proktosigmoidoskopi perlu dikerjakan untuk memastikan
keluhan bukan disebabkan oleh proses radang atau proses keganasan
di tingkat tinggi, karena hemoroid merupakan keadaan fisiologik saja
atau tanda yang menyertai. Fases harus diperiksa terhadap adanya
darah samar.6

15
 2.2.7 DIAGNOSIS BANDING

Gambar 8. Diagnosis Banding Hemoroid

2.2.8 PENA TALAKSANAAN

Penatalaksanaan hemoroid terdiri dari penatalaksanaan medis dan
penatalaksanaan bedah. Penatalaksanaan medis terdiri dari terapi non
farmakologis, farmakologis, tindakan minimal invasive.1
- Penatalaksanaan medis nonfarmakologis bertujuan untuk mencegah
perburukan penyakit dengan cara memperbaiki defekasi. 1
- Penatalaksanaan medis farmakologis bertujuan memperbaiki defekasi
dan meredakan atau menghilangkan keluhan dan gejala. 1
- Penatalaksanaan medis minimal invasive yaitu tindakan untuk
menghentikan atau memperlambat perburukan penyakit dengan tindakan-
tindakan pengobatan yang tidak terlalu invasif antara lain skleroterapi
hemoroid, ligasi hemoroid, atau terapi laser.1
- Tindakan bedah yang terdiri dari dua tahap yaitu pertama bertujuan untuk
menghentikan atau memperlambat perburukan penyakit dan kedua untuk
mengangkat jaringan yang sudah lanjut.1

16
2.8.1 Penatalaksanaan Medis
Penatalaksanaan medis hemoroid terdiri dari penatalaksanaan non
farmakologis, farmakologis, dan tindakan minimal invasive.
Penatalaksanaan medis hemoroid ditujukan untuk hemoroid interna I s/d
III atau semua derajat hemoroid yang ada kontraindikasi operasi atau
pasien menolak operasi. Sedangkan penatalaksanaan bedah ditujukan
untuk hemoroid interna derajat IV dan eksterna, atau semua derajat
hemoroid yang tidak respon terhadap pengobatan medis. 1
 Penatalaksanaan Medis Nonfarmakologis
Penatalaksanaan ini berupa perbaikan pola hidup, perbaikan pola
makan dan minum, perbaikan pola/cara defekasi. Memperbaiki defekasi
merupakan pengobatan yang harus ada dalam setiap bentuk dan derajat
hemoroid. Perbaka defekasi disebut bowel managemnet program (BMP)
yang terdiri dari diet, cairan, serat tambahan, pelicin feses, dan perubahan
perilaku buang besar. Untuk memperbaiki defekasi dianjurkan
menggunakan posisi jongkok sewaktu defekasi. Pada posisi jongkok
ternyata sudut anorektal pada orang menjadi lurus ke bawah atau ke luar
rektum. Mengedan dan konstipasi akan meningkatkan tekanan vena
hemoroid dan akan memperparah timbulnya hemoroid, dengan posisi
jongkok ini tidak diperlukan mengedan lebih banyak.1
Bersamaan dengan program BMP diatas, biasaya juga dilakukan
tindakan kebersihan lokal dengan cara merendam anus dalam air selama
10-15 menit, 2-4 kali sehari. Dengan perendaman ini maka eksudat yang
lengket atau feses yang sisa yang lengket dapat dibersihkan. Eksudat atau
sisa feses yang lengket dapat menimbulkan iritasi dan rasa gatal bila
dibiarkan. Pasien diusahakan tidak banyak duduk atau tidur, banyak
bergerak, dan banyak jalan. Dengan banyak bergerak pola defekasi
menjadi membaik. Pasien diharuskan banyak minum 30-40 ml/kgBB/hari
untuk melembekkan feses. Pasien harus bannyak makan serat antara lain
buah-buahan, sayur-sayuran, cereal, dan suplementasi serat komersial
bila kurang serat dalam makanannya. 1

