STATUS PASIEN

I. Identitas
A. Nama : Tn. M
B. Jenis Kelamin : Laki-laki
C. Umur : 36 tahun
D. Alamat : Karanganyar
E. Agama : Islam
F. Suku : Jawa
G. Status Pernikahan : Sudah Menikah
H. Pendidikan Terakhir : SMP
I. Tanggal masuk RS : 15 November 2018
J. Tanggal pemeriksaan : 21 November 2018

II. Riwayat Psikiatri

A. Keluhan Utama
Pasien tidak mau minum obat karena merasa sehat dan marah-marah
sendiri
B. Riwaya
C. t Penyakit Sekarang
1. Autoanamnesis
Pasien bernama Tn.M,usia 30 tahun dengan perawatan diri
baik dan penampilan sesuai usia. Pasien tampak tenang dan kooperatif
saat diajak berbicara. Pasien mengatakan tidak mengerti mengapa
dibawa ke RSJD. Pasien mengaku diantar oleh adik kandungnya
menggunakan mobil. Pasien mengaku sebelumnya bekerja membantu
kakaknya berjualan aki. Pasien mengaku saat sedang melihat tayangan
di TV, dia melihat tokoh tersebut keluar dari layar TV dan
mengajaknya berbicara. Pasien mengaku merasa tetangganya menghina
dirinya. Pasien mengatakan mencium bau seperti bunga melati, namun
tidak mengehui asal bau tersebut. Ia juga mengatakan bahwa ada orang
 yang dapat mengetahui pikirannya, namun ia berusaha menutup supaya
orang yang mengintip tidak mengetahui pikirannya.
2. Alloanamnesis
Keluarga pasien mengaku bahwa pasien kali ketiga dibawa
ke RSJD. Pada kali pertama yaitu tahun 2003 akibat putus cinta,
pasien mengamuk, membanting barang, berbicara sendiri dan
berbicara kotor. Sebulan setelah selesai dirawat pasien dibawa ke
uztad untuk ruqiyah, dimana semua ikat pinggang pasien diambil
untuk dibakar. Keluarga merasa kondisi pasien semakin membaik.
Lalu kali kedua pada tahun 2010, pasien kembali dirawat di RSJD
akibat relaps karena tidak mau minum obat. Keluarga pasien
mengaku pasien suka berbicara sendiri. Pasien tidak merasa sakit
sehingga ia tidak pernah minum obat. Kondisi pasien tidak
menunjukkan gejala-gejala serta minum obat diawasi dan dikontrol
oleh istri. Lalu kali ketiga pada tahun 2018, pasien kembali dibawa
ke RSJD karena pasien tidak mau minum obat dan merasa sehat.
Pasien marah-marah dan tidak mau sekamar dengan isteri tanpa
alasan.
D. Riwayat Gangguan Sebelumnya
1. Riwayat Gangguan Psikiatri
Tahun 2003  mengamuk, membanting barang, bicara sendiri
Tahun 2010  tidak mau minum obat karena merasa sehat
2. Riwayat Gangguan Medik
a. Riwayat asma : Disangkal
b. Riwayat hipertensi : Disangkal
c. Riwayat diabetes melitus : Disangkal
3. Riwayat Gangguan Neurologik
a. Riwayat sakit kepala lama : Tidak diketahui
b. Riwayat trauma kepala : 2016 akibat KLL
c. Riwayat kejang : Disangkal
d. Riwayat lainnya : Fraktur humerus tahun 2016
 4. Riwayat Penggunaan Zat
a. Riwayat merokok :+
b. Riwayat alkohol : Disangkal
c. Riwayat NAPZA : Disangkal
E. Riwayat Gangguan Pribadi
1. Riwayat Perinatal dan prenatal
Pasien lahir dengan persalinan normal dan cukup bulan dengan berat
badan lahir cukup bulan
2. Riwayat masa anak awal (0-3 tahun)
Pasien tumbuh dan berkembang seperti anak-anak seusianya, pasien
tidak pernah menderita penyakit serius
3. Riwayat masa anak pertengahan (4-11 tahun)
Pasien dapat mengikuti pelajaran dengan baik, sering bermain
dengan teman sebaya
4. Riwayat masa anak akhir (pubertas sampai remaja)
Pasien dapat menamatkan SMP tapi tidak melanjutkan SMA
5. Riwayat masa dewasa
a. Riwayat pekerjaan
Penjual aki
b. Riwayat perkawinan
Sudah menikah
c. Riwayat pendidikan
Tamat SMP
d. Agama
Islam
e. Aktivitas sosial
Pasien sempat berpacaran dengan lawan jenis namun
mengakhiri hubungan tersebut dan pasien merasa sedih.
f. Riwayat pelanggaran hukum
Pasien belum pernah melanggar hukum.
 g. Situasi hidup sekarang
Pasien tinggal serumah dengan isteri dan 2 orang anak

