RESPONSI

ILMU KESEHATAN JIWA

Disusun oleh:

Kerta Nendra Ateja

NIM: 0607012210017

Pembimbing:
dr. Soerya Pranoto, SpKJ

SMF ILMU KEDOKTERAN

RUMAH SAKIT JIWA MENUR
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS CIPUTRA SURABAYA
2022
 LEMBAR PENGESAHAN RESPONSI

Responsi ini telah diperiksa dan disetujui sebagai salah satu tugas dalam rangka
menyelesaikan studi kepaniteraan Dokter Muda di bagian Ilmu Kedokteran Jiwa
Rumah Sakit Jiwa Menur Surabaya.

Surabaya, 29 September 2022

Pembimbing

dr. Soerya Pranoto, SpKJ

 STATUS PASIEN RSJ MENUR

I. IDENTITAS PASIEN
1. Nama : Tn. F
2. Alamat : Taman pondok jati BJ-7 rt/rw 032/006
3. Umur : 39 Tahun
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Suka Bangsa : Jawa
6. Agama : Islam
7. Pendidikan : SLB tidak tamat
8. Pekerjaan : Tidak Bekerja
9. Status pernikahan : Belum Menikah
10. Tanggal MRS : 23 September 2022
11. Tanggal Pemeriksaan : 28 September 2022

II. RIWAYAT PSIKIATRIK

1. Alasan Utama:
Teriak ketika mau mandi, Gelisah dan mondar-mandir.
2. Riwayat Gangguan Sekarang
Wawancara dilakukan di ruang gelatik RSJ Menur Surabaya, pasien tidak
mengeluhkan apa-apa. Pasien hanya menjawab tidak tahu ketika diberikan
suatu pertanyaan. Pasien hanya ingat dibawa oleh ibu nya ke RSJ Menur,
pasien mengaku hanya tinggal dengan ibunya saja. Pasien tidak mengetahui
umurnya sendiri serta alamat rumahnya.
3. Autoanamnesis
Saat dilakukan wawancara kepada pasien, pasien berada di ruang
duduk gelatik yang berada di luar kamar. Pasien mengetahui namanya serta
menyebutkan bahwa umurnya 4 tahun. Pasien tidak mengetahui alamat tempat
tinggalnya. Tidak ada keluhan yang dikeluhkan oleh pasien, tidur nyenyak dan
tidak bermimpi. Sempat mimpi didatangi seseorang tetapi pasien tidak tahu.
Pasien mengingat bahwa ke rumah sakit dibawa oleh ibunya, pasien lupa nama
ibunya. Pasien mengaku hanya tinggal berdua dengan ibunya. Keseharian
 pasien dirumah adalah bermain, pasien mengaku bermain bola tetapi tidak
tahu dengan siapa.
4. Heteroanamnesis
Dilakukan oleh dokter muda via telepon dengan ibu pasien pada
tanggal 28 September pukul 14.10 WIB. Ibu pasien menceritakaan mengenai
pasien sebagai berikut:
Ibu pasien menceritakan sejak 1 bulan lalu pasien tidak mau mandi dan
sering teriak-teriak ketika mandi, pasien tidak mau mandi menggunakan sabun
hanya menggunakan air. Pernah mendorong ibunya sampai jatuh ketika
disuruh mandi. Pasien mau mandi hanya jika disuruh oleh laki-laki. Pasien
pernah berobat di poli RSJ menur pada tanggal 1 agustus 2022 dan
mendapatkan obat clozapine 1x25 mg, risperidon 2x3 mg, THD 2x2 mg.
semenjak meminum obat pasien tidak kesulitan untuk tidur tetapi pasien
mengeluhkan bintik-bintik merah di kulit sehingga tidak mau mandi. Keluhan
gelisah dan teriak-teriak sudah terjadi dari 2 tahun lalu saat pandemi. Sebelum
nya pasien rajin sholat dan mengaji. Pernah dibawa di RS jombang pasien
bercerita bahwa dipukuli menggunakan kayu. Keseharian pasien dirumah
bermain sendiri memotong kertas hingga menjadi potongan kecil. Saat makan
harus diambilkan jika tidak diambilkan pasien tidak mau makan. Sejak kecil
tumbuh kembang pasien lambat, dapat berbicara dan berjalan umur 2 tahun,
pernah di diagnosis autis.

