STATUS PASIEN

I. Identitas
A. Nama : Ny. R
B. Jenis Kelamin : Perempuan
C. Umur : 63 tahun
D. Alamat : Cilacap
E. Agama : Islam
F. Suku : Jawa
G. Status Pernikahan : Sudah Menikah
H. Pendidikan Terakhir : Tidak diketahui
I. Pekerjaan : Tidak bekerja
J. Tanggal masuk RS : 26 November 2018
K. Tanggal pemeriksaan : 28 November 2018

II. Riwayat Psikiatri

Riwayat penyakit pasien diperoleh dari autoanamnesis yang dilakukan
pada tanggal 28 November 2018 bertempat di bangsal Dewi Kunti
A. Keluhan Utama
Mondar-mandir dan berbicara sendiri
B. Riwayat Penyakit Sekarang
1. Autoanamnesis
Pasien mengaku sebagai Ny.R. Saat ditanyakan usia, pasien
mengatakan tidak tahu, pasien mengaku dibawa dari panti ke “sini”
karena diantar oleh supir menggunakan motor. Saat ditanyakan “sini”
dimana, pasien menjawab berada di Pondok Indah. Pasien senang
berada di”sini” karena banyak teman. Saat diajak berbicara lebih lanjut,
pasien kebanyakan ngelantur sendiri dan sulit dimengerti kalimat yang
diucapkan serta terkadang tidak menjawab pertanyaan yang ditanyakan.
Pasien mengatakan saat berada di panti pasien pernah
mendengar bisikkan ada yang menyuruh pasien untuk makan dan
 menyuruh pasien untuk mengurus putu. Pasien mengaku memiliki
banyak putu, namun saat ditanyakan mengenai putu pasien, pasien
mengatakan tidak memiliki putu. Saat dilakukan anamnesis, pasien
tidak bisa tenang dan melihat keluar jendela, saat ditanyakan oleh
pemeriksa “mbah lagi lihat apa?” pasien mengatakan sedang melihat
ayam, dan saat ditanyakan lebih lanjut, pasien mengatakan melihat
ayam berwarna putih dan pink.
Saat pemeriksa menanyakan kepada pasien mengenai
keluarga, pasien mengatakan memiliki 3 orang anak bernama Eti, Edi
yang sedang tinggal di Jakarta, dan nama anak ketiga tidak disebutkan.
Pasien mengaku merasa senang saat ditanyakan tentang perasaan hari
ini. Saat ditanyakan “mbah, sudah makan atau belum?” pasien
menjawab “sudah” dan tiba-tiba mengganti topik pembicaraan.

2. Alloanamnesis
Tidak dilakukan karena keluarga pasien tidak berada di
tempat dan tidak ada kontak yang bisa dihubungi

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Riwayat Gangguan Psikiatri
Tidak diketahui
2. Riwayat Gangguan Medik
a. Riwayat asma : Tidak diketahui
b. Riwayat hipertensi : Tidak diketahui
c. Riwayat diabetes melitus : Tidak diketahui
3. Riwayat Gangguan Neurologik
a. Riwayat sakit kepala lama : Tidak diketahui
b. Riwayat trauma kepala : Tidak diketahui
c. Riwayat kejang : Tidak diketahui
4. Riwayat Penggunaan Zat
a. Riwayat merokok : Tidak diketahui
 b. Riwayat alkohol : Tidak diketahui
c. Riwayat NAPZA : Tidak diketahui
D. Riwayat Gangguan Pribadi
1. Riwayat Perinatal dan prenatal
Tidak diketahui
2. Riwayat masa anak awal (0-3 tahun)
Tidak diketahui
3. Riwayat masa anak pertengahan (4-11 tahun)
Tidak diketahui
4. Riwayat masa anak akhir (pubertas sampai remaja)
Tidak diketahui
5. Riwayat masa dewasa
a. Riwayat pekerjaan
Tidak diketahui
b. Riwayat perkawinan
Sudah menikah
c. Riwayat pendidikan
Tidak diketahui
d. Agama
Islam
e. Aktivitas sosial
Pasien lebih sering menghabiskan waktunya di panti untuk
memasak dan menyapu
f. Riwayat pelanggaran hukum
Tidak diketahui
g. Situasi hidup sekarang
Saat ini pasien dirawat di bangsal Dewi Kunti RSJD
E. Riwayat Keluarga
Riwayat keluarga pasien tidak diketahui
Genogram
Data tidak diketahui
III. Evaluasi Keluarga
A. Susunan Keluarga
Tidak diketahui
B. Keadaan Sosial Ekonomi Sekarang
Tidak diketahui
C. Fungsi Subsistem
1. Hubungan dengan Ibu : Tidak diketahui
2. Hubungan dengan Ayah : Tidak diketahui
3. Hubungan dengan Kakak : Tidak diketahui
4. Hubungan dengan Adik : Tidak diketahui