17
 Pedoman American College of Gastroenterology (ACG) dan
American Society of Colon and Rectal Surgeons (ASCRS)
merekomendasikan bahwa pasien dengan gejala hemoroid awalnya
diobati dengan dengan meningkatkan makanan berserat dan asupan
cairan yang adekuat, konseling kebiasaan buang air besar.2
 Penatalaksanaan Medis Farmakologis
Obat-obat farmakologis hemoroid dapat dibaagi atas empat yaitu
pertama: memperbaiki defekasi, kedua: meredakan keluhan subjektif,
ketiga: menghentikan perdarahan, keempat: menekan atau mencegah
timbulnya keluhan dan gejala. 1
Saat ini obat yang berdar luas dalam
bentuk krim dan supositoria untuk mengobati hemoroid. Kombinasi
steroid, anestesi, antiseptik, dan krim mungkin efektif dalam meredakan
gejala akut hemoroid untuk sementara. Selain itu obat flavonoid oral
dapat mengontrol perdarahan akut. Flavonoid dapat meningkatkan tonus
vaskular, menurunkan kapasitas vena, menurunkan permeabilitas kapiler,
drainase limfatik, efek antiinflamasi.6
 Obat memperbaiki defekasi
Ada dua obat yang termasuk dalam bowel management
program yaitu suplemen serat (fiber suplement) dan pelincir atau
pelicin tinja (stool softener). Suplemen serat koersial yang banyak
dipakai antara lain psyllium atau isphagula Husk (misal Vegeta,
Mulax, Metamucil, Mucofalk) yang berasal dari biji Plantago ovata
yang dikeringkan dan digiling menjadi bubuk. Dalam saluran cerna
bubuk ini agak menyerap air dan bersifat sebagai bulk laxative,
yang bekerja membesarkan volume tinja dan meningkatkan
peristaltik. Efek samping antara lain kentut, kembung, konstipasi,
alergi, sakit perut. Untuk mencegah konstipasi atau obstruksi
saluran cerna dianjurkan minum air yang banyak. 1
Obat kedua yaitu obat laksan atau pencahar antara lain
natrium dioktil sulfosuksinat (R/laxadine), dulcolax, microlax, dan
lain-lain. Natrium dioctyl sulfosuccinat bekerja sebagai anionic
surfactant

18
 yang merangsang sekresi mukosa usus halus dan meningkatkan
penetrasi cairan ke dalam tinja. Dosis 300 mg/hari. 1
 Obat simtomatik
Pengobatan simtomatik bertujuan menghilangkan atau
mengurangi keluhan rasa gatal, nyeri, atau karena kerusakan kulit
di daerah anus. Obat pengurang keluhan seringkali dicampur
pelumas (lubricant), vasokonstriktor, dan antiseptik. Untuk
menghilangkan nyeri tersedia sediaan yang mengandung anastesi
lokal. Bukti yang meyakinkan untuk ansatesi lokal tersebut belum
ada. Pemberian anastesi lokal tersebut dilakukan sesingkat
mungkin untuk menghindarkan sensitisasi atau iritasi kulit anus.
Sediaan penenang keluhan yang ada di pasar dalam bentuk
ointment atau suppositoria antara lain anusol, boraginol, N/S, dan
Faktu. Bila perlu dapat digunakan sediaan yang mengandung
kortikosteroid untuk mengurangi radang daerah anus antara lain
Ultraproct, Anusol HC, Scheripoct. Sediaan berbentuk suppositoria
digunakan untuk hemoroid interna, sedangkan sediaan ointment
/krem digunakan untuk hemoroid eksterna. 1
 Obat menghentikan perdarahan
Perdarahan menandakan adanya luka pada dinding anus atau
pecahnya vena hemoroid yang dindingnya tipis. Pemberian serat
komersial misal psyllium pada penelitian Perez-Miranda dkk
(1966) setelah 2 minggu pemberian ternyata dapat mengurangi
perdarahan hemoroid yang terjadi dibandingkan plasebo. Szent-
Gyorgy memberikan citrus bioflavonoids yang berasal dari jeruk
lemon dan paprika pada pasien hemoroid berdarah ternyata dapat
memperbaiki permeabilitas dinding pemuluh darah. Bioflavonoids
yang berasal dari jeruk lemon antara lain diosmin, heperidin, rutin,
naringin, tangeretin, diosmetin, neohesperidin, quercetin, dll. Yang
digunakan untuk pengobatan hemoroid yaitu campuran diosmin
(90%) dan hesperidin (10%), dalam bentuk micronized dengan
nama dagang “Ardium atau Daflon”. Bukti-bukti yang
mendukung penggunaan

