LAPORAN KASUS

SEORANG LAKI-LAKI USIA 27 TAHUN DENGAN F.20.3

SKIZOFRENIA TAK TERINCI

Disusun Oleh :
Zella Novi Rahmaningrum
J510170076

Pembimbing :
dr. Agung Priatmaja, Sp.KJ, M.Kes

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWA

RSJD DR. ARIF ZAINUDIN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2018
 STATUS PASIEN

I. Identitas
A. Nama : Sdr. C
B. Jenis Kelamin : Laki-laki
C. Umur : 27 tahun
D. Alamat : Kartasura
E. Agama : Islam
F. Suku : Jawa
G. Status Pernikahan : Menikah
H. Pendidikan Terakhir : STM
I. Pekerjaan : Tukang bangunan
J. Tanggal masuk RS : 07 Februari 2018
K. Tanggal pemeriksaan : 10 Februari 2018
II. Riwayat Psikiatri
Riwayat penyakit pasien diperoleh dari autoanamnesis dan aloanamnesis.
Autoanamnesis dilakukan di Bangsal Puntadewa pada tanggal 10 Februari 2018,
sedangkan alloanamnesis dilakukan kepada adik pasien, Sdr. A pada hari yang sama.
A. Keluhan Utama
Pasien sering berdiam diri dan seperti kebingungan.
B. Riwayat Penyakit Sekarang
1. Autoanamnesis
Pasien mampu memperkenalkan diri sebagai Sdr. C, usia 27 tahun, tinggal
Sragen, tampak sesuai usia, perawatan diri cukup, mengenakan baju dan celana
warna hijau seragam RSJD Surakarta. Saat dianamnesis pasien menjawab
pertanyaan dengan volume cukup, intonasi jelas, artkulasi jelas, sikap kooperatif
dan tatapan tidak memandang lawan bicara.
Pasien mengaku dibawa ke RSJD Surakarta karena ingin mengobati bekas
luka di wajahnya yang didapat setelah pasien jatuh dari motor dua bulan yang lalu
dan tidak merasa ada gangguan pada kestabilan jiwanya. Pasien baru pertama kali
dirawat di RSJD Surakarta, pasien terlihat menarik diri dari orang sekitarnya.
Pasien dirumah suka menyendiri, pasien mengaku tiga bulan yang lalu pernah
melihat makhluk besar berwana hitam, makhluk seperti kuntilanak dan makhluk
 yang membawa tongkat bertuliskan bahasa arab. Pasien mengaku makhluk yang
membawa tongkat membisikan untuk menyuruh pasien membuka usaha, dan
makhluk tersebut akan membantu mengsukseskan usahanya tersebut. Pasien
melihat makhluk tersebut hampir setiap kali setelah pasien membantu orang tua
nya bersih bersih rumah. Pasien mengaku sulit tidur, Pasien tidak pernah
mempunyai riwayat kejang, keluhan melihat makhluk tersebut di alami sebelum
pasien jatuh dari motor.
Pasien paham sedang berbicara dengan dokter muda, paham bila saat itu
siang hari dan cuacanya cerah, paham situasi ruangan dalam kondisi banyak
orang. Pasien dapat mengenali dirinya sendiri dan merasa hidup di dunia yang
nyata. Pasien dapat mengingat nama pemeriksa. Pasien ingat tadi pagi sudah
makan nasi dan tempe. Pasien mengetahui bahwa dirinya sedang sakit
2. Aloanamnesis
Dilakukan pada tanggal 10 Februari 2018 kepada adik Sdr. C, yaitu Sdr.
A mengatakan bahwa pasien hampir dua bulan ini suka menyendiri, menarik diri
dari lingkungan sekitar, seperti orang kebingungan dan sering berdiam diri. Adik
pasien mengatakan keluhan seperti ini di alami pasien setelah pasien pulang dari
merantau selama delapan bulan di palembang, tapi adik pasien tidak tau secara
pasti masalah yang di alami pasien selama di palembang, pasien selalu terlihat
melamun setelah disaat orang tua atau keluarga yang lain menanyakan kapan akan
menikah.
C. Riwayat Gangguan Sebelumnya
1. Riwayat Gangguan Psikiatri
Tidak ada.
2. Riwayat Gangguan Medik
a. Riwayat asma : Disangkal
b. Riwayat hipertensi : Disangkal
c. Riwayat diabetes melitus : Disangkal
3. Riwayat Gangguan Neurologik
a. Riwayat sakit kepala lama : Disangkal
b. Riwayat trauma kepala : Diakui
c. Riwayat kejang : Disangkal
4. Riwayat Penggunaan Zat
 a. Riwayat merokok : Diakui
b. Riwayat alkohol : Disangkal
