MONITORING PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

PELAYANAN GIZI
RSU LEONA KEFAMENANU

Unit : Gizi
Bulan :Januari 2019
Observer :

NO. PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN

1. Alat-alat dapur terpelihara dan layak pakai √
(peralatan masak, kulkas, mesin air panas)
2. Pembilasan alat makan dengan air panas 70 0c √
3. Pembersihan trolley dilakukan setiap hari setelah √
digunakan dan mengisi kartu pembersihan trolley
4. Tempat penyimpanan peralatan masak dan alat √
makan dalam keadaan bersih
5. Jarring anti serangga terpelihara dengan baik √
6. Kulkas terpelihara dengan baik (pencatatan suhu √
setiap hari)
7. Petugas melakukan kegiatan sesuai √
denganpedoman, panduan dan SPO pelayanan gizi
di RS
8. Petugas menggunakan APD lengkap (topi, √
masker, sarung tangan, celemek, sepatu )
9. Petugas menjaga kebersihan diri (kuku pendek, √
tidak memakai cat kuku, mandi sebelum bekerja)
10. Petugas melakukan hand hygiene sebelum dan √
sesudah melakukan kegiatan
11. Petugas menerima bahan makanan melalui pintu √
penerimaan
12. Bahan mentah basah dicuci terlebih dahulu √
sebelum disimpan
13. Ada pencatatan masuk dan keluar bahan makanan √
dan stok
14. Ada rotasi FIFO (first in first out) √
15. Ada pemisahan penyimpanan bahan basah dan √
kering
16. Petugas mempertahankan kebersihan saat √
mengolah bahan makanan
17. Penyajian makanan di ruang tertutup, bersih dan √
bebas lalat
18. Distribusi makanan dalam kondisi tertutup √
19. Distribusi makanan melalui loket pendistribusian √
20. Pengambilan sampel makanan jadi 20 gram setiap √
24 jam
21. Tempat pencucian peralatan masak, alat makan √
dan bahan makanan terpisah
22. Area dapur bebas binatang (serangga, kecoa, tikus √
dan kucing)
23. Tempat sampah selalu tertutup dan terpelihara √
24. Lantai dapur selalu bersih dan tidak licin √

24

__ x 100 = 100 %

24

Kefamenanu, Januari 2019

Petugas IPCN

( Loryosa )
 MONITORING PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
PELAYANAN GIZI
RSU LEONA KEFAMENANU

Unit : Gizi
Bulan : Februari 2019
Observer :

NO. PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN

1. Alat-alat dapur terpelihara dan layak pakai √
(peralatan masak, kulkas, mesin air panas)
2. Pembilasan alat makan dengan air panas 70 0c √
3. Pembersihan trolley dilakukan setiap hari setelah √
digunakan dan mengisi kartu pembersihan trolley
4. Tempat penyimpanan peralatan masak dan alat √
makan dalam keadaan bersih
5. Jaring anti serangga terpelihara dengan baik √
6. Kulkas terpelihara dengan baik (pencatatan suhu √
setiap hari)
7. Petugas melakukan kegiatan sesuai √
denganpedoman, panduan dan SPO pelayanan gizi
di RS
8. Petugas menggunakan APD lengkap (topi, √
masker, sarung tangan, celemek, sepatu )
9. Petugas menjaga kebersihan diri (kuku pendek, √
tidak memakai cat kuku, mandi sebelum bekerja)
10. Petugas melakukan hand hygiene sebelum dan √
sesudah melakukan kegiatan
11. Petugas menerima bahan makanan melalui pintu √
penerimaan
12. Bahan mentah basah dicuci terlebih dahulu √
sebelum disimpan
13. Ada pencatatan masuk dan keluar bahan makanan √
dan stok
14. Ada rotasi FIFO (first in first out) √
15. Ada pemisahan penyimpanan bahan basah dan √
kering
16. Petugas mempertahankan kebersihan saat √
mengolah bahan makanan
17. Penyajian makanan di ruang tertutup, bersih dan √
bebas lalat
18. Distribusi makanan dalam kondisi tertutup √
19. Distribusi makanan melalui loket pendistribusian √
20. Pengambilan sampel makanan jadi 20 gram setiap √
24 jam
21. Tempat pencucian peralatan masak, alat makan √
dan bahan makanan terpisah
22. Area dapur bebas binatang (serangga, kecoa, tikus √
dan kucing)
23. Tempat sampah selalu tertutup dan terpelihara √
24. Lantai dapur selalu bersih dan tidak licin √

