rrlfiyrpfiC*

lr*sr:it*f
KEP UTIIS AIi IIIR E KTfiR *Le ? ATAIIA IIOSPITAL TtA rlcrftAli{ G
F{*" {H}5/SIff}fX.rkf}f-T'GE/II#:01 s

tentaug

I{E S$AI{A If PELA }'A jlHA nr GIZT

*L{ }:ArA$A TT f,}SPTTAL TA]\ GSEA }t{#
rIRE KT I] H. *{AY.{TADA IIOSFITAL TANGE R,*TG

Menirubang:
Bahrva untuk m*rnherikan pel*yanan yeng malrsirral- maka
diperltrkan k*brjaka* yang digunakan
sebagai pxdcman b*gi para pelaksana d*larn rnenialankan
tugas.

Menginga? :

1. Pedcman Pelayanan Gizi Rumatr sakit, $epkes Rl, Ta}:un z0?i.

2. Surat Keputusan PT" sejahter*xrya Anugrahjaya, Tbk Na. {}0?lsK,..DlRr,sRA.l-HRDiV/201,+
ta*ggnl 05 Mei 2s14 tentang Pengangkatan dr. Sedi Terijakr$nadi,
MARS scbagari {}hie{
lixs*r,rtiv* ffiic*r {CEO} Mayapada H*spital.

MEMUT*SIL&If
Mene{apkan :

Pertama : kleucablrt K*putusa* Direksi fi,taSuapada Fl*spit*l Nc.*ff IISK,,DI11rMH-

T{iRlII#0l4 tanggal {J} Februari l{}14 tentang Kebiiakan p*la,vanan Gizi
&'layapada H*sprital'Ia*gerang.

Ked*a ' Msmbeltrakukan K*hijakxn Pnlayanan fiizi Mayapada Fiospital Tangerang,

s*bagaimane ]*a&g t*rlampir dalam surat keputusan ini.

Ketiga : Menginstruksika* kep*da seiuruh jajara* Gizi di Mayapada [-1:spltai ?"e*geragg

untuk mrmb*rlal'iukan Kebi iakan D*prt*men Gizi
"

Ke*rnpat : Keputusan ini berlak* ssjaL tauggal ditetapkan dan apabila di kemudian hari
ditemukan kesalahfrnt<ekeliruan daiam k*putusan ini, rnaka akan dilakukan
perbaikan seb* g*imx*a mestinya.

Ilitet*pkan di . Tang*rang
; ?5 Maret 2*15
i

dr" lsdf
Tedjakusnadi" &{SRS
CEO MaSapada Hcspital Tangeraftg

",1i,ljr.'tr:r!s fr*i;5. tl*i,r. s, K*t* 1.r1.*rierf,., Tanf *i*ns " !{ctl!ne: +s}p*-5$?s1s&s o [fi1ers€*cy; +s2?t-5s?,.Btsss
*y* pa dafur:sir it*l.r*r:r
liu-p*rlv.r??
 moyopodo
hospitol
Experience Beller Care

Lampiran SK No. 005rSK/llIRlMH-TGR/IIIru0 I5

KEBIJAKAN UMUM GIZI

1 Pelayanan gizi di Mayapada Hospital Tangerang dilaksanakan berdasarkan Buku

Pedoman Pelayanan Gizi Rumah Sakit Tahun 2013 oleh Kementrian Kesehatan R[.
Pelayanan di Mayapada Hospital Tangerang merupakan kegiatan integral dari
*ri
pelayanan kesehatan di Mayapada Hcspital yang saling menunjang dan tidak dapat
dipisahkan dengan pelayaran kesehatan yang lainnya.
3. Pelaksanaan pelayanan grri msngacu pada visi, misi dan tujuan Mayapada Hospital
Tangerang,
4. Departemen Gizi Mayapada Hospital dipimpin oleh seorang Ahli Gizi/dietisien sebagai
Kepala Departemen Gizi dengan pendidikan minimal D4 / 51 Gizi dan pengalaman kerja
minimal 5 tahun di rumah sakit.
5. Kebijakan pelayanan gizi di Mayapada Hospital mencakup 16 jenis kegiatan gizi sebagai
berikut :

