SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)

No PERTANYAAN JAWABAN
1 Apa yang anda ketahui tentang sasaran Ada 6 sasaran keselamatan pasien di rumah sakit
keselamatan pasien di rumah sakit ? 1. Sasaran 1 mengidentifikasi pasien dengan benar;
2. Sasaran 2 meningkatkan komunikasi yang efektif;
3. Sasaran 3 meningkatkan keamanan obat-obatan yang
harus diwaspadai;
4. Sasaran 4 memastikan sisi yang benar, prosedur yang
benar, pasien yang benar pada pembedahan/tindakan
invasif;
5. Sasaran 5 mengurangi risiko infeksi akibat perawatan
kesehatan; dan
6. Sasaran 6 mengurangi risiko cedera pasien akibat jatuh.
2 Bagaimana bukti penerapan Identifikasi Bahwa setiap pasien yang dirawat inap di RS USU harus
Pasien dengan benar? memakai gelang identitas. setiap pasien diIdentifikasi
setidaknya menggunakan minimal 2 (dua) identitas yaitu nama
lengkap dan tanggal lahir/bar code.
4 Kapan identitas Gelang Pasien dipasang? Saat pasien akan dirawat inap, baik pasien yang datang
melalui IGD atau Poliklinik.
5 Bagaimana prosedur dirumah sakit dalam Setiap pasien yang masuk rawat inap dipasangkan gelang
mengidentifikasi pasien? identitas pasien. Ada 2dari 4 identitas yaitu menggunakan
berisi nama, tanggal lahir, jenis kelamin dan nomor medical
record yang disesuaikan dengan tanda pengenal resmi.
6 Bagaimana cara melakukan identifikasi • Identifikasi dilakukan dengan cara verbal (menanyakan
pasien dengan benar? nama lengkap pasien dan tanggal lahir) dan visual (melihat
gelang pasien nama lengkap dan tanggal lahir)
• Dalam melakukan identifikasi secara verbal dan visual
saat pertemuan pertama kali, selanjutnya cukup secara
visual dengan melihat gelang pasien.
• Bila terjadi pertukaran petugas, maka identifikasi
dilakukan secara verbal dan visual

7 Kapan dilakukan proses verifikasi identitas 1.Sebelum pemberian obat,darah,produk darah, pengambilan
pasien? specimen dan pemberian diet
2.Sebelum dilakukan tindakan, prosedur diagnostic &
terapeutik
3.Sebelum pemberian radioterapi,menerima cairan
intravena, HD, Catheterisasi jantung, prosedur radiologi
diagnostic dan identifikasi thd pasien koma

8 Gelang identifikasi apa saja yang Gelang identitas :

digunakan di rumah sakit 1.Biru : pasien laki laki
2.Merah muda : pasien wanita

Warna stiker risiko :