24

__ x 100 = 100 %

24

Kefamenanu, Februari 2019

Petugas IPCN

( )
 MONITORING PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
PELAYANAN GIZI
RSU LEONA KEFAMENANU

Unit : Gizi
Bulan : Maret 2019
Observer :

NO. PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN

1. Alat-alat dapur terpelihara dan layak pakai √
(peralatan masak, kulkas, mesin air panas)
2. Pembilasan alat makan dengan air panas 70 0c √
3. Pembersihan trolley dilakukan setiap hari setelah √
digunakan dan mengisi kartu pembersihan trolley
4. Tempat penyimpanan peralatan masak dan alat √
makan dalam keadaan bersih
5. Jaring anti serangga terpelihara dengan baik √
6. Kulkas terpelihara dengan baik (pencatatan suhu √
setiap hari)
7. Petugas melakukan kegiatan sesuai √
denganpedoman, panduan dan SPO pelayanan gizi
di RS
8. Petugas menggunakan APD lengkap (topi, √
masker, sarung tangan, celemek, sepatu )
9. Petugas menjaga kebersihan diri (kuku pendek, √
tidak memakai cat kuku, mandi sebelum bekerja)
10. Petugas melakukan hand hygiene sebelum dan √
sesudah melakukan kegiatan
11. Petugas menerima bahan makanan melalui pintu √
penerimaan
12. Bahan mentah basah dicuci terlebih dahulu √
sebelum disimpan
13. Ada pencatatan masuk dan keluar bahan makanan √
dan stok
14. Ada rotasi FIFO (first in first out) √
15. Ada pemisahan penyimpanan bahan basah dan √
kering
16. Petugas mempertahankan kebersihan saat √
mengolah bahan makanan
17. Penyajian makanan di ruang tertutup, bersih dan √
bebas lalat
18. Distribusi makanan dalam kondisi tertutup √
19. Distribusi makanan melalui loket pendistribusian √
20. Pengambilan sampel makanan jadi 20 gram setiap √
24 jam
21. Tempat pencucian peralatan masak, alat makan √
dan bahan makanan terpisah
22. Area dapur bebas binatang (serangga, kecoa, tikus √
dan kucing)
23. Tempat sampah selalu tertutup dan terpelihara √
24. Lantai dapur selalu bersih dan tidak licin √

24

__ x 100 = 100 %

24

Kefamenanu, Maret 2019

Petugas IPCN

( )
 MONITORING PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
PELAYANAN GIZI
RSU LEONA KEFAMENANU

Unit : Gizi
Bulan : April 2019
Observer :