5. Riwayat Penyakit Sebelumnya :

a. Riwayat Psikiatrik : Pernah berobat di RSJ menur 1
bulan lalu.
b. Riwayat Medis : Tidak ditemukan
c. Riwayat Penyalahgunaan zat/obat : Tidak ditemukan.
d. Riwayat kepribadian sebelumnya : Menurut ibu pasien, sebelum
gelisah pasien hanya diam dan menyendiri serta rajin sholat dan mengaji

6. Riwayat Kehidupan Pribadi :

a. Riwayat Prenatal/Perinatal : Dalam Batas Normal
b. Masa Kanak : lambat berbicara dan berjalan.
 c. Masa Remaja : Menurut ibu pasien, pasien sering
mengaji di masjid dekat rumah tetapi tidak bersosialisasi dengan orang
lain dan suka menyendiri.
d. Masa Dewasa : Menurut ibu pasien, pasien sering
dirumah dan tidak mau bersosialisasi. Pasien tidak membantu ibunya,
suka duduk diam sendiri. Bermain dirumah dengan memotong kertas
menjadi bagian kecil.

7. Riwayat Pendidikan : Pendidikan terakhir pasien 5 SD di

SLB
8. Riwayat Pekerjaan : Pasien tidak bekerja
9. Riwayat Perkawinan : Belum Menikah.
10. Riwayat Agama : Islam.
11. Riwayat Hukum : Tidak Didapatkan.
12. Aktivitas Sosial : pasien lebih suka menyendiri dirumah.
13. Penggunaan Waktu Luang : Memotong kertas hingga menjadi
potongan kecil
14. Riwayat Psikoseksual : Tidak didapatkan
15. Situasi Kehidupan Sekarang : Selama di ruang gelatik pasien cukup
tenang, tidak lancar dalam menjawab pertanyaan.
16. Genogram

ayah ibu

Keterangan

: Laki-laki

: Tn. F
 17. Faktor Keturunan : Keluarga tidak ada yang mengalami keluhan
yang serupa
18. Faktor Pencetus : Sejak kecil di diagnosis autis
19. Faktor Organik : Tidak ditemukan.
20. Persepsi Keluarga tentang pasien: Pasien hanya diam saja dan sulit untuk
menjawab.
21. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya: Pasien tidak bisa
menjawab.

III. STATUS PSIKIATRI

Diperiksa pada tanggal 28 September 2022
1. Deskripsi
a. Penampilan:
Pasien laki-laki berusia 39 tahun, berpenampilan sesuai usia. Pasien
berpakaian rapi, menggunakan baju seragam ruangan gelatik RSJ
Menur Surabaya.
b. Perilaku dan aktivitas psikomotor:
Pasien tenang, berjalan dengan baik. Pasien dapat makan, minum dan
mandi diarahkan.
c. Sikap terhadap pemeriksa:
Pada saat diperiksa pasien menunjukkan sikap kooperatif tetapi tidak
dapat menjawab pertanyaan
2. Kontak : Mata (+), Verbal (+), tidak lancar.
3. Mood/Afek : Datar, labil.
4. Persepsi : Tidak ada
5. Proses Berpikir : Mutism
6. Kesadaran dan Kognitif
a. Kesadaran : Compos mentis
b. Orientasi w/t/o : -/-/-
c. Daya Ingat s/p/m/pj : -/-/-/-
d. Intelegensi :-
e. Tilikan :1
f. Kemauan : ADL menurun
IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Status Internistik:
a. Keadaan Umum : Baik
b. Kesadaran : Composmentis
c. Vital Sign :
 Tekanan Darah: 110/80 mmHg
 Nadi : 88x/menit
 RR :20x/menit
 Suhu : 36,5℃
d. Pemeriksaan Fisik:
 Kepala dan Leher : a/i/c/d -/-/-/-
 Thorax : Simetris, retraksi (-), S1/S2 tunggal teratur,
murmur (-), gallop (-)
 Abdomen : Soepel, flat, BU (+), H/L ttb
 Ekstremitas : Akral HKM, edema (-)
 Status lokalis : lesi crusta, multiple, generalisata di seluruh
tubuh.

