LAPORAN KASUS

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN JIWA

GANGGUAN MENTAL LAINNYA AKIBAT KERUSAKAN DAN DISFUNGSI
OTAK DAN PENYAKIT FISIK

Pembimbing :

dr. Sadya Wendra, Sp.KJ

Disusun oleh :

Devira Rosinta Sari (20210420046)

Dewa Dinamika Karunia Wiguna (20210420047)

Dickna Latifa Aprilia (20210420048)

Dita Febrianty Ningrum (20210420049)

Doris Septiar Mada (20210420050)

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS HANG TUAH SURABAYA

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA

RS ANWAR MEDIKA

2023
 LEMBAR PENGESAHAN
LAPORAN KASUS
GANGGUAN MENTAL LAINNYA AKIBAT KERUSAKAN DAN DISFUNGSI
OTAK DAN PENYAKIT FISIK

Ujian Mini-CEX telah diperiksa, dipresentasikan & disetujui sebagai salah satu
tugas pada kepaniteraan klinik Ilmu Kesehatan Jiwa RSPAL Dr. Ramelan Surabaya.

Surabaya, Maret 2023

Mengesahkan,

Dokter Pembimbing

dr. Sadya Wendra, Sp.KJ

1
 STATUS PASIEN

1.1 Identitas Pasien

Nama : Ny. K

Umur : 73 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Suku : Jawa

Status Pernikahan : Sudah Menikah

Pekerjaan : Petani

Alamat : Dsn. Kedung Kembar Krian

Tanggal Pemeriksaan : 29 Maret 2023

Tempat Pemeriksaan : Rumah

1.2 Riwayat Psikiatri

A. Keluhan Utama : gliyur-gliyur
B. Anamnesa :
1. Autoanamnesa :
Pasien mengeluhkan gliyur-gliyur dan rasa sakit disekujur tubuh
sejak 2 minggu yang lalu
2. Alloanamnesa :
● Pasien datang dipoli jiwa RS. Anwar Medika krian pada tanggal 27
maret 2023 diantar oleh anaknya dengan keluhan sering berbicara
ngelantur

1
 ● Pasien juga sering mendengar suara-suara keluarga yang telah
meninggal dan mengobrol sendiri, tidak nyambung kalo diajak
berbicara dengan anaknya. Pasien memiliki kebiasaan marah-marah
yang tidak jelas serta sering mondar-mandir kerumah anaknya dimana
jaraknya sekitar 200 meter.
● Pasien sering terjatuh dalam beberapa bulan ini yang menyebabkan
tangan kanannya patah tetapi hanya diobati disangkal putung.
● Pasien memiliki Riwayat kejang sejak oktober 2022 disertai tidak
sadarkan diri dan dibawa ke RS. Anwar Medika dirawat diICCU selama
2 hari
● Sebelum sakit pasien merupakan orang yang bersemangat bekerja
disawah dan senang bersosialisasi dengan masyarakat.
● Pasien terkadang mencemaskan penyakitnya sehingga tiba-tiba
menangis.
● Pasien juga sering mencemaskan anak yang terakhir.
● Pasien memiliki kebiasaan minum kopi 2 X sehari, apabila anaknya
memberi teh dibuang oleh pasien
● Anak pasien juga mengatakan pasien suka ngelesot-ngelesot serta tiba-
tiba membuka bajunya sendiri
● Pasien juga sulit tidur saat malam hari
C. Riwayat Gangguan Sekarang :
● Mendengar suara-suara
● Suka mondar-mandir kerumah anaknya sehingga sering terjatuh
● Sering berbicara ngelantur, tidak nyambung diajak bicara
● Gelisah
D. Riwayat Gangguan Dahulu :
1. Riwayat gangguan psikiatri : Tidak ada
2. Riwayat gangguan medis :

2
 Riwayat kejang pada bulan November 2022 dibawa ke RS. Anwar
Medika Krian dan dirawat diiccu selama 2 hari. Pasien memiliki Riwayat
stroke dan hipertensi
3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif : Tidak ada
E. Riwayat Kehidupan Pribadi :
1. Riwayat prenatal dan perinatal
Tinggal bersama ayah dan ibu
2. Riwayat masa kanak awal (0-3 tahun)
Tinggal bersama ayah dan ibu
3. Riwayat masa kanak pertengahan (3-11 tahun)
Tinggal bersama ayah dan ibu
4. Riwayat masa kanak akhir dan remaja
Tinggal bersama ayah dan ibu
5. Masa dewasa
● Riwayat pendidikan : Tidak ada
● Riwayat pekerjaan : Petani
● Riwayat pernikahan : Sudah menikah dan sekarang janda
● Riwayat agama : Rajin ibadah, seminggu ini mulai menurun karena
sakit
● Riwayat psikoseksual : Mudah terbawa perasaan
● Riwayat aktivitas sosial : Pasien merupakan orang yang senang
bersosialiasasi dengan tetangganya. Selain itu pasien juga rajin bekerja
disawah.
● Riwayat hukum : Tidak ada riwayat hukum
● Riwayat keluarga : Pasien merupakan seorang ibu yang memiliki 6
orang anak.
● Situasi kehidupan sekarang : Pasien sering berbicara ngelantur dan
sering mondar-mandir kerumah anaknya yang berjarak 200 meter.
● Persepsi tentang diri dan kehidupannya : SDE

3
 ● Persepsi keluarga tentang diri pasien : Pasien tidak pernah menceritakan
masalahnya, seorang ibu yang bekerja keras untuk anak-anaknya, dan
hubungan pasien dengan keluarganya sangat baik
● Impian, fantasi, dan nilai-nilai : SDE

1.3 Status Mental

Pemeriksaan status mental dilakukan pada tanggal 29 Maret 2023 di Rumah
pasien yang beralamat di Dsn. Kedung Kembar Krian.