l. Kebijakan Standar Makanan, Menu Makanan Pasien Ilan Karyawan Mayapada

Ifospifal Tangerang
1) Mayapada Hospital Tangerang menyediakan makanan baik untuk pasien rawat inap
(R!VI), rawat jalan (RWJ) dan karyawan.
2) Jumlah pemberian makanan pasien RWI sehari terdiri dari 3 kali makanan utama dan 2-3
kali makanan selingan sedangkan untuk makanan Rtr seperti HD, ODC, dan MCU
diberikan I kali sehari. Dan unfuk makanan karyawan juga diberikan makan I kali setiap
shift, kecuali bagl karyawan yang lembur.
3) Jika pasien RWI akan pulang maka perawat harus segera memberi tahu ke bagian Gizi
keirena jumlah pemberian makanannya harus diperhitungkan dengan ja* masuk dan jam
pulang pasien. Jika di luar jam itu maka makanan pasien termasuk *rder dan harus
dibayar tersendiri.
4) Penetapan standar makanan untuk pasien maupun karyawan dibuat berdasarkan Standar
Penuntun Diet (2004) dan Angka Kecukupan Gizi yang dianjurkan di Indonesia.
s) Standar me$u untuk pasien ditetapkan dengan siklus 10 hari dan untuk karyar.van dengan
siklus 15 hari.
6) Penetapan standar makanan dan menu bertujuan sebagai pedoman dalam peryberian
makan pasien dan karyawan, pedoman dalam penyusunan anggaran gizi serta pedoman
dalam penyediaan bahan makanan yang diperlukan.

'Hotline: +6221-55781888' Emergency: +6221'55781999

Jl. Honoris Raya, Kav. 6, Kota Modern, Tangerang
www.mayapadahospital.com
 moyopodo
hospitol
Experience Beller Core

,,
2t Kebijakau Penentuan Diet Pasien, Monitoring Ilan Evaluasi Diet
1) Penentuan diet pasien di Mayapada Hospital Tangerang dilakukan oleh Dokter
Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) berkoordinasi dengan Ahli Gizi Rumah Sakit
(AGRS). Sedangkan untuk penyediaan dietnya (makanannya) dilalrukan oleh pihak ketiga
{Catering} di Gizi deRgan pengawasan dari AGRS.
2) Tujuan penentuan diet monitoring dan evaluasi diet pasien adalah memberikan diet /
makanan yang tepat sesuai dengan penyakit, kondisi fisik serta kemampuan dan kebiasaan
makan pasien sehingga dapat membantu mempercepat proses penyembuhan.
3) AGRS melakukan monitoring, evaluasi dan tindak lanjut terhadap respon pasien dan
hasilnya ditulis dalam form terintegrasi di rekam medis pasien.

3. Kebijakan Penyusunan Nutrisi Enteral

1) DPJP berkoordinasi dengan AGRS menentukan nilai gizi nutrisi enteral untuk pasien
yang tidak bisa makan melalui mulut I pr-oral. Nutrisi enteral adalah nutrisi yang
dimasukkan melalui pipa (NGT : Nsso Gsstric Tube) secara bolus atau drip (tetes). Ada
2 jenis nutrisi enteral, yaitu nutrisi enteral produk jadi dan nutrisi enteral formula rumah
sakit.
2) Tujuan kebijakan ini adalah agar pasien di Mayapada Hospital tetap
yang dirawat
terpenuhi kebutuhan nutrisinya walaupun tidak bisa makan per-ora|.
3) Perhitungan nutrisi enteral untuk tiap penyajian akan dihitung oleh ahli gizi selanjutnya
petugas catering membuat / menimbang nutrisi enteral tersebut serta mendistribusikan ke
pasien.
4) Nutrisi enteral produk jadi yang digunakan harus disiapkan dan disimpan secara benar
sesuai rekomendasi dari pabrik dan tidak boleh kadaluarsa.

4. Kebijakan Penyusunan Anggaran Belanja Ilepartemen Gizi

1) Anggaran belanja Departemen Gizi meliputi : Anggaran Makanan Pasien, Anggaran Alat
Tulis I Buku / Komputer, Anggaran AIat Makan PasieR, Anggaran Diklat AGRS, dll.
2) Anggaran belanja untuk pembelian bahan makanan, gas elpiji, alat utensil, gaji karyawan
catering, dan lain-lain masuk ke dalam anggaran belanja Pihak Catering.
3) Tujuan kebijakan ini adalah tersedianya anggaran belanja Gizi untuk I tahun ke depan.