2. Status Neurologis
GCS : 4-5-6
Kesadaran : Composmentis

3. Pemeriksaan Penunjang:
a. Foto Thorax: Tampak Normal
b. Swab Rapid Antigen : Negatif
4. Pemeriksaan Psikologi : Tidak ada data

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Laki-laki berusia 39 tahun masuk RSJ Menur Surabaya diantarkan oleh Ibu
karena tidak mau mandi dan teriak-teriak ketika mandi. pasien juga gelisah dan
sering mondar-mandir.
 Dari Autoanamnesis
Pasien dibawa kesini karena teriak-teriak dan tidak mau mandi. pasien gelisah
dan mondar-mandir. 1 bulan lalu berobat ke polo RSJ menur, tidur pasien
membaik namun muncul bintik-bintik merah di kulit pasien sehingga membuat
pasien tidak mau mandi dengan sabun.
Dari Heteroanamnesis
Ibu pasien mengatakan bahwa pasien dulu sejak balita mengalami gangguan
tumbuh kembang, lambat berbicara dan berjalan. Pernah didiagnosis rumah sakit
bahwa pasien autisme. Pasien bersekolah di SLB sampai kelas 5 dan pasien tidak
mau melanjutkan sekolah. Keseharian pasien sholat dan mengaji. Tinggal
dirumah bersama ibu, keluhan datang saat pandemi. Pasien tidak mau mandi dan
berteriak setelah minum obat karena timbul bintik-bintik merah. Pernah berobat
di rss jombang tapi tidak mendapatkan hasil. Pasien dibawa ke RSJ menur untuk
rawat jalan. Keadaan pasien membaik tidak berteriak dan mau mandi.
Dari riwayat penyakit dan pengobatan
Pasien pernah dibawa ke RSJ Menur 1 agustus 2022 dan diberikan obat. Setelah
1 bulan pasien mengeluhkan gelisah, mondar-mandir dan teriak ketika mandi.
Pada pemeriksaan Psikiatri
Didapaktkan kontak mata an verbal yang tidak lancar, mood/afek datar dan labil,
isi pikiran tidak memadai mutism. Tilikan derajat 1 karena pasien tidak
mengetahui bahwa dirinya sakit dan perlu meminum obat.

VI. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL MENURUT PPDGJ III

Aksis I : F20.1 Skizofrenia Hebefrenik DD F20.2 Skizofrenia
Katatonik
Aksis II : tidak ada diagnosis
Aksis III : Scabies, Leukositosis (berdasarkan rekam medis).
Aksis IV : tidak ditemukan
Aksis V : GAF Scale 30-21
VII. PENATALAKSANAAN
1. Psikofarmako:
a. Clozapine tab 25 mg 0-0-1
b. Trifluoperazine tab 2 mg 1-0-1

2. Monitoring:
a. Keluhan pasien
b. Efek samping obat
c. Vital sign
3. Psikoterapi:
a. Psikoterapi terhadap pasien:
1) Memberikan perawatan fisik yang baik.
2) Membantu terapi lingkungan agar pasien dapat bersosialisasi
pada lingkungan sekitar.
b. Psikoterapi terhadap keluarga pasien:
1) Memberi penjelasan mengenai kondisi gangguan yang dialami
pasien, sehingga dapat mendukung kesembuhan pasien.
2) Mengingatkan keluarga untuk selalu memantau kepatuhan
pasien minum obat dan rutin membawanya kontrol.

VIII. PROGNOSIS
Quo ad vitam : Dubia ad bonam.
Quo ad functionam : Ad Malam.
Quo ad sanationam : Ad Malam.
 LAMPIRAN
Anamnesis Dokter Muda dengan Pasien

Wawancara dilakukan di ruang Gelatik

28 September 2022

DM: Dokter Muda

Px: Pasien

DM : Halo benar ya dengan bapak F, saya dokter muda Kerta, Apa boleh untuk

ngobrol sebentar?

Px : iya, boleh

DM : namanya siapa pak?

Px : Nama saya F.

DM : Umurnya berapa?

Px : 4 tahun

DM : alamatnya mana pak?

Px : tidak tahu.

DM : sudah makan?
Px : sudah
DM : sudah mandi?

Px :. sudah

DM : kalau boleh tau itu kapan bapak masuk rs menur ?

Px : tidak tahu

DM : kalo boleh tau, diantar siapa pak ke rs?