NO. PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN

1. Alat-alat dapur terpelihara dan layak pakai √
(peralatan masak, kulkas, mesin air panas)
2. Pembilasan alat makan dengan air panas 70 0c √
3. Pembersihan trolley dilakukan setiap hari setelah √
digunakan dan mengisi kartu pembersihan trolley
4. Tempat penyimpanan peralatan masak dan alat √
makan dalam keadaan bersih
5. Jaring anti serangga terpelihara dengan baik √
6. Kulkas terpelihara dengan baik (pencatatan suhu √
setiap hari)
7. Petugas melakukan kegiatan sesuai √
denganpedoman, panduan dan SPO pelayanan gizi
di RS
8. Petugas menggunakan APD lengkap (topi, √
masker, sarung tangan, celemek, sepatu )
9. Petugas menjaga kebersihan diri (kuku pendek, √
tidak memakai cat kuku, mandi sebelum bekerja)
10. Petugas melakukan hand hygiene sebelum dan √
sesudah melakukan kegiatan
11. Petugas menerima bahan makanan melalui pintu √
penerimaan
12. Bahan mentah basah dicuci terlebih dahulu √
sebelum disimpan
13. Ada pencatatan masuk dan keluar bahan makanan √
dan stok
14. Ada rotasi FIFO (first in first out) √
15. Ada pemisahan penyimpanan bahan basah dan √
kering
16. Petugas mempertahankan kebersihan saat √
mengolah bahan makanan
17. Penyajian makanan di ruang tertutup, bersih dan √
bebas lalat
18. Distribusi makanan dalam kondisi tertutup √
19. Distribusi makanan melalui loket pendistribusian √
20. Pengambilan sampel makanan jadi 20 gram setiap √
24 jam
21. Tempat pencucian peralatan masak, alat makan √
dan bahan makanan terpisah
22. Area dapur bebas binatang (serangga, kecoa, tikus √
dan kucing)
23. Tempat sampah selalu tertutup dan terpelihara √
24. Lantai dapur selalu bersih dan tidak licin √

24

__ x 100 = 100 %

24

Kefamenanu, April 2019

Petugas IPCN

( )
 MONITORING PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
PELAYANAN GIZI
RSU LEONA KEFAMENANU

Unit : Gizi
Bulan : Mei 2019
Observer :

NO. PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN

1. Alat-alat dapur terpelihara dan layak pakai √
(peralatan masak, kulkas, mesin air panas)
2. Pembilasan alat makan dengan air panas 70 0c √
3. Pembersihan trolley dilakukan setiap hari setelah √
digunakan dan mengisi kartu pembersihan trolley
4. Tempat penyimpanan peralatan masak dan alat √
makan dalam keadaan bersih
5. Jaring anti serangga terpelihara dengan baik √
6. Kulkas terpelihara dengan baik (pencatatan suhu √
setiap hari)
7. Petugas melakukan kegiatan sesuai √
denganpedoman, panduan dan SPO pelayanan gizi
di RS
8. Petugas menggunakan APD lengkap (topi, √
masker, sarung tangan, celemek, sepatu )
9. Petugas menjaga kebersihan diri (kuku pendek, √
tidak memakai cat kuku, mandi sebelum bekerja)
10. Petugas melakukan hand hygiene sebelum dan √
sesudah melakukan kegiatan
11. Petugas menerima bahan makanan melalui pintu √
penerimaan
12. Bahan mentah basah dicuci terlebih dahulu √
sebelum disimpan
13. Ada pencatatan masuk dan keluar bahan makanan √
dan stok
14. Ada rotasi FIFO (first in first out) √
15. Ada pemisahan penyimpanan bahan basah dan √
kering
16. Petugas mempertahankan kebersihan saat √
mengolah bahan makanan
17. Penyajian makanan di ruang tertutup, bersih dan √
bebas lalat
18. Distribusi makanan dalam kondisi tertutup √
19. Distribusi makanan melalui loket pendistribusian √
20. Pengambilan sampel makanan jadi 20 gram setiap √
24 jam
21. Tempat pencucian peralatan masak, alat makan √
dan bahan makanan terpisah
22. Area dapur bebas binatang (serangga, kecoa, tikus √
dan kucing)
23. Tempat sampah selalu tertutup dan terpelihara √
24. Lantai dapur selalu bersih dan tidak licin √

24

__ x 100 = 100 %

24

Kefamenanu, Mei 2019

Petugas IPCN

( )
 MONITORING PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
PELAYANAN GIZI
RSU LEONA KEFAMENANU

Unit : Gizi
Bulan : Juni 2019
Observer :

