UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
NO RM : 38 76 95
SURAKARTA KESEHATAN ANAK
ANAMNESIS Nama : By. Ny. E Umur : 3 hari
Jenis Kelamin : Laki-laki Ruang : Teratai
1
FAKULTAS KEDOKTERAN ILMU
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
NO RM : 38 76 95
SURAKARTA KESEHATAN ANAK
2. Riwayat Kehamilan
• Riwayat Ibu Demam : disangkal
• Riwayat Ibu TB/Pengobatan OAT : disangkal
• Riwayat Ibu asma : disangkal
• Riwayat Ibu Hipertensi : disangkal
• Riwayat Ibu Diabetes Melitus : disangkal
• Riwayat Ibu alergi obat dan makanan : disangkal
Kesan : Tidak terdapat faktor resiko yang berhubungan dengan penyakit sekarang.
3. Riwayat penyakit pada keluarga
• Riwayat TB/Pengobatan OAT : disangkal
• Riwayat asma : disangkal
• Riwayat Hipertensi : disangkal
• Riwayat Diabetes Melitus : disangkal
• Riwayat alergi obat dan makanan : disangkal
• Riwayat Kelainan Kongenit : disangkal
Kesan :Tidak terdapat penyakit keluarga yang sama yang ditularkan dari keluarga yang
berhubungan dengan penyakit pasien sekarang.
4. Pohon Keluarga
2
FAKULTAS KEDOKTERAN ILMU
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
NO RM : 38 76 95
SURAKARTA KESEHATAN ANAK
Keterangan :
: Laki-Laki : Pasien
: Perempuan
RIWAYAT PRIBADI
Riwayat kehamilan dan persalinan
a. Riwayat kehamilan ibu pasien / ANC
Ibu G2P1A0 berusia 26 tahun, memeriksakan kehamilanya di bidan secara teratur
setiap 1 bulan sekali saat usia kehamilan 2 bulan sampai 5 bulan. Pada usia kehamilan 5
bulan, pasien memeriksakan diri ke dokter Spesialis kandungan dan baru dilakukan
pemeriksaan USG dan diketahui bahwa ibu mempunyai janin kembar. Selama kehamilan,
mual muntah dirasakan pada usia kehamilan 1 sampai 3 bulan tetapi tidak berlebihan. Ibu
merasakan gerakan janin saat umur kehamilan 5 bulan. Tidak ada riwayat trauma maupun
infeksi saat hamil. Tekanan darah ibu dinyatakan normal rendah dan berat badan ibu
ditimbang dinyatakan normal.
b. Riwayat persalinan ibu pasien / NC
Ibu datang ke rumah sakit rujukan dari dokter spesialis kandungan karena sebelumnya
ibu merasakan nyeri terus menerus pada perutnya tanggal 11 Juli 2017 pada pukul 02.00
WIB. Pada pemeriksaan VT sudah didapatkan pembukaan 4 dengan kehamilan gemeli
riwayat SCTP dengan usia kehamilan 30 minggu. Ibu melahirkan di RSUD Dr.Harjono
pada tanggal 11 Junli 2017 pukul 03.00 WIB secara SCTP.
Kesan : Terdapat penyulit pada proses persalinan berupa kehamilan gemeli dengan riwayat
SCTP dengan usia kehamilan 30 minggu.
3
FAKULTAS KEDOKTERAN ILMU
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
NO RM : 38 76 95
SURAKARTA KESEHATAN ANAK
Belum dapat dinilai Belum dapat dinilai Belum dapat dinilai Belum dapat dinilai
4
FAKULTAS KEDOKTERAN ILMU
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
NO RM : 38 76 95
SURAKARTA KESEHATAN ANAK
g. Riwayat Vaksinasi
Vaksin
Hepatitis B -
BCG -
DTP -
Polio -
Campak -
Kesan : pasien belum pernah mendapatkan vaksin
h. Sosial, ekonomi, dan lingkungan
- Sosial ekonomi
Ayah 32 tahun adalah wiraswasta dan ibu 26 tahun sebagai ibu rumah tangga
penghasilan keluarga± Rp 2.000.000,00/bulan dan keluarga merasa cukup untuk
memenuhi kebutuhan sehari-hari.