1.Merah : pasien alergi
2.Kuning : pasien resiko jatuh
3. Ungu : DNR (Do Not Resucitate)
9 Bagaimana mengidentifikasi pasien yang Identifikasi dilakukan dengan menanyakan kepada keluarga
akan dirawat apabila ditemukan kondisi yang mendampingi atau orang tua yang mendampingi pasien
pasien tidak sadar, tidak kooperatif, pasien saat itu. Bila pasien tidak mampu menyebutkan nama lengkap
yang sulit bicara, pada bayi dan anak-anak?
 karena umur atau kondisinya, maka keluarga yang
mendampingi dapat menyebutkan nama pasien tersebut.
10 Bagaimana identifikasi pasien apabila Penentuan identifikasi pasien koma tanpa
pasien datang tidak sadar, tidak tahu keluarga/pendamping menggunakan symbol Tn/Mr. X atau
identitasnya tanpa pendamping? Mrs/Ny.X dan tetap diberikan nomor medical record sampai
dengan ditemukan identitas yang benar dari keluarga atau alat
bukti identitas resmi seperti KTP, Paspor. Setelah ditemukan
identitas yang benar symbol Tn/Mr. X atau Mrs/Ny.X diganti
dengan nama yang benar sesuai identitas resmi pasien.
11 Apa yang tidak boleh dilakukan saat Tidak boleh menggunakan nomor kamar/tempat tidur pasien
identifikasi pasien?
12 Bagaimana prosedur pemasangan gelang SPO Pemasangan gelang identifikasi (lihat SPO pemasangan
identifikasi pasien? gelang)
13 Bagaimana pelepasan gelang identifikasi Gelang identitas digunting saat pasien pulang, dan bagi
pasien? jenazah (identitasnya digunting di Ruang Pemulasaran
Jenazah dan guntingan identitas ersebut dibuang ke bak
sampah infeksius).
13 Bagaimana cara melakukan komunikasi Dengan cara TULBAKON (Tulis, Baca Kembali,
verbal yang efektif antara perawat-dokter? Konfirmasi kembali)
14 Kapan dilakukan? Saat melakukan pelaporan kondisi pasien ke DPJP atau Dokter
Jaga Ruangan. Saat menerima Instruksi Lisan, baik Lisan
Langsung, by Phone, by Whatsapp. Saat serah terima
pelaporan antar shift.
15 Kapan dokter dan perawat menggunakan Setiap penerimaan instruksi verbal, nama obat harus di
spelling (alpha, beta, Charlie, dsb) dalam spelling.
komunikasi verbal efektif? Alphabet
fonetik
16 Dapatkah Anda menjelaskan tentang Rumah sakit menggunakan tehnik
carakomunikasi yangefektif di rumah sakit SBAR (Situation, Background, Assessment, Recomendation)
antara perawat dan dokter? dalam melaporkan kondisi pasien untuk meningkatkan
efektivitas komunikasiantar pemberi layanan
• Situation: Kondisi terkini yang terjadi pada pasien.
• Background: Informasi penting apayang berhubungan
dengan kondisi pasien terkini
• Assessment: Hasil pengkajian kondisi pasien terkini
• Recommendation: Apa yang perludilakukan untuk
mengatasi masalah pasien saat ini
• Rumah sakit konsisten dalam melakukan verifikasi
terhadap akurasidari komunikasi lisan dengan tulis,
bacakembali dan konfirmasi ulang (TULBAKON)
cara konfirmasiyang dilakukan saat melakukan
teknik TULBAKON adalah menanyakan kembali
benar atau tidaknya instruksi yang diberikandan
kemudian membubuhkan tanda tangan di lembar
terintegrasi tempat hasil TULBAKON dituliskan
dalam waktu 24 jam. (dengan stempel konfirmasi
READ BACK)
17 Apa saja persyaratan komunikasi verbal? 1. Penerima informasi mencatat diformulir /catatan
terintegrasi yang dituju
2. Penerima informasi membaca ulang yang telah dicatat
3. Pemberi informasi mengkonfirmasikan kebenaran hasil
pembacaan ulang

18 Apabila menerima instruksi lisan dokter
baik lisan langsung, melalui telepon atau
SMS/WA, apa yang harus dilakukan?
19 Apa yang anda lakukan bila mendapat
laporan hasil test kritis dari
laboratorium/radiologi?
20 Apa yang dimaksud obat-obat high alert?
21 Apa saja yang termasuk obat-obat high
alert medication di rumah sakit?
4. Diformulir pencatatan ditulis identitas pemberi dan
penerima informasi, waktu (tanggal & jam), kemudian
dimintakan tanda tangan dan pemberi informasi saat dia
datang.
5. Dalam situasi emergency atau sedang melakukan tindakan
steril, maka penerima instruksi melakukan pengulangan
instruksi sebelum menuliskan. Penulisan dilakukan setelah
keadaan emergency berlalu, atau petugas bantuan datang.
1. Menggunakan teknik TULBAKON: Tulis, Baca,
Konfirmasi.
TUL : Tulis apa yang dokter instruksikan
BA : Baca ulang apa yang telah ditulis dan diminta oleh
dokter.
KON: Konfirmasi, pastikan apa yang diinstruksikan benar
sampai dokter mengatakan “Ya”
2. Berikan tanda tangan di kolom perawat yang menerima
instruksi dan mintakan tanda tangan validasi saat dokter
visit, maksimal 1x24 jam harus sudah divalidasi sejak
intsruksi ditulis dan distempel dengan stempel READ
BACK
1. Mencatat apa yang akan dilaporkan
2. Membacakan kembali hasil test tersebut kepada pemberi
pesan
3. Mendapat konfirmasi dari pemberi pesan
4. Segera melaporkan hasil tersebut ke DPJP
5. Catat instruksi DPJP selanjutnya
6. Lakukan TULBAKON (Tulis, Baca, Konfirmasi)
7. Lakukan tindakan sesuai instruksi dokter
8. Dokumentasikan semua tindakan yang telah dilakukan
kedalam catatan terintegrasi dan mintakan tanda tangan
validasi saat dokter visite.
Adalah obat obatan yang membutuhkan kewaspadaan tinggi
saat memberikannya ke pasien. Harus hati hati dan dimonitor
ketat saat diberikan ke pasien.
Obat-obatan yang termasuk dalam highalert medication
adalah :
1. Elektrolit pekat : KCl, MgSO4, NatriumBikarbonat, NaCl
0,3%
2. NORUM (Nama Obat Rupa UcapanMirip) / LASA (Look
Alike Sound Alike)yaitu obat-obat yang terlihat mirip
dankedengarannya mirip.
Pengelolaan high alert medication:
• Penyimpanan di lokasi khusus dengan akses terbatas dan
diberi penandaan yang jelas berupa stiker berwarna
merahbertuliskan “High Alert”
• NaCl 0,3% dan KCl tidak boleh disimpandi
ruangperawatan kecuali di Intensif Care Unit (ICU).
• Ruang perawatan yang boleh menyimpan elektrolit pekat
harus memastikan bahwa elektrolit pekat disimpan di
lokasi dengan akses terbatas bagi petugas yang diberi
wewenang.
• Obatdiberi penandaan yang jelas berupa stiker berwarna
merahbertuliskan “HighAlert” dan khusus untuk