NO. PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN

1. Alat-alat dapur terpelihara dan layak pakai √
(peralatan masak, kulkas, mesin air panas)
2. Pembilasan alat makan dengan air panas 70 0c √
3. Pembersihan trolley dilakukan setiap hari setelah √
digunakan dan mengisi kartu pembersihan trolley
4. Tempat penyimpanan peralatan masak dan alat √
makan dalam keadaan bersih
5. Jaring anti serangga terpelihara dengan baik √
6. Kulkas terpelihara dengan baik (pencatatan suhu √
setiap hari)
7. Petugas melakukan kegiatan sesuai √
denganpedoman, panduan dan SPO pelayanan gizi
di RS
8. Petugas menggunakan APD lengkap (topi, √
masker, sarung tangan, celemek, sepatu )
9. Petugas menjaga kebersihan diri (kuku pendek, √
tidak memakai cat kuku, mandi sebelum bekerja)
10. Petugas melakukan hand hygiene sebelum dan √
sesudah melakukan kegiatan
11. Petugas menerima bahan makanan melalui pintu √
penerimaan
12. Bahan mentah basah dicuci terlebih dahulu √
sebelum disimpan
13. Ada pencatatan masuk dan keluar bahan makanan √
dan stok
14. Ada rotasi FIFO (first in first out) √
15. Ada pemisahan penyimpanan bahan basah dan √
kering
16. Petugas mempertahankan kebersihan saat √
mengolah bahan makanan
17. Penyajian makanan di ruang tertutup, bersih dan √
bebas lalat
18. Distribusi makanan dalam kondisi tertutup √
19. Distribusi makanan melalui loket pendistribusian √
20. Pengambilan sampel makanan jadi 20 gram setiap √
24 jam
21. Tempat pencucian peralatan masak, alat makan √
dan bahan makanan terpisah
22. Area dapur bebas binatang (serangga, kecoa, tikus √
dan kucing)
23. Tempat sampah selalu tertutup dan terpelihara √
24. Lantai dapur selalu bersih dan tidak licin √

24

__ x 100 = 100 %

24

Kefamenanu, Juni 2019

Petugas IPCN

( )
 MONITORING PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
PELAYANAN GIZI
RSU LEONA KEFAMENANU

Unit : Gizi
Bulan : Juli 2019
Observer :

NO. PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN

1. Alat-alat dapur terpelihara dan layak pakai √
(peralatan masak, kulkas, mesin air panas)
2. Pembilasan alat makan dengan air panas 70 0c √
3. Pembersihan trolley dilakukan setiap hari setelah √
digunakan dan mengisi kartu pembersihan trolley
4. Tempat penyimpanan peralatan masak dan alat √
makan dalam keadaan bersih
5. Jaring anti serangga terpelihara dengan baik √ √
6. Kulkas terpelihara dengan baik (pencatatan suhu √
setiap hari)
7. Petugas melakukan kegiatan sesuai √
denganpedoman, panduan dan SPO pelayanan gizi
di RS
8. Petugas menggunakan APD lengkap (topi, √
masker, sarung tangan, celemek, sepatu )
9. Petugas menjaga kebersihan diri (kuku pendek, √
tidak memakai cat kuku, mandi sebelum bekerja)
10. Petugas melakukan hand hygiene sebelum dan √
sesudah melakukan kegiatan
11. Petugas menerima bahan makanan melalui pintu √
penerimaan
12. Bahan mentah basah dicuci terlebih dahulu √
sebelum disimpan
13. Ada pencatatan masuk dan keluar bahan makanan √
dan stok
14. Ada rotasi FIFO (first in first out) √
15. Ada pemisahan penyimpanan bahan basah dan √
kering
16. Petugas mempertahankan kebersihan saat √
mengolah bahan makanan
17. Penyajian makanan di ruang tertutup, bersih dan √
bebas lalat
18. Distribusi makanan dalam kondisi tertutup √
19. Distribusi makanan melalui loket pendistribusian √
20. Pengambilan sampel makanan jadi 20 gram setiap √
24 jam
21. Tempat pencucian peralatan masak, alat makan √
dan bahan makanan terpisah
22. Area dapur bebas binatang (serangga, kecoa, tikus √
dan kucing)
23. Tempat sampah selalu tertutup dan terpelihara √
24. Lantai dapur selalu bersih dan tidak licin √