). Kebijakan Penerimaan, Persiapan, Penyimpanan, Pengolahan & Distribusi Makanan

Bagi Pasien & Karyawan
1) Penerimaan bahan makanan dilakukan krdasarkan jumlah pesanail dan spesifikasi bahan
makanaa yang telah ditetapkan.

'Hotline: +6221-55781888 . Emergency:+6221-55781999

Jl. Honoris Raya, Kav.6, Kota Modern, Tangerang
www. maya pada hospita I.com
 moyopodo
hospitol
Fxperience Beller Core

2) Semua prosss persiapan dan penyimpanan makanan bagi pasien dan karyawan harus
dilaksanakan dengan meminimalkan resiko kontaminasi dan pembusukan. Proses
penyiapan makanan harus mengikuti standar kemananan pangan dan meminimalkan
resiko berkurangnya nilai g.zi yang terkandung dalam makanan tersebut. Proses
penyimpanan & pengeluaran bahan makanan menggunakan sistem FIFO {First Jn First
Out) & FEFO {First Expired First Out}:
Makanan yang disimpan lebih awal harus dikeluarkan lebih dahulu.
Bahan makanan dengan tanggal kadaluarsa lebih awal harus dikeluarkan lebih dahulu.
3) Pengolahan bahan makanan dilakukan sesuai standar resep yang ditetapkan dan
persyaratan diet yang ditentukan.
4) Jam distribusi makanan pasien ditetapkan sbb : makan pagi jam 0?.00 - A7 3A, snack pagi
jam 09.30 - 10.00, makan siang jam 12.00 - 12.30, snsck sore jam 15.30 16.00, makan
-
malam jam I7.3* - 18.30 dan s*ac* malam jam 20.00 - 20.30, makan porsi ke-4 jam
21.30 - 22.A0. Departemen Gizi harus memenuhi permintaan khusus dari pasien atau
dokter tentang jam distribusi makanan dengan alasan tertentu misalkan karena pasien akan
puasa? pasien akan dilakukan pemeriksiuul khusus atau pemeriksafm keluar dll.
5) Jam distribusi makan karyawan ditetapkan sbb :makan siang jam 11.30 -15.00, makan
sore jam 16.00 - 20.00, makan supper jarn22.00 - 01 .00.
6) Setiap hari dibuat sampel makanan untuk disimpan minimal I x}4jam.
7) Jika pasien puasa maka makanannya tidak bisa digantikan untuk keluarg#penunggu
kecuali pada situasi tertentu.
8) Tujuan kebifakan ini adalah untuk mempermudah pelaksanaan dan pengawasan proses
penerimaan, persiapan, penyimpanan, pengolahan dan distribusi makanan bagl pasien dan
karyawan.
9) Kegiatan ini dilaksanakan oleh pihak ketiga {{latering) dengan pengawasan dari Ahli Grzi
Rumah Sakit (AGRS)

6. Kebijakan Penyediaan Makan Karyawan

1) Semua makan karyawan Mayapada Hospital Tangerang disediakan di kantin karyawan.
2) Tujuan kebdakan ini agar semua karyawan tetap terpenuhi kebutuhan gizinya pada saat
bekerja.
3) Setiap berhak mendapatkan 1 kali makan setiap kali dinas, kecuali karyawan
yang lembur.
4) Cara pengambilan makan karyawan dilakukan dengan menukar kupon makan yang
didapat dari bagian Generul A.ffair {GA) Mayapada Hospital Tangerang dengan makanan
karyawar yang disediakan di kantin.
5) Pengolahan dan distribusi makan karyawan dilaksanakan oleh pihak ketiga {catering}
dengan pengawasan dari ahli gizi rumah sakit.

Jl. Honoris Raya, Kav,6, Kota Modern,Tangerang'Hotline: +6221-55781888. Emergency:+6221-55781999

www.maya pa da hospita I.com
 moyopodo
hospitol
fxperience Beller Csre

6) Jika ada keluhan terhadap makan karyawan maka dipersilahkan untuk menulis di buku
keluhan makan / form evaluasi makau karyawan.