22 Apa saja kategori elektrolit terkonsentrasi?
23 Apabila ada obat kategori elektrolit
terkonsentrasi, apa yang harus dilakukan?
24 Memastikan tepat posisi, tepat prosedur
dan tepat pasien pada tindakan
pembedahan, apa yang harus dipahami?
25 Siapa yang harus melakukan penandaan
lokasi pembedahan?
26 Kapan penandaan lokasi dilakukan?
27 Bagaimana prosedur penandaan lokasi 1. Orang yang bertanggung jawab untukmembuat tanda pada
yang akan dioperasi di Rumah sakit ini?
elektrolitpekat, harus ditempelkanstiker yang dituliskan
“Elektrolitpekat, harus diencerkan sebelum
diberikan’’.
1. Kalium Clorida (KCl ≥ 2 mEq/ml, hanya di OT dan unit
unit intensive
2. NaCl > 0,9%, hanya di OT dan unit unit intensive
3. Magnesium Sulfat (MgSO4 20% atau 40%) hanya ada di
OT, Delivery, unit unit intensive, dan trolley emergency
1. Elektrolit terkonsentrasi disimpan pada tempat khusus
terpisah dari obat obatan lain dan diberi label jelas
“Elektrolit Terkonsentrasi” atau “High Alert”
2. Saat diberikan ke pasien harus diencerkan dan
dimonitoring ketat
3. Elektrolit terkonsentrasi harus dalam kemasan asli dan
disimpan dalam lemari yang selalu dalam keadaan terkunci
4. Tidak boleh dalam kemasan multidose, tidak boleh ada
sisa, kalau sisa harus dibuang.
1. Setiap pasien yang akan dilakukan tindakan pembedahan
harus dilakukan penandaan lokasi pembedahan (Site
Marking) sebelum pasien masih sadar diruangan rawat
inap atau diruangan persiapan oleh dokter operator. Site
marking dengan menggunakan spidol permanent.
2. Site marking dilakukan untuk lateralisasi (kiri-kanan, atas-
bawah), Multiple structure, Multiple Level.
3. Penandaan dilakukan dengan tanda warna hitam
4. Sebelum masuk ke meja operasi harus dilakukan Sign In
(memastikan pasien benar, persiapan administrative
lengkap: file rekam medis pasien, persetujuan biaya, dll
dilakukan diruangan persiapan).
5. Saat dimeja operasi sebelum dilakukan tindakan
pembedahan harus dilakukan “Time Out” (berhenti
sejenak untuk memastikan pasien benar, lokasi
pembedahan benar, instrument dan material yang
dipersiapkan lengkap, petugas lengkap)
6. Sebelum pasien keluar dari meja operasi sebelum menutup
luka sayatan harus dilakukan “Sign Out” (untuk
memastikan tidak ada benang jarum, kasa, instrument yang
tertinggal).
7. Semua baik Sign In, Time Out, Sign Out harus
didokumentasikan secara benar pada formulir checklist
keselamatan operasi / tindakan invasive yang tersedia
sesuai kebijakan di RS USU .
8. Proses sign in, time out,sign out ini dipandu oleh perawat
sirkuler dan diikuti oleh operator, dokter anastesi, perawat.
Dilakukan oleh dokter operator dengan melibatkan pasien
Sebelum pasien masuk ke Unit Kamar Bedah atau Ruang
Tindakan di Unit Rawat Jalan (dalam keadaan darurat,
penandaan dilakukan diruang persiapan pasien).
pasien adalah Operator/orang yang akan melakukan
tindakan.
2. Operator yang membuat tanda itu harushadir pada operasi
tersebut.
 3. Penandaan titik yang akan dioperasi adalah sebelum
pasien dipindahkan keruangdi mana operasi
akandilakukan. Pasien ikut dilibatkan, terjaga dan sadar;
sebaiknya dilakukan sebelumpemberian obat pre-
medikasi.