19
 bioflavonoid untuk menghentikan perdarahan hemoroid antara lain
penelitian Ho dkk (1995) meneliti efek daflon 500 mg 3 kali per
hari dalam mencegah perdarahan sekunder setelah hemoroidektomi
pada
228 pasien hemoroid dengan prolpas menetap. Pada kelompok
daflon perdarahan sekunder lebih sedikit dibandingkan kelompok
plasebo. Ho dkk (2000) melakkukan penelitian daflon pada
hemoroid yang diobati dengan ligasi rubber band selama 3 bulan.
Pada kelompok daflon didapatkan perdarahan ulang yang lebih
sedikit dibandingkan kelompok kontrol.1
 Obat penyembuh dan pencegah serangan hemoroid
Caspite (1994) melakukan uji klinik pada 100 penderita
hemoroid akut yang membandingkan ardium dan plasebo, dengan
rancangan tersamar ganda dan teracak. Ardium 500 mg dan plasebo
diberikan tiga kali 2 tablet selama 4 hari, lalu 2 kali 2 tablet selama
3 hari. Perbaikan menyeluruh keluhan dan gejala terjadi pada kedua
kelompok pengobatan. Tetapi perbaikan lebih nyata pada kelompok
Ardium. Ardium 500 mg memberi perbaikan yang nyata terhadap
gejala inflamasi, kongesti, edema, dan prolaps. Disimpulkan dari
penelitian ini bahwa pengobatan dengan ardium 500 mg
menghasilkan penyembuhan keluhan dan gejala yang lebih cepat
pada hemoroid akut bila dibandingkan plasebo. 1
Tanaponsathron dan Vajrabukka (1992) melakukan uji klinik
terkontrol, acak dan tersamar ganda yang membandingkan Daflon
dengan plasebo pada penderita hemoroid interna akut derajat I dan
II dan semua penderita mendapat suplemen serat. Jumlah setiap
kelompok 50 orang. Daflon atau plasebo diberikan 3 kali sehari 4
tablet selama 4 hari pertama, kemudian 2 kali 2 atblet selama 10
hari. Hasil penelitian pada hari ke empat Daflon memberikan
perbaikan gejala objektif yang beermakna secara statistik, tetapi
tidak bermakna dalam perbaikan keluhan subjektif. Pada hari ke 14
pengobatan tidak ada perbedaan yang bermakna dalam perbaikan
gejala objektif dan keluhan subjektif. Dua kasus hemoroid

20
 dikeluarkan dari penelitian pada hari ke 4 karena kondisi kliniknya
memburuk. Tidak ditemukan efek samping daflon pada penelitian
ini. 1
Rani dkk dalam penelitiannya melakukan studi pemberian
micronized flavonoid (Diosmin + Hesperidin) (R/Ardium)2 tablet
perhari selama 8 minggu pada pasien hemoroid kronik. Dalam
penelitian ini didapatkan hasil penurunan derajat hemoroid pada
akhir pengobatan dibanding sebelum pengobatan secara bermakna.
Perdarahan juga makin berkurang pada akhir pengobatan dibanding
awal pengobatan.1
 Penatalaksanaan Minimal Invasif
Penatalaksanaan hemoroid ini dilakukan bila pengobatan non
farmakologi, farmakologi, tidak berhasil. Penatalaksanaan ini antara
lain tindakan skleroterapi hemoroid, ligasi hemoroid, fotokoagulasi
infrared, pembekuan (terapi krio), probe bipolar, dan elektrik. 1
Penelitian di RSCM pada tahun 1993-1995 melakukan
skleroterapi pada 18 pasien hemoroid menggunakan obat
aethoxysclerol, anoskop logam, jarum spinal no 26, spuit 1 cc. Tiap lesi
hemoroid interna disuntik masing-masing 0,5-1 cc aethoxysclerol. Dari
penelitian ini didapat bahwa dengan skleroterapi aethoxysclerol
didapatkan pengecilan derajat hemoroid pada minggi 4 s/d 5 setelah
skleroterapi 3-5 kali. Komplikasi yang didapatkan yaitu sakit pada anus
waktu buang air besar, dan ulkus.1 Pedoman American College
of Gastroenterology (ACG)
merekomendasikan bahwa ahli gastroenterologi harus
mempertimbangkan pasien hemoroid tingkat I-III yang tetap bergejala
setelah modifikasi diet untuk diterapi dengan office procedure yaitu:
banding, sclerotherapy, infrared coagulation. Dengan Ligasi
merupakan
pilihan yang paling efektif.7
- Rubber band ligation (banding) merupakan pengobatan yang paling
populer untuk hemoroid internal. Ligasi dapat dilakukan
menggunakan anoskop atau endoskopi fleksibel retrofleksi yang