24

__ x 100 = 100 %

24

Kefamenanu, Juli 2019

Petugas IPCN

( )
 MONITORING PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
PELAYANAN GIZI
RSU LEONA KEFAMENANU

Unit : Gizi
Bulan : Agustus 2019
Observer :

NO. PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN

1. Alat-alat dapur terpelihara dan layak pakai √
(peralatan masak, kulkas, mesin air panas)
2. Pembilasan alat makan dengan air panas 70 0c √
3. Pembersihan trolley dilakukan setiap hari setelah √
digunakan dan mengisi kartu pembersihan trolley
4. Tempat penyimpanan peralatan masak dan alat √
makan dalam keadaan bersih
5. Jaring anti serangga terpelihara dengan baik √
6. Kulkas terpelihara dengan baik (pencatatan suhu √
setiap hari)
7. Petugas melakukan kegiatan sesuai √
denganpedoman, panduan dan SPO pelayanan gizi
di RS
8. Petugas menggunakan APD lengkap (topi, √
masker, sarung tangan, celemek, sepatu )
9. Petugas menjaga kebersihan diri (kuku pendek, √
tidak memakai cat kuku, mandi sebelum bekerja)
10. Petugas melakukan hand hygiene sebelum dan √
sesudah melakukan kegiatan
11. Petugas menerima bahan makanan melalui pintu √
penerimaan
12. Bahan mentah basah dicuci terlebih dahulu √
sebelum disimpan
13. Ada pencatatan masuk dan keluar bahan makanan √
dan stok
14. Ada rotasi FIFO (first in first out) √
15. Ada pemisahan penyimpanan bahan basah dan √
kering
16. Petugas mempertahankan kebersihan saat √
mengolah bahan makanan
17. Penyajian makanan di ruang tertutup, bersih dan √
bebas lalat
18. Distribusi makanan dalam kondisi tertutup √
19. Distribusi makanan melalui loket pendistribusian √
20. Pengambilan sampel makanan jadi 20 gram setiap √
24 jam
21. Tempat pencucian peralatan masak, alat makan √
dan bahan makanan terpisah
22. Area dapur bebas binatang (serangga, kecoa, tikus √
dan kucing)
23. Tempat sampah selalu tertutup dan terpelihara √
24. Lantai dapur selalu bersih dan tidak licin √

24

__ x 100 = 100 %

24

Kefamenanu, Agustus 2019

Petugas IPCN

( )
 MONITORING PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
PELAYANAN GIZI
RSU LEONA KEFAMENANU

Unit : Gizi
Bulan : September 2019
Observer :

NO. PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN

1. Alat-alat dapur terpelihara dan layak pakai √
(peralatan masak, kulkas, mesin air panas)
2. Pembilasan alat makan dengan air panas 70 0c √
3. Pembersihan trolley dilakukan setiap hari setelah √
digunakan dan mengisi kartu pembersihan trolley
4. Tempat penyimpanan peralatan masak dan alat √
makan dalam keadaan bersih
5. Jaring anti serangga terpelihara dengan baik √
6. Kulkas terpelihara dengan baik (pencatatan suhu √
setiap hari)
7. Petugas melakukan kegiatan sesuai √
denganpedoman, panduan dan SPO pelayanan gizi
di RS
8. Petugas menggunakan APD lengkap (topi, √
masker, sarung tangan, celemek, sepatu )
9. Petugas menjaga kebersihan diri (kuku pendek, √
tidak memakai cat kuku, mandi sebelum bekerja)
10. Petugas melakukan hand hygiene sebelum dan √
sesudah melakukan kegiatan
11. Petugas menerima bahan makanan melalui pintu √
penerimaan
12. Bahan mentah basah dicuci terlebih dahulu √
sebelum disimpan
13. Ada pencatatan masuk dan keluar bahan makanan √
dan stok
14. Ada rotasi FIFO (first in first out) √
15. Ada pemisahan penyimpanan bahan basah dan √
kering
16. Petugas mempertahankan kebersihan saat √
mengolah bahan makanan
17. Penyajian makanan di ruang tertutup, bersih dan √
bebas lalat
18. Distribusi makanan dalam kondisi tertutup √
19. Distribusi makanan melalui loket pendistribusian √
20. Pengambilan sampel makanan jadi 20 gram setiap √
24 jam
21. Tempat pencucian peralatan masak, alat makan √
dan bahan makanan terpisah
22. Area dapur bebas binatang (serangga, kecoa, tikus √
dan kucing)
23. Tempat sampah selalu tertutup dan terpelihara √
24. Lantai dapur selalu bersih dan tidak licin √