c. Riwayat NAPZA : Disangkal
D. Riwayat Gangguan Pribadi
1. Riwayat Perinatal dan prenatal
SDE
2. Riwayat masa anak awal (0-3 tahun)
Tumbuh kembang sesuai anak-anak seusianya, dibesarkan oleh kedua orangtua.
3. Riwayat masa anak pertengahan (4-11 tahun)
Pasien tinggal dengan orangtua dan bermain dengan teman-teman disekitarnya.
4. Riwayat masa anak akhir (pubertas sampai remaja)
Pasien dapat menyelesaikan sekolahnya hingga lulus STM, dapat bergaul dengan
teman – temannya.
5. Riwayat masa dewasa
a. Riwayat pekerjaan
Bekerja sebagai tukang bangunan.
b. Riwayat perkawinan.
Belum menikah.
c. Riwayat pendidikan
Tamat STM.
d. Agama
Islam.
e. Aktivitas sosial
Hubungan dengan tetangga, teman dan keluarga berkurang.
f. Riwayat pelanggaran hukum
Pasien belum pernah melanggar hukum.
g. Situasi hidup sekarang
Pasien tinggal bersama orangtua dan adik pasien.
E. Riwayat Keluarga
Pasien merupakan anak ketiga dari empat bersaudara, dari riwayat keluarga pasien
tidak didapatkan keluhan serupa pada keluarganya.
Genogram
 Keterangan Gambar :
: tanda gambar untuk jenis kelamin perempuan
: tanda gambar untuk jenis kelamin laki-laki.
: tanda silang menunjukkan meninggal
: pasien
III. Pemeriksaan Status Mental
A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Pasien laki-laki, tampak sesuai umur, perawatan diri kurang.
2. Pembicaraan
Pembicaraan spontan, volume pelan, intonasi cukup, artikulasi kurang jelas.
3. Perilaku dan aktivitas psikomotor
Hipoaktif
4. Sikap terhadap pemeriksa
Kooperatif, kontak mata adekuat.
B. Kesadaran
1. Kuantitatif :GCS 15, E4V5M6
2. Kualitatif : Compos Mentis, berubah
C. Alam Perasaan
1. Mood : Hipotimia
2. Afek : Menyempit
3. Keserasian : Serasi
4. Empati : tidak dapat diraba-rasakan
D. Gangguan Persepsi
 1. Halusinasi : Halusinasi Auditorik (+), Halusinasi Visual (+)
2. Ilusi : (-) tidak ada
3. Depersonalisasi : (-) tidak ada
4. Derealisasi : (-) tidak ada
E. Proses Pikir
1. Bentuk pikir : non realistik
2. Arus pikir : koheren
3. Isi pikir : SDE
F. Kesadaran Kognisi
1. Orientasi
a. Orang : Baik (dapat mengenali pemeriksa)
b. Tempat : Baik (dapat mengenali dimana pasien berada)
c. Waktu : Baik (dapat menyebutkan waktu dengan benar)
d. Situasi : Baik (dapat mengenali situasi sekitar)
2. Daya Ingat
a. Jangka Segera : Baik (dapat mengingat nama pemeriksa)
b. Jangka Pendek : Baik (dapat menjawab pertanyaan menu sarapan pagi)
c. Jangka Panjang : Baik (dapat menyebutkan nama teman dekat)
3. Kemampuan Abstrak
Baik (pasien paham beberapa arti dari peribahasa saat ditanyakan, dapat
menyebutkan persamaan dan perbedaan dari suatu benda).
4. Kemampuan Visuospasial
Baik
5. Daya Konsentrasi dan Perhatian
a. Konsentrasi : Baik
b. Perhatian : Baik
6. Kemampuan Menolong Diri
Baik (pasien mau makan, mandi dan merawat diri sendiri dengan baik).
G. Daya Nilai
1. Nilai Sosial : Baik
2. Uji Daya Nilai : Baik
3. Penilaian Realita : Baik
H. Tilikan Diri
 Derajat 2, pasien menyadari bahwa dirinya sakit dan butuh bantuan namun dalam
waktu yang bersamaan juga menyangkal bahwa dirinya sakit.
I. Taraf Kepercayaan
Dapat Dipercaya (reliable).
IV. Pemeriksaan Diagnostik Lanjutan
A. Status Interna
1. Keadaan Umum : Sedang
2. Tanda Vital :
a. TD 120/80 mmHg
b. Nadi 88 x/ menit
c. RR 20 x/ menit
d. Suhu 36,70 C
3. Thorax : Cor dan Pulmo dalam batas normal
4. Abdomen : Dalam batas normal
5. Ekstremitas : Dalam batas normal
6. Gatrointestinal : Dalam batas normal
7. Urogenital : Dalam batas normal
8. Gangguan Khusus :-
B. Status Neurologis
1. Fungsi kesadaran :
2. Fungsi sensoris : dalam batas normal
3. Mata : Pupil isokor, refleks cahaya dan kornea +/+
4. Motorik
Refek Fisiologis Refleks Patologis
+ + - -
+ + - -