21
dilengkapi dengan ligasi. Teknik ini memiliki pengobatan berulang
lebih rendah

22
dibandingkan dengan skleroterapi injeksi dan infrared koagulasi.
Teknik ini juga telah dibandingkan dengan hemoroidektomi eksisi
pada hemoroid derajat III, dimana teknik banding kurang efekti,
kurang menyakitkan, dan memiliki komplikasi yang lebih sedikit
dibandingkan operasi. Ligasi merupakan pengobatan pilihan untuk
hemoroid derajat II, dan merupakan pengobatan lini pertama untuk
derajat III. Komplikasi yang paling umum pada ligassi adalah nyeri
anorektal, perdarahan, trombosis hemoroid eksternal, dan gejala
vasovagal pada 1-3% pasien. Komplikasi sepsis yang mengancam
jiwa telah dilaporkan tetapi jarang.7

- Sclerotherapy merupakan injeksi sclerosant pada apeks dari

hemoroid internal. Teknik ini berhasil dalam mengobati 75-90%
pasien hemoroid tingkat I-III. Kekambuhan sering terjadi tetapi
perawatan ulang aman, dengan komplikasi yang mirip ligasi.
Meskipun jarang, dapat terjadi komplikasi yang serius akibat injeksi
yang salah atau efek sistemik dari sclerosant.7

23
 - Infrared coagulation melibatkan radiasi inframerah yang pada
dasarnya untuk mengkauterisasi (membakar) hemoroid. Teknik ini
paling sering digunakan pada hemoroid tingkat I dan II. Percobaan
RCT menunjukkan infrared coagulation memiliki hasil yang mirip
dengan banding. Baik infrared coagulation dan sclerotherapy dapat
mengobati hemoroid yang terlalu kecil untuk diligasi.7
- Low wattage bipolar diathermy menghasilakn koagulasi jaringan.
Prosesnya memakan waktu 30 detik dan memerlukan beberapa kali
aplikasi ke tempat yang sama. Komplikasinya nyeri, perdarahan,
fisura pada 10% pasien.6
- Direct current therapy telah mendapatkan dukungan baru-baru ini
dalam bentuk Ultroid. Prosedur ini melibatkan probe ke bantalan
hemoroid dan penerapan aruss searah rendah selama sekitar 10 menit
untuk tiap hemoroid.
2.8.2 Tindakan Bedah
Terapi bedah dipilih untuk penderita yang mengalami keluhan
menahun dan pada penderita hemoroid derajat III dan IV. Terapi bedah
juga dapat dilakukan dengan perdarahan berulang dan anemia yang tidak
dapat sembuh dengan cara terapi lainnya yang lebih sederhana. Penderita
hemoroid derajat IV yang mengalami trombosis dan kesakitan hebat dapat
ditolong segera dengan hemoroidektomi.6
Prinsip yang harus diperhatikan dalam hemoroidektomi adalah
eksisi yang hanya dilakukan pada jaringan yang benar-benar berlebihan.
Eksisi sehemat mungkin dilakukan pada anoderm dan kulit yang normal
dengan tidak mengganggu sfingter anus.6 Eksisi jaringan ini harus
digabung dengan rekonstruksi tunika mukosa karena telah terjadi
deformitas kanalis analis akibat prolapsus mukosa.10
Pedoman American College of Gastroenterology (ACG)
merekomendasikan bahwa ahli gastroenterologi harus merujuk untuk
operasi (hemorrhoidectomy, stapled hemorrhoidopexy, doppler-assisted
hemorrhoidal artery ligation) pada pasien yang refrakter atau tidak dapat
mentoleransi prosedur minimal invasif yang memiliki hemoroid yang