1lt Kebijakan Pemeliharaan, Perbaikan Ruang & AIat

1) Semua ruaIry dan alat di gizi harus dipelihara dengan baik a&ar tidak mudalr rusak Jika
terjadi kerusakan harus dicoba diperbaiki sendiri dulu oleh staf catering, selanjutnya lapor
mainten$nce rumah sakit untuk perbaikan lebih lanjut.
2) Jika alat sudah tidak dapat diperbaiki lagi maka maintenance rumah sakit akan membuat
berita ae&ra kerusakan dan merekomendasikan untuk membeli baru.
3) Tujuan kebijakan ini adalah agar seluruh ruang dan alat yang ada di gizi selalu terpelihara
dan dapat digunakan dengan baik.
8. Kebijakan Penanganan Makanan dan AIat Makan Pasien dengan Penyakit Infeksi
Menular
1) Penaqganan makanan dan alat makan pasien dengan penyakit infeksi menular seperti GE,
thypoid, hepatitis, HIY-AIDS, KP dan lain-lain mendapat perlakuan khusus.
2) Penanganan makanan pasien dengan penyakit infeksi menular dilalrukan dengan cara
diberikan diet khusus sesuai standar penuntun diet Kemenkes RI & RSCM serta diberikan
stempel "INF" pada form menu makanannya.
3) Penanganan alat makan pasien dengan penyakit infeksi menular dilakukan dengan cara
merendam dengan air panas I air sabun selama 2 menit lalu dibilas dan selanjutnya
dimasukkan ke dishwasing mscltine yang menggunakan chemical khusus.
4) Tujuan penanganan khusus terhadap makanan dan alat makan pasien dengan penyakit
infeksi menular ini adalah uatuk mencegah tdadinya infeksi nosokomial melalui
makanan I alat makan dari satu pasien ke pasien lainnya atauke staf rumah sakit.

9. Kebijakan Asuhan Gizi, Pemberian Infarmasi Gizi dan Edukasi Gizi

1) Asuhan gizi adalah serangkain kegiatan yang terstruktur yang memungkinkan untuk
identifikasi kebutuhan gizi dan penatalaksanaan proses asuhan gizi terstandar meliputi :
assesment gSzi, diagnosis gizi, i*terveasi gizi dan monitoring evaluasi gir;..
2) Informasi gizi adalah semua informasi yang berhubungan dengan pelayanan gizi yang
perlu diketahui oleh pasien / keluarga.
3) Edukasi gizi adalah seraugkaian penyampaian pesan gizi untuk meningkatkan pemahaman
pasien I keluarga terhadap pentinguya pengaturan gizi untuk membantu mempercepat
proses penyembuhan.
4) Tujuan kebijakan ini adalah untuk memastikan bahwa semua pasien sudah mendapatkan
asuhan gizi, informasi gizi, dan edukasi glzi yang diperlukan sesuai dengan kondisi
pasien, jenis penyakit dan standar diet.

Jl. Honoris Raya, Kav.6, Kota Modern, Tangerang 'Hotline z+6221-55781888 . Emergency:+5221-55781999
wwy\r,maya pada h ospita I.co m
 moyop0do
hospitol
fxperience Eeller Core

5) Untuk pasien RWJ kegiatan pelayanan gizi dalam bentuk konseling grzi / edukasi gizi I
penyuluhan gizi.
6) Untuk pasien RWI kegiatan pelayanan gizi meliputi : kunjungan AGRS, pemberian
informasi grri, pelaksanaan Proses Asuhan Gizi Terstandar (PAGT), pemberian edukasi
gizi atau konseling gizi/diet dari AGRS ke pasien dan keluarg4 penyediaan diet pasien,
penyusunan formula khusus, pengecekan penerimaan makan pasien, evaluasi makan
pasien dengan menggunakan form evaluasi dan form sisa makanan pasien serta
penanganan komplain pasien tentang gizi.Semua hasit kegiatan itu didokumnetasikan di
form terintegrasi.