- Lingkungan
Rumah terdiri dari 2 kamar tidur, 1 ruang tamu, dan satu dapur dengan disertai 1 kamar
mandi yang berada didalam rumah. Rumah berlantai keramik dengan ventilasi yang
cukup (terdapat 1 jendela tiap ruangan). Rumah ditempati oleh ayah, ibu, kakak pasien.
i. Anamnesis sistem
By. Ny. E I
Cerebrospinal : sakit kepala (-), demam (-) kejang (-)
Kardiopulmoner : sianosis (+)
Respiratori : retraksi dada (+), sesak (+) , nafas grok-grok (-)
Gastrointestinal : kembung (-) muntah (-), BAB cair (+)
Urogenital : BAK (+) warna jernih kekuningan, hematuria (-)
Muskuloskeletal : Eutrofi , kelainan bentuk (-) bengkak (-)
Integumentum : Ikterik (+), pucat (-), sianosis (+)
5
FAKULTAS KEDOKTERAN ILMU
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
NO RM : 38 76 95
SURAKARTA KESEHATAN ANAK
PEMERIKSAAN Nama : By. Ny. E Umur : 3 hari
JASMANI Jenis Kelamin : Laki-laki Ruang : Teratai
Kulit : Sianosis (+), petekie (-),ikterik (-), turgor kulit berkurang (-)
Kelenjar limfe : tidak ada pembesaran
Otot : Eutrofi
Tulang : Deformitas Tulang (-)
Sendi : Normal
6
FAKULTAS KEDOKTERAN ILMU
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
NO RM : 38 76 95
SURAKARTA KESEHATAN ANAK
PEMERIKSAAN KHUSUS
Leher : Simetris, pembesaran kelenjar getah bening (-)
Thoraks : Simetris kanan - kiri, retraksi dinding dada (+), ketinggalan gerak (-)
Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis kuat angkat
Perkusi : Batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : BJ I-II normal irreguler (+), bising jantung (-)
PARU Pemeriksaan Kanan Kiri
Inspeksi Simetris Simetris
Ketinggalan gerak (-) Ketinggalan gerak (-)
Depan Retraksi dinding dada (+) Retraksi dinding dada (+)
Palpasi Fremitus (n) massa (-) Fremitus (n) massa (-)
Perkusi Sonor (+) Sonor (+)
Auskultasi SDV (+), Rh (-), Wh (-) SDV (+), Rh (-), Wh (-)
Inspeksi Simetris Simetris
Ketinggalan gerak (-) Ketinggalan gerak (-)
B
Palpasi Fremitus (n) Fremitus (n)
massa (-) massa (-)
Belakang Perkusi Sonor (+) Sonor (+)
Auskultasi SDV (+), Rh (-), Wh (-) SDV (+), Rh (-), Wh (-)
Kesan : terdapat gangguan pernafasan
Abdomen
Inspeksi : sejajar dinding dada
Auskultasi : peristaltik normal (+)
Perkusi : timpani (+) Meteorismus (-)
Palpasi : supel,distended (-), turgor kulit menurun (-)
7
FAKULTAS KEDOKTERAN ILMU
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
NO RM : 38 76 95
SURAKARTA KESEHATAN ANAK
Reflek primitif : Reflek Moro (+), Reflek sucking (sulit dievaluasi), reflek roooting (-),
Menggenggam (+)
Refleks patologis : Babinsky (+)
8
FAKULTAS KEDOKTERAN ILMU
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
NO RM : 38 76 95
SURAKARTA KESEHATAN ANAK
By.Ny E II
No Parameter Jumlah Satuan Nilai Rujukan
1. Leukosit 15.700 Mm3 10000-20000
2. Eritrosit 5.09 Juta / uL 3.80 – 6.10
3. Hemoglobin 19.1 gr/dl 10-17 g/dl
4. Hematokrit 57.1 % 29-54%
5. Trombosit 241000 Mm3 150.000-450.000/uL
6. Limfosit 34.5 % 25-40%
7. MCV 112.2 femtoliter 98-122 fl
8. MCH 37.5 Pikograms 33-41 pg
9
FAKULTAS KEDOKTERAN ILMU
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
NO RM : 38 76 95
SURAKARTA KESEHATAN ANAK
RINGKASAN ANAMNESIS
Anamnesis Pemeriksaan Fisik Laboratorium
Bayi kembar lahir dengan usia Nadi : 142x/menit Pem DL
kehamilan 30 minggu Suhu : 35,6ºC
Lahir secara SCTP Pernafasan : 42x/menit
Tidak langsung menangis SpO2 : 95