24

__ x 100 = 100 %

24

Kefamenanu, September2019

Petugas IPCN

( )
 MONITORING PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
PELAYANAN GIZI
RSU LEONA KEFAMENANU

Unit : Gizi
Bulan : Oktober 2019
Observer :

NO. PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN

1. Alat-alat dapur terpelihara dan layak pakai √
(peralatan masak, kulkas, mesin air panas)
2. Pembilasan alat makan dengan air panas 70 0c √
3. Pembersihan trolley dilakukan setiap hari setelah √
digunakan dan mengisi kartu pembersihan trolley
4. Tempat penyimpanan peralatan masak dan alat √
makan dalam keadaan bersih
5. Jaring anti serangga terpelihara dengan baik √
6. Kulkas terpelihara dengan baik (pencatatan suhu √
setiap hari)
7. Petugas melakukan kegiatan sesuai √
denganpedoman, panduan dan SPO pelayanan gizi
di RS
8. Petugas menggunakan APD lengkap (topi, √
masker, sarung tangan, celemek, sepatu )
9. Petugas menjaga kebersihan diri (kuku pendek, √
tidak memakai cat kuku, mandi sebelum bekerja)
10. Petugas melakukan hand hygiene sebelum dan √
sesudah melakukan kegiatan
11. Petugas menerima bahan makanan melalui pintu √
penerimaan
12. Bahan mentah basah dicuci terlebih dahulu √
sebelum disimpan
13. Ada pencatatan masuk dan keluar bahan makanan √
dan stok
14. Ada rotasi FIFO (first in first out) √
15. Ada pemisahan penyimpanan bahan basah dan √
kering
16. Petugas mempertahankan kebersihan saat √
mengolah bahan makanan
17. Penyajian makanan di ruang tertutup, bersih dan √
bebas lalat
18. Distribusi makanan dalam kondisi tertutup √
19. Distribusi makanan melalui loket pendistribusian √
20. Pengambilan sampel makanan jadi 20 gram setiap √
24 jam
21. Tempat pencucian peralatan masak, alat makan √
dan bahan makanan terpisah
22. Area dapur bebas binatang (serangga, kecoa, tikus √
dan kucing)
23. Tempat sampah selalu tertutup dan terpelihara √
24. Lantai dapur selalu bersih dan tidak licin √

24

__ x 100 = 100 %

24

Kefamenanu, Oktober 2019

Petugas IPCN

( )
 MONITORING PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
PELAYANAN GIZI
RSU LEONA KEFAMENANU

Unit : Gizi
Bulan : November 2019
Observer :