A. Deskripsi Umum
● Penampilan : Penampilan rambut, gigi, kuku tangan dan kaki tampak
kelihatan kotor
● Perilaku dan aktivitas psikomotor : Gelisah dan berbicara ngelantur
● Sikap terhadap pemeriksa : Aktif
B. Pembicaraan
● Irama : Tidak teratur
● Kecepatan bicara : Sedang
● Volume : Menurun
● Kelancaran : Lancar
● Keserasian : serasi
C. Mood/Afek
● Mood : Disforia
● Afek : Menyempit
D. Gangguan Persepsi
● Halusinasi auditorik : Ada
● Ilusi : Tidak ada
● Depersonalisasi : Tidak ada
● Derealisasi : Tidak ada
E. Kontak
● Kontak mata (+)

4
 ● Kontak verbal (+)
F. Pikiran
● Bentuk pikiran : Non realistik
● Arus pikir : Flight of idea
● Isi pikir : Pikiran yang tidak memadai
G. Kesadaran dan Kognitif
1. Kesadaran : Gelisa
2. Orientasi
● Waktu : SDE
● Tempat : SDE
● Orang : SDE
3. Daya ingat
● Jangka pendek : SDE
● Jangka sedang : SDE
● Jangka panjang : SDE
4. Kemauan
● Activity Daily Living : SDE
● Pekerjaan : Petani
● Agama : Islam
● Sosial : Pasien masih mau bersosialisasi dengan
tetangga
5. Konsentrasi dan perhatian
● Konsentrasi : Menurun
● Perhatian : Menurun
6. Kemampuan membaca & menulis : SDE
7. Kemampuan visuospasial : SDE
8. Pikiran abstrak : SDE
9. Intelegensia : SDE
10. Kemampuan mengendalikan impuls : SDE
11. Daya niai dan tilikan

5
 ● Daya nilai : Baik
● Tilikan : Tilikan 4
12. Taraf dapat dipercaya : Tidak dapat dipercaya

1.4 Pemeriksaan Diagnostik Lebih Lanjut

A. Status Internistik
1. Kesadaran umum : baik
2. Kesadaran kuantitatif : 456
Kesadaran kualitatif : berubah
3. Status gizi : TDE
4. Tanda-tanda vital :
● BP : 130/85mmHg
● Nadi : 88 bpm
● RR : 19 x /menit
● Suhu : 36,5oC
5. Pemeriksaan Lokalis :
● Kepala : TDE
● Leher : TDE
● Pulmo : TDE
● Cor : TDE
● Abdomen : TDE
● Ekstremitas : AKHM
B. Status Neurologis
● Meningeal sign : TDE
● Motorik : TDE
● Sensorik : TDE
1.5 Formulasi Diagnostik
Axis I : F06.8 Gangguan mental yang ditentukan akibat kerusakan dan
disfungsi otak dan penyakit fisik

Axis II : Z03.2 Tidak ada diagnosis axis II

6
 Axis III : G00-G99 Penyakit susuan saraf

Axis IV : Masalah berkaitan dengan lingkungan sosial

Axis V : 40-31 Beberapa disabilitas dalam hubungan dengan realita dan

komunikasi, disabilitas berat dalam beberapa fungsi

1.6 Rencana Terapi

A. Farmakologi
● Haloperidol 1,25 mg 1-0-1
● Trihexyphenidyl 1 mg 1-0-1
● Lorazepam 0,5 mg 0-0-1

B. Non Farmakologi
● Mengajak pasien untuk bercakap-cakap

● Melatih pasien untuk melakukan kegiatan dan aktivitas fisik

● Memberikan edukasi kepada keluarga pasien tentang penggunaan obat

secara teratur dan efek samping dari pengobatan.

1.8 Daftar Masalah

● Organbiologi : Kejang
● Psikologi : Sering berbicara ngelantur dan mendengar suara-suara. Sering
marah-marah tidak jelas
● Lingkungan dan sosial ekonomi : Jalanan disekitar rumah tidak bagus yang
menyebabkan pasien sering terjatuh
● Spiritual : Sulit berjalan sehingga pasien tidak bisa melakukan ibadah

1.7 Prognosis
● Qou ad Vitam : dubia ad bonam

● Qou ad Fungsionam : dubia ad bonam

7
● Qou ad Sanatioam : dubia ad bonam

● Hal – hal yang mendukung : Dukungan keluarga

● Hal – hal yang memberatkan : Faktor lingkungan dan kondisi medis akibat
kerusakan otak.