4. Tanda berupa“ “ (lingkaran) dititik yang akan di operasi
5. Tanda itu harus dibuat dengan penaatau spidol permanen
berwarna hitam dan jika memungkinkan, harus terlihat
sampai pasien disiapkan dan diselimuti.
6. Lokasi untuk semua prosedur yang melibatkan sayatan,
tusukan perkutan, atau penyisipan instrumen harus
ditandai.
7. Semua penandaan harus dilakukan bersamaan saat
pengecekkan hasil pencitraan pasien diagnosis misalnya
sinar-X, scan, pencitraan elektronik atau hasil test lainnya
dan pastikan dengan catatan medis pasien dan
gelangidentitas pasien.
8. Lokasi operasi ditandai pada semua kasus termasuk sisi
(laterality), struktur multipel (jari tangan, jari kaki, lesi)
atau multiple level (tulang belakang).
Beberapa prosedur yang tidak memerlukan penandaan:
1. Kasus organ tunggal (misalnya operasi jantung, operasi
caesar )
2. Kasus intervensi seperti kateter jantung
3. Kasus yang melibatkan gigi
4. Prosedur yang melibatkan bayi prematur di mana
penandaan akan menyebabkan tato permanen.
Dalam kasus-kasus di mana tidak dilakukan penandaan,
alasan harus dapat dijelaskan dan dipertanggung jawabkan.
Untuk pasien dengan warna kulit gelap, boleh digunakan
warna selain hitam atau biru gelap (biru tua) agar penandaan
jelas terlihat, misalnya warna merah.
Padakasus-kasus seperti operasi spinal, dapat dilakukan
proses dua tahap yang meliputi penandaan preoperatif per
level spinal(yang akan dioperasi) daninterspacespesifik
intraoperatif menggunakan radiographic marking
Proses check list ini merupakan standar operasi yang meliputi
pembacaan dan pengisian formulir sign in yang dilakukan
sebelum pasien di anestesidi holding area, time out
yang dilakukan di ruang operasi sesaat sebelum incise pasien
operasi dan sign out setelah operasi selesai (dapat dilakukan
di recovery room). Proses sign in, time out dan sign out
inidipandu oleh perawat sirkuler dan diikuti oleh
operator, dokter anestesi, perawat.
28 Pada lokasi yang seperti apa dilakukan Pada lokasi yang bilateral dan multiple (banyak tempat
penandaan operasi? seperti: lipome yang terdapat dibanyak tempat)
29 Apa yang anda ketahui tentang “Time Adalah berhenti sejenak untuk memastikan semua persipaan
Out”? lengkap: Nama Pasien Benar; Lokasi yang akan dioperasi
benar; Persiapan administrative lengkap; Persiapan instrument
lengkap; petugas yang akan menjalankan operasi lengkap.
31 Bagaimana cara mengurangi resiko infeksi Menerapkan hand hygiene dengan 5 momen kebersihan
di rumah sakit? tangan.
32 Bagaimanakah standar prosedur
tangan yang benar di rumah sakit?
cuci Semua petugas di rumah sakit termasuk dokter melakukan
kebersihan tangan sesuai dengan 5 MOMEN
KEBERSIHAN TANGAN yang telah ditentukan, yakni:
• Sebelum kontak dengan pasien
• Sebelum tindakan asepsis
• Sesudah terkena cairan tubuh pasien
• Sesudah kontak dengan pasien
• Sesudah kontak dengan lingkungan sekitar pasien.
Dan segera setelah melepaskan sarung tangan
Rumah Sakit Rumah Sakit Universitas Sumatera Utara
menggunakan 6 LANGKAH kebersihan tangan, Ada 2 cara
cuci tangan yaitu :
1. HANDWASH - dengan sabun dan air mengalir waktunya :
40 – 60 detik
2. HANDRUB - dengan larutan berbasis alcohol waktunya
: 20 – 30 detik