I0. Kebijakan Penyuluhan & Konseling Gizi

1) Di Mayapada Hospital Tangerang, penyuluhan gizi dilakukan melalui kegiatan senam
hamil, penyuluhan gizi ke perusahaan yang bekerjasama dan melalui seminar I training
yang berhubungan dengan gizi.
2) Konseling gizi dilakukan secara langsung / face to face antara AGRS dengan pasien dan
atau keluarganya.
3) Penyampaian penyuluhan dan konseling glz, harus berdasarkan prinsip komunikasi
efektif.
4) Tempat plaksanaan penyuluhan gizi sesuai dengan tempat dimana kegiatan / senam /
perusahaan / seminar / training gizi akan dilaksanakan, sedangkan untuk konseling gizi
dilaksanakan di ruangan dima*a pasien dirawat untuk pasien RWI dan di poliklinik gizi
untuk pasien RWJ.
5) Tujuan penyuluhan gtrzi adalah memberikan pemahaman tentang pentingnya peranan gizi
agar bisa hidup sehat dan berkualitas sedargkan tujuan konseling gizi adalah untuk
mengatur makanan pasien sehari-hari sesuai kebutuhan grzi, kondisi fisik, psikis dan
penyakitnya.

11, Kebijakan Pelayanan Gizi Uatuk Pasien Yang Berisiko Malnutrisi

1) Semua pasien baru rawat inap harus dilakukan skrining gizi oleh keperawatan dengan
menggunakan standar MST {Malnutrition Screening Tool).
2) Tujuan skrining gizi adalah untuk mengidentifikasi secara cepat ada tidaknya resiko
malnutrisi pada pasien yang akan dirawat.
3) Pasien yang berisiko malnutrisi akan diassesmen lebih lar{ut oleh ahli gizi rumah sakit
(AGRS) melalui proses asuhan gizi terstandar yang meliputi assesstnent gizi, diagnosis
gtzi, dan monitoring evaluasi gizi.
4) Pemberian intervensi gizi berkoordinasi dengan doktsr penanggpng jawab pasien (DPJP).
5) Jika diperlukan AGRS dan DPJP akan mengkonsulkan ke dokter gizi klinik terutama
untuk perhitungan kebutuhan rnikro nutrient dan nutrisi parental.
6) Hasil skrining grri, PAGT dan monitoring evaluasi harian dituliskan dalam form khusus
yang disediakan dan didokumentasikan di rekam rnedis pasien.

Jl. Honoris Raya, Kav.6, Kota Modern, Tangerang 'Hotline: +5221-55781888'Emergency: +6221-55781999
www.m aya pa d a h osp ita Lcom
 moyopado
hospitol
Experience Beffer Core

1) AGRS akan melakukan assessmen ulang dengan menggunakan form PAGT setiap 7 han
sekali selama pasien dirawat.

12. Kebijakan Perelitian Dan Pengembangan Gizi

1) Kegiatan penelitian dan pengembangan gizi merupakan salah satu kegiatan pokok giei
yang bertujuan untuk meningkatkan kualitas pelayanan giri di Mayapada Hospital
Tangerang.
2) Kegiatan ini dilakukan dalam bentuk pengamatan atau penyebaran angket tentang
pendapat pasien, bukan merupakan penelitian murni.
3) Hal-hal yang diamati terutama yang berhubungan dengan sikap petugas gizi, kualitas
petugas gtzi, respon pasien terhadap pelayanan dll.

13. Kebijakan K3 (Kesehatan Kerja, Kecelakaan Kerja, Dan Penyakit Akibat Kerja)
Termasuk Penangatran Kebakaran Ilan Penggunran Chemicsl Ili Ilepartemen Giui
1) Semua pelaksanaan kegiatan di Gizi harus sesuai standar gizi sehingga bisa menjaga
kesehatan karyawannya selama bekerja dan mencegah te{adinya kecelakaan ke{a dan
penyakit akibat kerja.
2) Tujuan kebijakan ini adalah untuk menginformasikan semua prosedur yang berhubungan
dengan K3 Gizi beke{a sama dengan K3RS Mayapada Hospital Tangerang.
3) Yang termasuk dalam kegiatan K3 Gizi adalah penyehatan makanan I minuman,
penanganan kebakaran, penggunaan chemical serta penggunaan Alat Pelindung Diri
(APD).