Tangis merinti BB :1300gram
Sesak Panjang badan : 45 cm
Lingkar Kepala : 25 cm
Lingkar Dada : 24 cm
Sianosis
Retraksi dinding dada
Tanda prematur
10
FAKULTAS KEDOKTERAN ILMU
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
NO RM : 38 76 95
SURAKARTA KESEHATAN ANAK
DIAGNOSA KERJA
Neonatus Preterm
Neonatus Gemeli
Neonatus BBLSR
Neonatus Asfiksia sedang
RENCANA PENGELOLAAN
Rencana Tindakan
1. Monitoring kondisi umum
2. Infus D10% 10 tpm
3. Pasang O2 CPAP
4. Pasang NGT
5. Hangatkan dalam inkubator
Rencana Terapi
O2 CPAP
NGT
Inf D10% 10 tpm
Inj Amoxicilin 2 x 100 mg
Inj Neo K 1 x 1 mg
Inj Mersi 1 x 75 mg
11
FAKULTAS KEDOKTERAN ILMU
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
NO RM : 38 76 95
SURAKARTA KESEHATAN ANAK
Inj Brainack 1 x 50 mg
Inj Aminophilin 3 x 4 mg
Rencana Evaluasi
Keadaan umum
Tanda Vital
Darah lengkap
Rencana Edukasi
1. Menjelaskan penyakit pasien kepada keluarga
2. Meningkatkan status nutrisi ibu
3. Memberi motivasi mengenai perjalanan penyakit pada keluarga
4. Menjelaskan untuk selalu menjaga kebersihan diri, rumah , dan lingkungan
5. Memotivasi untuk kontrol pasca perawatan di RS
PROGNOSIS
Quo ad vitam : ad malam
Quo ad fungsionam : ad malam
Quo ad sanam : ad malam
12
FAKULTAS KEDOKTERAN ILMU
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
NO RM : 38 76 95
SURAKARTA KESEHATAN ANAK
13
FAKULTAS KEDOKTERAN ILMU
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
NO RM : 38 76 95
SURAKARTA KESEHATAN ANAK
FOLLOW UP
SOAP TERAPI
11 Juli 2017, pukul 03.00
Bayi baru lahir kembar pada tanggal 11 Juli 2017 O2 CPAP
pukul 02.00 dengan jenis kelamin laki-laki dari ibu NGT
secara SCTP dari seorang ibu G2P1A0 dengan usia Inf Umb D10% 10 tpm
kehamilan 30 minggu (Kehamilan Premature), Inj Amoxicilin 2 x 100 mg
riwayat SC dan Gemeli. Apgar score pasien pada saat Inj Neo K 1 x 1 mg
lahir 4-6. Saat lahir pasien tidak langsung menangis, Inj Mersi 1 x 75 mg
tidak lama kemudian setelah dihisap lendir pasien Inj Brainack 1 x 50 mg
menangis merintih, gerakan lemah, kulit tampak
Inj Aminophilin 3 x 4 mg
kebiruan, sesak, retraksi dinding dada, nafas cuping
hidung, ketuban jernih, dan didapatkan anus. Berat
badan pasien 1300 gram dengan panjang badan 45
cm, BAB (-), BAK (+), sianosis (+), Ikterik (-)
PULMO :
SDV (+/+), Rhonki (-/-), Wheezing (-/-), retraksi dada
(+)
COR :
BJ I-II irreguler, bising jantung (-),
ABDOMEN :
peristaltik (N), Bising usus(-)
11 Juli 2017, pukul 07.00
S : Tangis (+) merintih, gerak lemah, respon (+), O2 CPAP
sianosis (-), Sesak (+), muntah (-), hipersaliva (+), NGT
kembung (-),BAB (-), BAK (+) Inf Umb D10% 10 tpm
KU : Cukup Inj Amoxicilin 2 x 100 mg
SPO2 : 96 Inj Neo K 1 x 1 mg
N : 107 Inj Mersi 1 x 75 mg
S : 36,7 Inj Brainact 1 x 50 mg
RR : 39
Inj Aminophilin 3 x 4 mg
14
FAKULTAS KEDOKTERAN ILMU
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
NO RM : 38 76 95
SURAKARTA KESEHATAN ANAK
PULMO :
I : Retraksi Intercostal (+)
P : Fremitus (SDE)
P : Sonor
A : SDV (+/+), Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)
COR :
I : IC tidak tampak
P : IC tidak kuat angkat
P : Redup
A : BJ I-II reguler, bising (-)
ABDOMEN :
I : Sejajar dinding dada
A : Peristaltik (N)
P : Timpani
P : NT (-), Hepatosplenomegali (-)
EKSTREMITAS :
Akral hangat
Sianosis (-)
Edema (-)
12 Juli 2017
S : Tangis (+) merintih, gerak lemah, respon (+), O2 CPAP