33 Ada beberapa bahan yang digunakan untuk Ada 2 macam:

cuci tangan? Dan apa saja jenisnya? 1. Sabun dan air diwastafel perawat
2. Handrub
34 Kapan anda cuci tangan dengan Cuci tangan menggunakan sabun dan air dilakukan ketika:
menggunakan sabun? tangan terlihat kotor, atau terkena darah/cairan tubuh lainnya,
atau setelah dari toilet, dan ketika perawat menggunakan
handrub sampai 5 kali berturut-turut.
35 Kapan anda cuci tangan dengan Cuci tangan menggunakan handrub dilakukan ketika: masuk
menggunakan handrub? ke kamar pasien dan menyentuh pasien dan lingkungan sekitar
kamar pasien yang tidak menyebabkan terciprat cairan tubuh
pasien.
37 Apakah yang anda tahu tentang APD: Apa APD adalah Alat Pelindung Diri. Yang termasuk APD adalah
saja sebutkan? Sarung Tangan (sarung tangan bersih, sarung tangan steril dan
sarung tangan rumah tangga), Masker bedah, Masker N-95
Gaun/Apron Plastik, Sepatu, Topi, kacamata penutup wajah.
38 Apakah yang anda tahu tentang Recaping? Recapping adalah prosedur menutup jarum bekas suntikan
atau bekas ambil darah dengan satu tangan tanpa menyentuh
penutup jarum tersebut.
39 Mengurangi pasien risiko jatuh, apa yang Semua petugas yang bekerja di RS USU harus mampu
harus petugas pahami? mengidentifikasi pasien risiko jatuh. Apabila melihat pasien
dengan kondisi tersebut diatas, dimanapun tempat/areanya
harus meningkatkan kepedulian dan kewaspadaannya dengan
cara:
1. Memastikan pasien tidak dalam kondisi sendiri tanpa
pendamping
2. Apabila tanpa pendamping, siapapun yang melihat harus
membantu sampai menemukan tenaga bantuan atau area
yang dituju dengan ada petugas yang bertanggung jawab
3. Memastikan tidak ada genangan atau percikan air
dimanapun areanya
4. Memastikan penerangan cukup.

40 Bagaimanakah cara melakukan Seluruh pasien mendapatkan pengkajian resiko jatuh ketika
pencegahan pasien resiko jatuh untuk pertama datang keunit rawat jalan, IGD atau masuk keruang
pertama kalinya? perawatan (baik intensif maupun biasa).
41 Kapan dilakukan pengkajian ulang Pengkajian pasien risiko jatuh akan diulang bila:
pasien risiko jatuh? 1. Setiap hari.
2. Pasien jatuh.
3. Pasien menerima obat yang meningkatkan resiko jatuh
(termasuk pasien post operatif maupun tindakan lainnya)
4. Pasien mengeluh pusing atau tanda gangguan
keseimbangan lain
5. Pasien mengalami perubahan keadaan umum baik
perbaikan ataupun perburukan yang mengubah resiko
pasien jatuh.
42 Bagaimanakah cara mengkaji pasien risiko Penilaian risiko jatuh dilakukan saat pengkajian awal dengan
jatuh? menggunakan metode pengkajian risiko jatuh yang telah
ditetapkan oleh RS USU . Penilaian risiko jatuh pada pasien
anak menggunakan scoring HUMPTY DUMPTY,dan pada
pasien dewasa menggunakan scoring MORSEdan pada
geriatri menggunakan SYDNEYscoring yang telah ada
pada menu electronic Medical Record dengan sistem
periksa.id

43 Apa yang dilakukan jika ada pasien yang Prosedur :

jatuh? 1. Perawat / petugas kesehatan membantu evakuasi ketika
pasien jatuh.
2. Perawat mengukur tanda-tanda vital pasien.
3. Perawat melakukan penilaian awal pada pasien jatuh untuk
menemukan cedera atau luka dan mengumpulkan informasi
mengenai apa yang telah terjadi. Penilaian
didokumentasikan dalam catatan terintegrasi.informasi yang
diperlukan adalah Catat hari, tanggal, dan jam kejadian
jatuh.
4. Dokumentasi lokasi jatuh/kejadian
5. Dokumentasi penyebab jatuh pada pasien.