24
besar, hemorioid simptomatik, hemoroid derajat III yang besar, hemoroid
derajat IV.
- Hemoroidektomi sangat efektif, jika dibandingkan dengan prosedur
invasif minimal teknik ini lebih efektif untuk hemoroid derajat III
tetapi lebih menyakitkan dan tingkat komplikasi yang lebih tinggi. 7
Meskipun banyak variasinya tetapi ada dua operasi penting yaitu
eksisi terbuka (Milligan-Morgan) dan hemoroidektomi tertutup
(Ferguson). Untuk hemoroidektomi terbuka elemen luar hemoroid
yang tertutup kulit dieksisi bersama-sama dengan elemen mukosa
dengan ligasi ke pedikel hemoroid, hati-hati untuk menjaga mucosal
bridge. Ferguson hemoroidektomi juga menghilangkan jaringan
hemoroid vaskular tetapi mempertahankan anoderm yang secara
teoritis membatasi sekret pasca operasi dan mempercepat proses
penyembuhan.6 Teknik ini memiliki komplikasi nyeri, perdarahan,
retensi urin, infeksi, fissura iatrogenik, stenosis, dan inkontinensia.
- Stapled Hemorrhoidopexy menggunakan stapler melingkar untuk
memotong jaringan rostral ke bantalan anus dan untuk
menghilangkan kelebihan bantalan anus yang tersisa. Teknik ini
sangat efektif untuk prolaps hemoroid internal dan kurang
menyakitkan dibandingkan hemoridektomi, mungkin tidak cukup
untuk mengatasi hemoroid eksternal. Sistematik riview menunjukkan
tingkat komplikasi sedikit lebih rendah dan tingkat kekambuhan
jangka panjang lebih tinggi dengan hemorrhoidopexy dibandingkan
hemoroidektomi.7
Teknik ini juga dikenal dengan nama Procedure for Prolapse
Hemorrhoids (PPH) atau Hemoroid Circular Stapler. Alat yang
digunakan sesuai dengan prinsip kerja stapler. Bentuk alat ini seperti
senter, terdiri dari lingkaran di depan dan pendorong di belakangnya.
Pada dasarnya hemoroid merupakan jaringan alami yang terdapat di
saluran anus. Fungsinya adalah sebagai bantalan saat buang air
besar. Kerjasama jaringan hemoroid dan m. sfinter ani untuk melebar
dan mengerut menjamin kontrol keluarnya cairan dan kotoran dari
dubur. Teknik PPH ini mengurangi prolaps jaringan hemoroid

25
dengan

26
mendorongnya ke atas garis mukokutan dan mengembalikan
jaringan hemoroid ini ke posisi anatominya semula karena jaringan
hemoroid ini masih diperlukan sebagai bantalan saat BAB, sehingga
tidak perlu dibuang semua.
Mula-mula jaringan hemoroid yang prolaps didorong ke atas
dengan alat yang dinamakan dilator, kemudian dijahitkan ke tunika
mukosa dinding anus. Kemudian alat stapler dimasukkan ke dalam
dilator. Dari stapler dikeluarkan sebuah gelang dari titanium
diselipkan dalam jahitan dan ditanamkan di bagian atas saluran anus
untuk mengokohkan posisi jaringan hemoroid tersebut. Bagian
jaringan hemoroid yang berlebih masuk ke dalam stapler. Dengan
memutar sekrup yang terdapat pada ujung alat , maka alat akan
memotong jaringan yang berlebih secara otomatis. Dengan
terpotongnya jaringan hemoroid maka suplai darah ke jaringan
tersebut terhenti sehingga jaringan hemoroid mengempis dengan
sendirinya.
Keuntungan teknik ini yaitu mengembalikan ke posisi
anatomis, tidak mengganggu fungsi anus, tidak ada anal discharge,
nyeri minimal karena tindakan dilakukan di luar bagian sensitif,
tindakan berlangsung cepat sekitar 20 – 45 menit, pasien pulih lebih
cepat sehingga rawat inap di rumah sakit semakin singkat. Meskipun
jarang, tindakan PPH memiliki resiko yaitu :
1. Jika terlalu banyak jaringan otot yang ikut terbuang, akan
mengakibatkan kerusakan dinding rektum.
2. Jika m. sfinter ani internus tertarik, dapat menyebabkan disfungsi
baik dalam jangka waktu pendek maupun jangka panjang.
3. Seperti pada operasi dengan teknik lain, infeksi pada pelvis juga
pernah dilaporkan.
4. PPH bisa saja gagal pada hemoroid yang terlalu besar karena sulit
untuk memperoleh jalan masuk ke saluran anus dan kalaupun bisa
masuk, jaringan mungkin terlalu tebal untuk masuk ke dalam
stapler