sianosis (-), Sesak (+), muntah (-), hipersaliva (+), NGT
minum (+), kembung (-), BAB (+), BAK (+) Inf Umb D10% 10 tpm
SPO2 : 97 Inj Amoxicilin 2 x 100 mg
N : 143 Inj Neo K 1 x 1 mg
S : 36,7 Inj Mersi 1 x 75 mg
RR : 42 Inj Brainack 1 x 50 mg
PULMO :
Inj Aminophilin 3 x 4 mg
I : Retraksi Intercostal (+)
P : Fremitus (SDE)
P : Sonor
A : SDV (+/+), Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)
15
FAKULTAS KEDOKTERAN ILMU
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
NO RM : 38 76 95
SURAKARTA KESEHATAN ANAK
COR :
I : IC tidak tampak
P : IC tidak kuat angkat
P : Redup
A : BJ I-II reguler, bising (-)
ABDOMEN :
I : Sejajar dinding dada
A : Peristaltik (N)
P : Timpani
P : NT (-), Hepatosplenomegali (-)
EKSTREMITAS :
Akral hangat
Sianosis (-)
Edema (-)
13 Juli 2017
S/ Merintih, gerak (+), sianosis (-), respon (+), Sesak O2 CPAP
(+), ikterus (+), hipersaliva (+), kembung (-),BAB (- NGT
), BAK (+) Inf Umb D10% 10 tpm
SPO2 : 99 Inj Amoxicilin 2 x 100 mg
N : 170 Inj Neo K 1 x 1 mg
S : 36 Inj Mersi 1 x 75 mg
RR : 40 Inj Brainack 1 x 50 mg
PULMO :
Inj Aminophilin 3 x 4 mg
I : Retraksi Intercostal (+)
Aminosteril 1 x 10cc
P : Fremitus (SDE)
P : Sonor
A : SDV (+/+), Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)
COR :
I : IC tidak tampak
P : IC tidak kuat angkat
P : Redup
A : BJ I-II reguler, bising (-)
16
FAKULTAS KEDOKTERAN ILMU
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
NO RM : 38 76 95
SURAKARTA KESEHATAN ANAK
ABDOMEN :
I : Sejajar dinding dada
A : Peristaltik (N)
P : Timpani
P : NT (-), Hepatosplenomegali (-)
EKSTREMITAS :
Akral hangat
Sianosis (-)
Edema (-)
14 Juli 2017
S : Tangis Merintih, gerak (+), sianosis (-), respon O2 CPAP
(+), Sesak (+), ikterus (-), hipersaliva (+), kembung NGT
(-),BAB (+), BAK (+) Inf D10% 8 tpm
SPO2 : 99 Inj Amoxicilin 2 x 100 mg
N : 157 Inj Neo K 1 x 1 mg
S : 36,3 Inj Mersi 1 x 75 mg
RR : 42 Inj Brainack 1 x 50 mg
PULMO :
Inj Aminophilin 3 x 4 mg
I : Retraksi Intercostal (+)
Aminosistein 1 x 10cc
P : Fremitus (SDE)
Sonde 2,5cc
P : Sonor
A : SDV (+/+), Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)
COR :
I : IC tidak tampak
P : IC tidak kuat angkat
P : Redup
A : BJ I-II reguler, bising (-)
ABDOMEN :
I : Sejajar dinding dada
A : Peristaltik (N)
P : Timpani
P : NT (-), Hepatosplenomegali (-)
17
FAKULTAS KEDOKTERAN ILMU
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
NO RM : 38 76 95
SURAKARTA KESEHATAN ANAK
EKSTREMITAS :
Akral hangat
Sianosis (-)
Edema (-)
15 Juli 2017
S: Tangis (+), gerak (+), sianosis (-), respon (+), O2 CPAP
Sesak (+), ikterus (-), hipersaliva (+), kembung (- Inf Umb D10% 10 tpm
),BAB (+), BAK (+) Inj Amoxicilin 2 x 100 mg
SPO2 : 98 Inj Neo K 1 x 1 mg
N : 161 Inj Mersi 1 x 75 mg
S : 36,3 Inj Brainack 1 x 50 mg
RR : 42 Inj Aminophilin 3 x 4 mg
PULMO :
Aminosistein 1 x 10cc
I : Retraksi Intercostal (+)
Sonde 2,5cc
P : Fremitus (SDE)
P : Sonor
A : SDV (+/+), Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)
COR :
I : IC tidak tampak
P : IC tidak kuat angkat
P : Redup
A : BJ I-II reguler, bising (-)
ABDOMEN :
I : Sejajar dinding dada
A : Peristaltik (N)
P : Timpani
P : NT (-), Hepatosplenomegali (-)
EKSTREMITAS :
Akral hangat
Sianosis (-)
Edema (-)
18
FAKULTAS KEDOKTERAN ILMU
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
NO RM : 38 76 95
SURAKARTA KESEHATAN ANAK
19