44 Bagaimana cara menilai risiko jatuh ? Rawat Inap, meliputi :

 Penilaian pasien anak ( usia 0 – 14 tahun ) memakai skala
Humpty Dumpty
Penilaian pasien dewasa ( 14 – 59 tahun ) memakai skala jatuh
Morse
Penilaian pasien geriatric ( usia 60 tahun lebih )memakai skala
jatuh Sydney Scoring
Rawat Jalan meliputi :
Penilaian pasien anak ( 0- 14 tahun ) memakai skala Humpty
Dumpty
Penilaian pasien Dewasa ( 14 – 59 tahun ) memakai modifiet
get up and go test
Penilaian pasien geriatric ( usia 60 tahun lebih ) modifiet get
up go test.
45 Apabila kategori pasien yang resiko jatuh Klip resiko jatuh ditempelkan pada:
tinggi, dimanakah anda menempelkan 1. Tempat tidur pasien (segitiga resiko jatuh)
label pasien resiko jatuh tinggi? 2. Gelang identitas pasien (stiker kuning)
3. Status Pasien (stiker kuning)
46 Intervensi apa yang harus dilakukan untuk 1. Pastikan setiap pasien ada 1 penunggu atau pendamping
pasien resiko jatuh tinggi? 2. Pastikan bedrail/hek tempat tidur selalu terpasang
3. Pastikan tempat tidur dalam posisi terendah
4. Dekatkan barang kebutuhan pasien sehingga mudah
terjangkau
5. Pastikan penerangan ruangan cukup
6. Patikan lantai tidak licin dan tidak ada genangan atau
percikan air
7. Selalu damping pasien saat kekamar mandi atau toilet.

HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK)

NO PERTANYAAN JAWABAN
1 Bagaimana kebijakan mengenai Pemberian informasi diberikan sesuai kebutuhan, dan diberikan
pemberian informasi kepada pasien? oleh petugas dengan kompetensi yang sesuai dengan kompetensi
yang sesuai dengan SK pemberian informasi.
2 Tahukah Anda tentang bagaimana RS USU bertanggung jawab untuk melindungi dan
hak pasien di rumah sakit? mengedepankan hak pasien dan sesuai

UNDANG-UNDANG NO.44/2009
DAN PMK NO 69 TAHUN 2014
HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN
I.
Kewajiban Pasien:
1) Mematuhi peraturan yang berlaku di Rumah Sakit;
2) Menggunakan fasilitas rumah sakit secara bertanggung jawab;
3) Menghormati hak hak pasien lain, pengunjung dan hak Tenaga
Kesehatan serta petugas lainnya yang bekerja di Rumah Sakit;
4) Memberikan informasi yang jujur, lengkap dan akurat sesuai
kemampuan dan pengetahuannya tentang masalah kesehatannya;
5) Memberikan informasi mengenai kemampuan finansial dan
jaminan kesehatan yang dimilikinya;
6) Mematuhi rencana terapi yang direkomendasikan oleh Tenaga
Kesehatan di Rumah Sakit dan disetujui oleh pasien yang
 bersangkutan setelah mendapat penjelasan sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan;
7) Menerima segala konsekuensi atas keputusan pribadinya untuk
menolak rencana terapi yang direkomendasikan oleh Tenaga
Kesehatan dan/atau tidak mematuhi petunjuk yang diberikan
oleh Tenaga Kesehatan dalam rangka penyembuhan penyakit
atau masalah kesehatan lainnya; dan
8) Memberikan imbalan jasa atas pelayanan yang diterima.