27
 Gambar 9. Stapled Hemorrhoidopexy
- Doppler-asissted hemorrhoidal artery ligation menggunakan anoskop
yang dilengkapi doppler untuk mengidentifikasi dan mengikat arteri
yang menssuplai hemoroid internal. Keuntungannya ialah lebih sedikit
jaringan yang dipotong.7 Hasilnya paling baik setara dengan
skleroterapi injeksi dan RBL tetapi prosedur ini memakan waktu lebih
lama. 6
- Radiofrequency ablation dengan memotong dan mengkoagulassikan
jaringan hemoroid menggunakan daya yang lebih kecil (dengan suhu
yang lebih rendah) dibandingkan peralatan listrik lainnya.
Perbandingan dengan RBL menunjukkan efikasi yang serupa dan
sedikit rasa sakit. Namun biayanya mahal dan prosedurnya belum
diterima secara universal. 6
2.2.9 PROGNOSIS
Prognosis hemoroid bergantung dengan derajat hemoroid secara
klinis. Sebagian besar hemoroid akan sembuh secara spontan atau dengan
terapi konservatif saja. Kambuhnya penyakit hemoroid sebagian besar
timbul pada keberhasilan edukasi, yaitu pada perubahan pola makan, defeksi
dan gaya hidup.
Komplikasi hemroid yaitu perdarahan banyak dapat menimbulkan
anemia dan persyok/syok. Infeksi dapat terjadi sebagai komplikasi. Syok
atau presyok pada penderita kemoroid dapat terjadi bila perdarahannya
banyak sekali.1

28
 DAFTAR PUSTAKA

1. Ganz, Robert. Perspective In Clinical Gastroenterology and

Hepatology. The Evaluation and Treatment of Hemorrhoids. A Guide
for the Gastroenterologist Clinical Gastroenterology and Hepatology.
2013
;11(6); p:593-603 Available from:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23333220 [Diakses 1 Agustus
2021]
2. Gami, Bharat. Hemorrhoids. A Common Ailment Among Adults, Causes
& Treatment : A Review International Journal of Pharmacy and
Pharmaceutical Sciences. 2011.Vol(3),p:5-12. Available from :
https://innovareacademics.in/journal/ijpps/Vol3Suppl5/2136.pdf
[Diakses 2 agustus 2021]
3. Lohsiriwat, Varut. Hemorrhoids : From Basic Pathophysiology to
Clinical Management. World Journal of Gastroenterology. 2012.
Vol:18(17). Available from:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22563187 [Diakses 28 Juli
2021]
4. Person K, Ont. Person, Benjamin. Steven, D. et all. Hemorrhoidal
Disease: A Comprehensive Review. American College of Surgeons.
2007. 204(1):102-17. Available from:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17189119 [Diakses 28 juli 2021]
5. Vilalba, Herman. Abbas, Maher. Clinical Medicine. Hemorrhoids:
Modern Remedies for An Ancient Disease. The Permanente Journal.
2007; 11(2);p:74-76. Available from:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3057743/ [Diakses 29
juli 2021]
6. Sjamsuhidajat, W. Buku Ajar Ilmu Bedah, edisi ke- 2.Jakarta: Penerbit
Buku Kedokteran EGC. 2010.
7. Simadibrata, M. 2014. Hemoroid. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam.
Jakarta: Interna Publishing
8. Brown, S,R. Therapeutic Advances in Chronic Disease. Haemorrhoids:

29
an update on management. 2017. Vol. 8(10);p:141 –147. Available
from:

30
 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5624348/ [Di akses 01
agustus 2021]
9. Mansjur A dkk (editor). 2010. Kapita selekta Kedokteran, Jilid II:
Pemeriksaan Penunjang. FK UI. Jakarta. 321 – 324.

31