C. Daftar Masalah
a. Organobiologik : tidak ada
b. Psikologik
1. Gangguan perilaku hipoaktif
2. Gangguan alam perasaan, mood hipotimia, afek menyempit, tidak serasi,
empati tidak dapat diraba-rasakan.
 3. Gangguan halusinasi visual dan auditorik.
4. Gangguan bentuk pikir non realistik, isi pikir SDE.
5. Tilikan derajat 2
D. Ikhtisar Penemuan Bermakna
Seorang laki-laki 27 th perawatan diri kurang baik, tampak sesuai usai datang
ke RSJD karena sering melamun dan seperti orang kebingungan. Hal ini sudah dialami
sejak kurang lebih 3 bulan. Hendayanya peran social kurang.
Status mental didapatkan halusinasi auditorik dan halusinasi visual, proses
pikir didapatkan bentuk pikir non realistik. Kognitif dan kesadaran pasien normal,
daya nilai, daya ingat, dan pengendalian implus baik. Pasien dengan tilikan 2, status
neurologis dan interna dalam batas normal.
Diakui adanya riwayat trauma kepala, tapi tidak mengalami kejang,
penggunaan obat terlarang dan sakit serupa dalam keluarga disangkal.
V. Formulasi Diagnostis
A. Diagnosis Axis I
Dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan status mental yang dilakukan, tidak
ditemukan gangguan sistemik atau otak seperti riwayat trauma kepala, riwayat kejang,
meningitis, dll. Selain itu tidak didapatkan gambaran utama dari (F00-F09) yaitu tidak
ada gangguan fungsi kognitif dan gangguan sensorium.
Ditemukan riwayat penggunaan alkohol dan rokok sejak tahun 2003 sampai
pertengahan tahun 2017. Pasien tidak mengkonsumsi alkohol dan rokok dalam jumlah
berlebih yang membuat pasien ketergantungan. Sehingga gangguan mental dan
perilaku akibat penggunaan zat dapat disingkirkan (F10-F19).
Ditemukan 2 gejala yang jelas pada diagnosis skizofrenia (F20-F29)
1. Halusinasi auditorik : pasien sering mendengar bisikan-bisikan dari beberapa
orang yang memintanya mengajari bahasa asing seperti kitab (kriteria c).
2. Halusinasi visual : pasien sering melihat binatang-binatang buas seperti ular
besar, harimau dan singa yang berada di pohon aneh dan mengganggu pasien
(kriteria e).
3. Waham curiga : pasien menolak minum obat karena meyakini bahwa istrinya
akan membunuhnya menggunakan obat tersebut (kriteria d).
Tetapi gejala tersebut baru berlangsung selama 1 minggu sehingga diagnosis ini dapat
disingkirkan.
 Sehingga dapat menegakkan diagnosis klinis F. 20.3 Skizofrenia Tak Terinci.
B. Diagnosis Axis II
Tidak ada tanda bahwa pasien memiliki gangguan kepribadian (F60-69).
C. Diagnosis Axis III
Bedasarkan hasil pemeriksaan fisik tidak ditemukan kelainan.
D. Diagnosis Axis IV
Masalah kepatuhan minum obat.
E. Diagnosis Axis V
GAF 60-51 gejala sedang (moderate), disabilitas sedang.
VI. Diagnosis Multiaxial
 Axis I : F. 20.3 Skizofrenia Tak Terinci
 Axis II : Belum ada diagnosis
 Axis III : Tidak ada diagnosis
 Axis IV : Masalah kepatuhan minum obat
 Axis V : GAF 60-51 gejala sedang (moderate), disabilitas sedang.
VII. Diagnosis Banding
 F 20.0 Skizofresia Paranoid
VIII. Rencana Terapi
A. Psikofarmaka
1. Risperidone 2x2 mg
2. Trihexyphenidyl 2x2 mg
B. Psikoterapi
1. Terhadap pasien
a. Pengenalan terhadap penyakitnya, manfaat pengobatan, cara pengobatan, dan
efek samping
b. Motivasi pasien agar minum obat teratur dan rajin kontrol
c. Membantu pasien untuk menerima realita dan menghadapinya
d. Membantu pasien agar dapat kembali melakukan aktivitas sehari-hari secara
bertahap
2. Terhadap keluarga
a. Memberi penjelasan dan pengertian pada keluarga mengenai gangguan yang
diderita pasien
 b. Menyarankan keluarga agar memberi suasana kondusif bagi penyembuhan
pasien
IX. Prognosis
Prognosis Baik
Kriteria Check list
Onset lambat 
Faktor pencetus jelas 
Onset akut 
Riwayat social, seksual, pekerjaan premorbid baik 
Gangguan mood 
Mempunyai pasangan 
Riwayat keluarga gangguan mood 
Sistem pendukung yang baik 
Gejala positif 

X.Prognosis Buruk
Kriteria Check list
Onset muda 
Faktor pencetus tidak jelas 
Onset tidak jelas 
Riwayat sosial, seksual, dan pekerjaan premorbid jelek 
Perilaku menarik diri, autistik 
Tidak menikah, cerai, duda atau janda 
Riwayat keluarga skizofrenia 
Sistem pendukung yang buruk 
Gejala negative 
Tanda dan gejala neurologis 
Tidak ada remisi selama 3 bulan 
Banyak relaps 
Riwayat trauma perinatal 
Riwayat penyerangan 

 Qua ad Vitam : bonam

 Qua ad sanam : Dubia ad malam
 Qua ad fungsionam : Dubia ad malam