14. Kebijflkan Hygiene Dan Sanitasi Makanan

1) Hygiene adalah usaha kesehatan preventif yang menitikberatkan kegiatan kepada
kesehatan individu. Sanitasi adalah usaha kesehatan lingkungan yang lebih banyak
memperhatikan masalah kebersihan untuk kesehatan.
2) Tujuan lrygiene dan sanitasi makanan adalah tersedianya makanan dan minuman di rumah
sakit yang bersih dan aman.
3) Persyaratan hygiene dan sanitasi makanan mengacu pada Kemenkes RI No.
1204&fenkesll{epD( fiA84 tentang Persyaratan Kesehatan Lingkungan Rumah Sakit.
4) Semua penjamah makanan harus memperhatikan kebersihan diri dan kesehatan karena
dapat menjadi vektor yang mencemari makanan baik berupa cemaran fisik, kimia atau
biologis.
5) Parameter penjamah makanan ada 5, yaitu :
Kondisi sehat (MCU minimal setahun sekali)
Menjaga kebersiha* diri

Jl. Honoris Raya, Kav.6, Kota Modern,Tangerang'Hotline: +5221-55781888'Emergency:.+6221'55781999

www.maya pa da hospita Lcom
 :'i:i:
rt r

ffilf,vctffi##*
h*sfoit*l

fuIelakxlran *uci tangan dengan benar

'Iidak berperitaku yailS memhahayakan k*amanan makanan yeng dip*gang
&{eaggunakan APD $esar& trengkap
6) F{ar*s ada up*ya sanitasi air }-eng digrnakan, Lakukan p€meriksaas} mikrobiclogis air
3'irrlg digu*akan minimatr S L:it-trar s*kali.
?) $ar:ilasi lingkungan gizi :nelip*ti menjaga kebersihan seluruh alat yang digunakan seluruh
arfra giui, pe*aftganatr santpah l.'ang benar, prerrg*ntralan saluran air .1 limbah r lemak,
bebas dari tikus, kscCIa, i**at da*l s*rangg* Iain- dafi tersedia tempat *usi tnngan.

15- Kebijalmn Fe*angnualt Gizi Fssien Seresiko Tinggi

1) Pasien berisikc ti*ggr adalata pasien dcr:gan penyakit menular, dialisis, geriatri,
k*mcterapi, dan transfusi, der*ikian juga pa*ie* dengan risik* sanrpingan sepsrti :
dekubitus. thrornbosis, risik* jatuh, ulkus dan *mboli"
2) Lli h{ayapada Hospital pasie* berisiko tinggi n'l*ndnpalkan diet ses*ai d*ngan kandisi dan
kebutl,rhan n*trisi pasien.
3] Khusus kemoterapi dan dialisis pasien mendapatk*n diet finggi protein"
41 Pasirn determinatr diberikan keheb*satr untuk men:ilih rnak*:en sesuai k*inginarmya"
5) Pasien gsriatri diberikan diet scsuai liondisi penl,akit dan keadaan pasien sefia perlu
mendapatknn perhati*.n khusus.

16. K*bijak** Indikattr Mutu Siz;

I ) indikat*r mr:tu gizi adatr*h slat yefig dipakai xntuk menilai apakah pefaya*an gizi
dilakukan sesuai sta*d*r y*ng ditetapkan sehingga hasil pel*y*nan gid dapat dikatakan
berkualitss.
?) trndikator mutu gizi rnrncenninkan mufir kineria gizi dalam ruang lingkup kegiatennya.
3) Indiksrtor mu*l gizi di fuIayapada H*spital Tangerang ada tiga mssarn. yaitu tenta*g
ketepatan diet yffng disajika* kc pasien {1{}0q't}. 5:**gecekan sisa maka*an pmsien { 209,4.
dan ketcpatan jarn distribusi makana* pasien i'f *ile6-}.

IJitetapkan di
: Tang*rang
Fada t*nggal
ry*' !t
: 25 Maret 2*I5
'"::>
""i "
f r"
"!: " "', -,"trC
l-l
{::d'Et ''::'
df. DedtTtdjakusnadi " IvlARIi
CE# fi{ay*pada H*spital Tangerang

,ii. i-j*n*1; Ra1,a, iiav" 6, F-r;t"r Mcii*rn,"la*q*r*i:g * *{<-rttine: +S331-5$?B1S8S " Enr*rgeney: +$}31-SSTStSSS
le1frJ.rv. ffi r* f, ;x p x * * h *:s p ita | " e * ie