IV. Pemeriksaan Status Mental

A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Pasien perempuan 63 tahun, tampak sesuai umur, perawatan diri
kurang baik.
2. Pembicaraan
Pembicaraan inkoheren dan terkadang flight of idea, volume sangat
kecil, intonasi dan artikulasi kurang jelas, dan gaya berbicara cepat
3. Perilaku dan aktivitas psikomotor
Perilaku pasien menjadi gelisah bila melihat benda-benda kecil
4. Sikap terhadap pemeriksa
Acuh tak acuh
B. Kesadaran
1. Kuantitatif : GCS 15, E4 V5 M6
2. Kualitatif : Berubah

C. Alam Perasaan
1. Mood : Labil
 2. Afek : Tumpul
3. Keserasian : Serasi
4. Empati : Tidak dapat dirabarasakan
D. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi : visual (+), perilaku halusinatorik (+)
2. Ilusi : (-) tidak ada
3. Depersonalisasi : (-) tidak ada
4. Derealisasi : (-) tidak ada
E. Proses Pikir
1. Bentuk pikir : non realistik
2. Arus pikir : inkoheren, flight of idea
3. Isi pikir : Tidak dapat digali
F. Kesadaran Kognisi
1. Orientasi
a. Orang : Buruk (Tidak dapat mengenali pemeriksa setelah
perkenalan)
b. Tempat : Buruk (Tidak mengetahui dimana pasien berada)
c. Waktu : Tidak dapat diketahui
d. Situasi : Buruk (Tidak dapat mengenali situasi sekitar)
2. Daya Ingat
a. Jangka Segera : Buruk ( tidak dapat mengingat nama pemeriksa)
b. Jangka Pendek: Buruk (tidak dapat mengingat jumlah anak )
c. Jangka Panjang: Buruk (dapat menyebutkan nama ibu pasien)
3. Kemampuan Abstrak
Tidak dapat dinilai
4. Kemampuan Visuospasial
Belum dievaluasi
5. Daya Konsentrasi dan Perhatian
a. Konsentrasi : Terganggu
b. Perhatian : Terganggu
G. Daya Nilai
 1. Nilai Sosial : Terganggu
2. Uji Daya Nilai : Terganggu
3. Penilaian Realita : Terganggu
H. Tilikan Diri
Derajat 1 (Penyangkalan terhadap penyakitnya)

I. Taraf Kepercayaan
Dapat dipercaya.

A. Pemeriksaan Diagnostik Lanjutan

1. Status Interna
1. Keadaan Umum : Baik
2. Tanda Vital : Tidak dilakukan
3. Gangguan lain : Katarak pada mata kanan
2. Status Neurologis
1. Fungsi kesadaran : Compos mentis
2. Fungsi sensoris : Dalam batas normal
3. Mata : Katarak OD
4. Motorik
Tidak dilakukan
3. Daftar Masalah
a. Organobiologik : Katarak
b. Psikologik
1. Gangguan fungsi kognitif ditemukan
2. Gangguan halusinasi visual dan perilaku halusinatorik
ditemukam
3. Gangguan bentuk pikir non realistik
4. Gangguan arus pikir inkoheren
5. Gangguan isi pikir tidak dapat digali
6. Gangguan orientasi tempat, waktu, dan situasi ditemukan
7. Daya nilai sosial, uji daya nilai, dan penilaian realita terganggu
 8. Tilikan derajat 1