NO. PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN

1. Alat-alat dapur terpelihara dan layak pakai √
(peralatan masak, kulkas, mesin air panas)
2. Pembilasan alat makan dengan air panas 70 0c √
3. Pembersihan trolley dilakukan setiap hari setelah √
digunakan dan mengisi kartu pembersihan trolley
4. Tempat penyimpanan peralatan masak dan alat √
makan dalam keadaan bersih
5. Jaring anti serangga terpelihara dengan baik √
6. Kulkas terpelihara dengan baik (pencatatan suhu √
setiap hari)
7. Petugas melakukan kegiatan sesuai √
denganpedoman, panduan dan SPO pelayanan gizi
di RS
8. Petugas menggunakan APD lengkap (topi, √
masker, sarung tangan, celemek, sepatu )
9. Petugas menjaga kebersihan diri (kuku pendek, √
tidak memakai cat kuku, mandi sebelum bekerja)
10. Petugas melakukan hand hygiene sebelum dan √
sesudah melakukan kegiatan
11. Petugas menerima bahan makanan melalui pintu √
penerimaan
12. Bahan mentah basah dicuci terlebih dahulu √
sebelum disimpan
13. Ada pencatatan masuk dan keluar bahan makanan √
dan stok
14. Ada rotasi FIFO (first in first out) √
15. Ada pemisahan penyimpanan bahan basah dan √
kering
16. Petugas mempertahankan kebersihan saat √
mengolah bahan makanan
17. Penyajian makanan di ruang tertutup, bersih dan √
bebas lalat
18. Distribusi makanan dalam kondisi tertutup √
19. Distribusi makanan melalui loket pendistribusian √
20. Pengambilan sampel makanan jadi 20 gram setiap √
24 jam
21. Tempat pencucian peralatan masak, alat makan √
dan bahan makanan terpisah
22. Area dapur bebas binatang (serangga, kecoa, tikus √
dan kucing)
23. Tempat sampah selalu tertutup dan terpelihara √
24. Lantai dapur selalu bersih dan tidak licin √

24

__ x 100 = 100 %

24

Kefamenanu, November 2019

Petugas IPCN

( )
 MONITORING PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
PELAYANAN GIZI
RSU LEONA KEFAMENANU

Unit : Gizi
Bulan : Desember 2019
Observer :

NO. PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN

1. Alat-alat dapur terpelihara dan layak pakai √
(peralatan masak, kulkas, mesin air panas)
2. Pembilasan alat makan dengan air panas 70 0c √
3. Pembersihan trolley dilakukan setiap hari setelah √
digunakan dan mengisi kartu pembersihan trolley
4. Tempat penyimpanan peralatan masak dan alat √
makan dalam keadaan bersih
5. Jaring anti serangga terpelihara dengan baik √
6. Kulkas terpelihara dengan baik (pencatatan suhu √
setiap hari)
7. Petugas melakukan kegiatan sesuai √
denganpedoman, panduan dan SPO pelayanan gizi
di RS
8. Petugas menggunakan APD lengkap (topi, √
masker, sarung tangan, celemek, sepatu )
9. Petugas menjaga kebersihan diri (kuku pendek, √
tidak memakai cat kuku, mandi sebelum bekerja)
10. Petugas melakukan hand hygiene sebelum dan √
sesudah melakukan kegiatan
11. Petugas menerima bahan makanan melalui pintu √
penerimaan
12. Bahan mentah basah dicuci terlebih dahulu √
sebelum disimpan
13. Ada pencatatan masuk dan keluar bahan makanan √
dan stok
14. Ada rotasi FIFO (first in first out) √
15. Ada pemisahan penyimpanan bahan basah dan √
kering
16. Petugas mempertahankan kebersihan saat √
mengolah bahan makanan
17. Penyajian makanan di ruang tertutup, bersih dan √
bebas lalat
18. Distribusi makanan dalam kondisi tertutup √
19. Distribusi makanan melalui loket pendistribusian √
20. Pengambilan sampel makanan jadi 20 gram setiap √
24 jam
21. Tempat pencucian peralatan masak, alat makan √
dan bahan makanan terpisah
22. Area dapur bebas binatang (serangga, kecoa, tikus √
dan kucing)
23. Tempat sampah selalu tertutup dan terpelihara √
24. Lantai dapur selalu bersih dan tidak licin √

24

__ x 100 = 100 %

24

Kefamenanu, Desember 2019

Petugas IPCN

( )