Px : ibu
DM : ibunya namanya siapa
Px : tidak tahu
DM : Kalau boleh tau kenapa sampai dibawa disini
Px : tidak tahu
DM : dirumah tinggal dengan siapa?
Px : dengan ibu
DM : punya saudara pak?
Px : tidak tahu
DM : ayahnya siapa pak?
Px : tidak tau
DM : ohh seperti itu, tidurnya bagaimana pak, enak?
Px : iyaa
DM : mimpi tidak pak?
Px : tidak mimpi, kadang mimpi bertemu orang
DM : siapa pak orang yang ada di mimpi
Px : tidak tahu
DM : ada pernah mendengar suara bisikan atau gambaran pak?
Px : tidak
DM : keseharian biasanya ngapain pak dirumah?
Px : main bola
DM : sekarang kalau boleh tahu bapak di mana?
Px : di rumah sakit
DM : rumah sakit mana pak?
Px : tidak tahu
DM : bapak tahu tidak, dibawa kesini karena apa??
Px : tidak tahu
DM : kira-kira sekarang tahun berapa ya pak?
Px : tidak tahu
DM : untuk presiden sekarang siapa pak?
Px : jokowi dodo
DM : pak boleh jawab penjumlahan pak? 1+1?
Px :4
DM : 4+4 berapa pak?
Px :5
DM : baik pak terimakasih atas waktunya ya pak
Px : diam dan mengangguk

LAMPIRAN
Anamnesis Dokter Muda dengan Keluarga Pasien

Wawancara dilakukan via whatsapp call

28 September 2022 (pukul 14.10 WIB)

Nama : Ny. T (Ibu Pasien)

Alamat : Taman pondok jati

DM : Dokter Muda

KPx : Keluarga Pasien

DM : Selamat siang, maaf mengganggu waktunya, perkenalkan bu, nama saya

Kerta , saya dokter muda yang bertugas di RSJ Menur, ini benar dengan keluarga Tn

F?

KPx : Ya benar saya keluarganya Tn F.

DM : Baik bu, sebelumnya saya mohon maaf mengganggu waktunya ibu. Izin bu

untuk menjelaskan tujuan saya menghubungi ibu, hal ini berkaitan dengan keadaan

Tn.F sebelum masuk ke RSJ menur, apakah ibu bersedia?

KPx : Oh, iya iya silahkan, tidak apa apa

DM : Baik bu, saya mulai dari identitas dulu ya, namanya Tn F ya bu, alamatnya

dimana nggih ibu?

KPx : Benar, di taman pondok jati

DM : Agamanya apa Islam?

KPx : Islam

DM : pendidikan terakhir apa bu?

KPx : kelas 5 SLB tidak melanjutkn sekolah

DM : dulu sebelum dibawa ke rsj menur bagaimana bu kondisinya

KPx : waktu kecil tumbuh kembang lambat. Bicara dan berjalan baru umur 2 tahun,

pernah di rs di diagnosa autis

DM : baik bu, apakah memang dari dulu untuk menjawab pertanyaan Tn, F sering

menjawab tidak tahu bu?

KPx : Ya memang seperti itu

DM : setelah itu ada keluhan lagi bu?

KPx : Ya itu, teriak-teriak saat mandi, saya takut. Kadang mandi 2 hari sekali. Kalo

mandi teriak dan tidak mua pakai sabun. Mau mandi jika disuruh oleh laki-laki

DM : ohh baik bu. Apakah pernah berobat sebelumnya

KPx : pernah dibawa ke rs jombang tapi tidak ada perkembangan. Tn.F bercerita

kalo dipukuli menggunakan kayu. Setelah itu dibawa ke rsj menur 1 bulan

lalu. Diberi obat setelah itu bisa tidur tapi ada bintik-bintik merah yang

menyebabkan Tn. F tidak mau mandi.

DM : baik bu, untuk keseharian dari kecil hingga sekarang seperti apa bu?

KPx : dulu rajin sholat dan mengaji, waktu kecil mengaji suka menyendiri. Saat

dewasa tidak mau keluar rumah suka menyendiri bermain. memotong kertas

menjadi kecil-kecil
DM : baik ibu, untuk makan bagaimana bu?

KPx : makan baik, kalau diambilkan mau makan, kalau tidak diambilkan tidak mau

makan.

DM : baik bu, apakah di keluarga punya riwayat dan keluhan yang sama

KPx : tidak ada

DM : apakah Tn. F punya saudara

KPx : ada tetapi sudah meninggal punya anak, kakanya orang pinter

DM : baik bu, untuk ayahnya Tn. F

KPx : sudah meninggal sejak 1961

DM : baik bu, mohon maaf sebelumnya. Terimakasih bu

KPx :iya sama sama.