KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN

INFEKSI RUMAH SAKIT MEDIROSSA CIKARANG

Jl. Industri Tegal Gede No. 09 Cikarang Selatan – Bekasi 17550
FORMULIR MONITORING PELAKSANAAN PPI DI INSTALASI GIZI
Tanggal/Bulan/Tahun :
No JENIS MONITORING
1 Kebersihan Dapur
2 Cara PenyimpananMakanan
(sanitasigudang)
3 Fasilitas
4 Cara pengolahan makanan
5 Pengangkutan makanan
6 Penyimpanan Dingin
7 Cara penyajian makanan
Telp( 021 ) 89833216 email : medirossa_rs@yahoo.com
INDIKATOR YA TDK NA
DI RUANGAN
1. Lantai tidak licin
2. Permukaan tidak berdebu
3. Tidak ada lawa-lawa
4. Tempat sampah tertutup
5. Penempatan tempat sampah tertutup sesuai lokasi
6. Wastafel cuci tangan selalu bersih dan bebas dari peralatan
7. Rak penyimpanan bersih
8. Kelengkapan APD
1. Pengaturan penyimpanan
a. Barang yang disimpan mudah diambil dan mu dah disimpan
b. Ada rotasi penyimpanan (First In First Out)
c. Ada kartu stok/cek di setiap barang
d. Penyimpanan barang rapi dan sesuai dengan jenisnya
2. Keamanan dan kebersihan gudang
a. Bebas binatang (serangga, kecoa, tikus)
b. Tinggi rak dari permukaan lantai ±15cm
c. Jarak anata rpenyimpanan barang paling atas dengan langit-langit
±60cm
d. Jarak penyimpanan barang dengan dinding ±5cm
e. Suhu ruangan 20º-24ºC
1. Fasilitas kebrsihan tangan
2. APD
3. Poster kebersihan tangan
1. Tempat Pengolahan
a. Air tidak terkontaminasi
b. Pembuangan air kotor lancar
c. Tempat sampah tertutup
d. Rapat dari seranggadantikus
e. Tempat penyimpanan bahan makanan tertutup dan bersih
f. Penyimpanan alat tertata rapi
2. Tenaga Pengolah
a. Penampilan bersih
b. Selalu mencuci tangan sebelum menjamah makanan
c. Memakai APD (tutup kepala, masker, celemek, sarung tangan
plastic, penjepit) saat menjamah makanan
d. Berkuku pendek
e. Tidak memakai perhiasan di tangan
f. Petugas uji kumanE.Coli
3. Proses pengolahan :
a. Cara pengolahan makanan bersih
b. Bahan makanan yang diolah sesuai dengan jenis dan spesifikasi
c. Tempat persiapan meja peracikan bebas semut, kecoa, tikus dan
kucing
d. Peralatan pengolahan tidak dicampur adukan cara penggunaanya
1. Alur pengangkutan makanan sesuai standar
2. Alat pengangkutan makanan bersih
3. Trolley membawa makanan terpisah dengan alat makan kotor
4. Makanan dibawa dalam container tertutup
1. Sesuai dengan bahan makanan
2. Sesuai suhu
3. Isi pendingin tidak penuh, rapi dan sering tidak buka tutup
4. Ada form pengontrol suhu
5. Formulir diis isecara rutin
1. Kebersihan alat penyajian baik
2. Penampilan petugas bersih
3. Tehnik pelayanan ramah, sopan dan menghormati
4. Tehnik penyajian yang baik, makanan dilakukan wrapping.

Keterangan :
Ya : Ada/Tersedia/dikerjakan sesuai indicator
Tidak : Tidak Ada/ Tidak Tersedia/Tidak Sesuai dengan indicator
NA : Tidak dapat dikerjakan/Not Application