B. Ikhtisar Penemuan Bermakna

1. Seorang perempuan usia 63 tahun,sudah menikah, berpenampilan
sesuai usia dengan perawatan diri kurang baik. Pembicaraan cepat,
volume kecil atau kurang, intonasi kurang, artikulasi tidak jelas.
2. Pasien dibawa ke RSJD Surakarta karena mondar mandir dan
berbicara sendiri
3. Pasien mengalami penurunan fungsi kognitif yaitu tidak dapat
mengingat nama pemeriksa dan nama anak pasien, pasien juga
mengalami distraktibilitas, serta terganggunya orientasi
orang,tempat,waktu, dan suasana
4. Pasien menunjukkan perilaku halusinatorik dan ditemukan halusinasi
visual (+) saat pasien mengatakan melihat ayam berwarna putih dan
pink

C. Formulasi Diagnostik
Pada pasien ini didapatkan adanya gangguan pada perilaku dan
psikososial yang secara klinis bermakna dan menimbulkan penderitaan
(distress), fungsi kehidupan sosialnya terganggu dengan demikian dapat
disimpulkan pasien menderita gangguan jiwa.
Pada pemeriksaan status mental didapatkan kesadaran secara
kuantitatif compos mentis, secara kualitatif berubah, arus pikir inkoheren
dan flight of idea. Tidak terdapat isi pikir berupa waham kebesaran dan
waham bizzare sehingga blok Skizofrenia, Gangguan Skizotipal, dan
Gangguan Waham dapat disingkirkan (F20-F29).
Pada pemeriksaan tidak ditemukan adanya waham, namun
ditemukan perilaku halusinatorik dan halusinasi visual serta adanya
penurunan fungsi kognitif,sehingga blok Gangguan Mental Organik tidak
dapat disingkirkan.
 Gejala yang timbul pada pasien memenuhi kriteria diagnosis
Gangguan Mental Organik yaitu Demensia dengan gejala halusinasi positif
(F03.2), dimana pasien memiliki penurunan fungsi kognitif berupa
gangguan perhatian, disorientasi waktu, tempat, orang, dan suasana serta
memiliki gejala psikotik berupa halusinasi visual.

D. Diagnosis Multiaxial
 Axis I : F03.2 Demensia YTT dengan gejala halusinasi
 Axis II : Tidak terdapat diagnosis
 Axis III : Katarak OD
 Axis IV : Tidak terdapat diagnosis
 Axis V : 70-61 = gejala ringan dan menetap, disabilitas
ringan dalam fungsi, secara umum masih baik

E. Diagnosis Banding
 F06.7 Gangguan Kognitif Ringan
 F01.0 Demensia Vaskular

F. Rencana Terapi
A. Psikofarmaka
1. Haloperidol tab 3x5 mg
2. Risperidone 2x2 mg
B. Psikoterapi
1. Terhadap pasien
a. Pengenalan terhadap penyakitnya, manfaat pengobatan, cara
pengobatan, dan efek samping
b. Motivasi pasien agar minum obat teratur dan rajin kontrol
c. Membantu pasien untuk menerima realita dan menghadapinya
d. Membantu pasien agar dapat kembali melakukan aktivitas sehari-
hari secara bertahap
 2. Terhadap keluarga
a. Memberi penjelasan dan pengertian pada keluarga mengenai
gangguan yang diderita pasien
b. Menyarankan keluarga agar memberi suasana kondusif bagi
penyembuhan pasien

G. Prognosis
 Qua ad Vitam : Dubia ad bonam
 Qua ad sanam : Dubia ad bonam
 Qua ad fungsionam : Dubia ad bonam