F. Riwayat Keluarga
Riwayat keluarga pasien tidak didapatkan keluhan serupa pada
keluarganya
Genogram

Keterangan Gambar :
: Laki-laki
: Perempuan
: Pasien
: Tinggal serumah

III. Evaluasi Keluarga

A. Susunan Keluarga
Pasien adalah anak ke-3 dari 4 bersaudara. Pasien memiliki istri dan 2
orang anak perempuan.
B. Keadaan Sosial Ekonomi Sekarang
Tidak ada masalah sosial dan ekonomi pada kehidupan pasien. Pasien
hidup pada keadaan ekonomi yang cukup.
IV. Pemeriksaan Status Mental
A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Pasien perempuan 36 tahun, tampak sesuai umur, perawatan diri
cukup
2. Pembicaraan
Spontan, volume cukup, intonasi cukup, artikulasi jelas, dan gaya
berbicara cepat.
3. Perilaku dan aktivitas psikomotor
Psikoaktif
4. Sikap terhadap pemeriksa
Kooperatif
A. Kesadaran
1. Kuantitatif : GCS 15, E4 V5 M6
2. Kualitatif : Berubah
B. Alam Perasaan
1. Mood : Meningkat
2. Afek : Terbatas
3. Keserasian : Tidak serasi
4. Empati : Tidak dapat dirabarasakan
C. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi : visual (+), auditorik (+), olfaktori (+)
2. Ilusi : (-) tidak ada
3. Depersonalisasi : (-) tidak ada
4. Derealisasi : (-) tidak ada
D. Proses Pikir
1. Bentuk pikir : non realistik
2. Arus pikir : waham curiga, thought of broadcasting
3. Isi pikir : waham kebesaran dan waham bizzare
E. Kesadaran Kognisi
1. Orientasi
 a. Orang : Baik (dapat mengenali pemeriksa)
b. Tempat : Baik (dapat mengenali dimana pasien berada)
c. Waktu : Baik (dapat menyebutkan waktu dengan benar)
d. Situasi : Baik (dapat mengenali situasi sekitar)
2. Daya Ingat
a. Jangka Segera : Baik (dapat mengingat nama pemeriksa)
b. Jangka Pendek: Baik
c. Jangka Panjang: Baik (dapat menyebutkan nama kakek pasien)
3. Kemampuan Abstrak
Baik
4. Kemampuan Visuospasial
Baik (Pasien mampu menggambar dan mengenali bentuk).
5. Daya Konsentrasi dan Perhatian
a. Konsentrasi : Tidak Terganggu
b. Perhatian : Tidak Terganggu
F. Daya Nilai
1. Nilai Sosial : Terganggu
2. Uji Daya Nilai : Terganggu
3. Penilaian Realita : Terganggu
G. Tilikan Diri
Derajat 1 (Penyangkalan terhadap penyakitnya)

H. Taraf Kepercayaan
Dapat dipercaya.

A. Pemeriksaan Diagnostik Lanjutan

1. Status Interna
1. Keadaan Umum : Baik
2. Tanda Vital :
a. TD 100/70 mmHg
b. Nadi 60 x/ menit
 c. RR 20 x/ menit
d. Suhu 36,50 C
3. Thorax : Cor dan Pulmo dalam batas normal
4. Abdomen : Dalam batas normal
5. Ekstremitas : Dalam batas normal
6. Gastrointestinal : Dalam batas normal
7. Urogenital : Dalam batas normal
8. Gangguan Khusus :-
2. Status Neurologis
1. Fungsi kesadaran : Compos mentis
2. Fungsi sensoris : Dalam batas normal
3. Mata : Pupil isokor, refleks cahaya dan kornea +/+
4. Motorik
Refek Fisiologis dan Patologis
Refek Fisiologis Refleks Patologis
+ + - -
+ + - -
3. Daftar Masalah
a. Organobiologik : tidak ada
b. Psikologik
1. Gangguan mood
2. Gangguan afek
3. Gangguan persepsi
4. Gangguan proses pikir
5. Tilikan derajat 1
B. Ikhtisar Penemuan Bermakna
Seorang perempuan usia 36 tahun,sudah menikah, berpenampilan sesuai
usia dengan perawatan diri cukup baik, dengan keluhan tidak minum obat,
merasa sudah sehat dan marah-marah. Pasien sudah pernah di rawat inap
di RSJD sebanyak 2x. Setelah dilakukan dilakukan pemeriksaan status
 mental yaitu adanya gangguan mood, gangguan afek,gangguan persepsi,
gangguan proses pikir, dan tilikan pasien derajat 1

C. Diagnosis Multiaxial
 Axis I : F20.0 Skizofrenia paranoid
 Axis II : Ciri kepribadian paranoid
 Axis III : Tidak terdapat diagnosis
 Axis IV : Masalah psikososial
 Axis V : 70-61 = gejala ringan dan menetap, disabilitas
ringan dalam fungsi, secara umum masih baik

D. Diagnosis Banding
 F22.0 Gangguan Waham Menetap
 F20.3 Skizophrenia Tak Terinci

E. Rencana Terapi
A. Psikofarmaka
1. Risperidon tab 2x2 mg
B. Psikoterapi
1. Terhadap pasien
a. Pengenalan terhadap penyakitnya, manfaat pengobatan, cara
pengobatan, dan efek samping
b. Motivasi pasien agar minum obat teratur dan rajin kontrol
c. Membantu pasien untuk menerima realita dan menghadapinya
d. Membantu pasien agar dapat kembali melakukan aktivitas sehari-
hari secara bertahap
2. Terhadap keluarga
a. Memberi penjelasan dan pengertian pada keluarga mengenai
gangguan yang diderita pasien
 b. Menyarankan keluarga agar memberi suasana kondusif bagi
penyembuhan pasien
F. Prognosis
 Qua ad Vitam : Dubia ad bonam
 Qua ad sanam : Dubia ad bonam
 Qua ad fungsionam : Dubia ad bonam