Hak Pasien :
1) Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang
berlaku di rumah sakit.
2) Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien,
memberikan informasi yang benar, jelas dan jujur mengenai
Hak dan Kewajiban pasien.
3) Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur dan tanpa
diskriminasi, memberi pelayanan Kesehatan yang aman,
bermutu, antidiskriminsi, dan efektif dengan mengutamakan
kepentingan pasien sesuai dengan standar pelayanan Rumah
Sakit.
4) Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan
standar profesi dan standar prosedur operasional, membuat,
melaksanakan, dan menjaga standar mutu pelayanan kesehatan
di Rumah Sakit sebagai acuan dalam melayani pasien.
5) Memperoleh layanan yang efektif dan efiesien sehingga pasien
terhindar dari kerugian fisik dan materi
6) Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan.
7) Memilih dokter dan kelas perawatan sesuai dengan
keinginannya dan peraturan yang berlaku di rumah sakit.
8) Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada
dokter lain yang mempunyai
SIP baik di dalam maupun diluar rumah sakit.
9) Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang
dideritanya termasuk data-data medisnya.
10) Mendapat informasi mengenai diagnosis dan tata cara
tindakan medis, tujuan tindakan medis, alternatif tindakan,
risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi dan prognosis
terhadap tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya
pengobatan.
11) Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang
akan dilakukan oleh tenaga
kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya.
12) Didampingi keluarga dalam keadaan kritis.
13) Menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang
dianutnya selama itu tidak mengganggu pasien lainnya.
14) Memperoleh keamanan dan keselamatannya dirinya selama
dalam perawatan di rumah sakit.
15) Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan rumah sakit
terhadap dirinya.
16) Menolak bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan
agama dan kepercayaan yang dianutnya.
17) Menggugat dan/atau menuntut rumah sakit apabila rumah
sakit diduga memberikan pelayanan yang tidak sesuai dengan
standar baik secara perdata maupun pidana.
18) Mengeluhkan pelayanan rumah sakit yang tidak sesuai dengan
standar pelayanan melalui
media cetak dan elektronik sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
3 Bagaimana prosedur pemberian
informasi dan edukasi kepada pasien
& keluarga?
4 Apakah ada identifikasi agama
pasien saat masuk?
5 Bagaimana implementasi kebijakan
privasi pasien di RS?
6 Bagaimana prosedur pemberian PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK
informed consent kepada pasien & INDONESIA
keluarga?
Pemberian informasi dan edukasi diberikan sesuai kebutuhan, dan
diberikan oleh petugas dengan kompetensi yang sesuai.
SPO Pemberian informasi dan edukasi.
Sudah termasuk saat pasien mengisi lembar identitas pasien
1. Saat dilakukan pemeriksaan, konsultasi, tata laksana antar pasien
akan dibatasi dengan gorden/tirai.
2.Pasien berhak untuk tidak diberitahu tentang keberadaannya
di.RS dan menentukan siapa saja yang boleh mengunjunginya.
3. Pasien berhak meminta kepada petugas kesehatan untuk tidak
memberitahukan masalah kesehatannya (diagnose medis) kepada
keluarga dan orang lain.
NOMOR 290/MENKES/PER/III/2008
TENTANG PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN)
SPO Persetujuan Tindakan Medis
• Informed consent diperoleh sebelum operasi, anestesi,
penggunaan darah atau produk darah dan tindakan serta
pengobatan lain yang berisiko tinggi.
• Semua tindakan kedokteran harus mendapat persetujuan
pasien dan atau keluarga setelah mendapat penjelasan yang
cukup tentang hal-hal yang berkaitan dengan tindakan
tersebut dari Dokter Penanggung jawab Pasien (DPJP).
Yang berhak untuk memberikan persetujuan setelah mendapatkan
informasi adalah.
a. Pasien sendiri, yaitu apabila telah berumur 21 tahun atau
dibawah 21 tahun telah menikah.
b. Bagi Pasien dibawah umur 21 tahun, persetujuan (informed
consent) atau Penolakan Tindakan Medis diberikan oleh mereka
menurut urutan hak sebagai berikut :
1) Ayah/ Ibu Kandung
2) Saudara – saudara kandung
c. Bagi pasien dibawah umur 21 tahun dan tidak mempunyai orang
tua atau orang tuanya berhalangan hadir, persetujuan (Informed
Consent) atau Penolakan Tindakan medis diberikan oleh mereka
menurut hak sebagai berikut :
1) Ayah/Ibu Adopsi
2) Saudara – saudara Kandung
3) Induk Semang
d. Bagi pasien dewasa dengan gangguan mental, persetujuan
(Informed Consent) atau penolakan penolakan tindakan medis
diberikan oleh mereka menurut hak sebagai berikut:
1) Ayah/Ibu kandung
2) Wali yang sah
3) Saudara –Saudara Kandung
e. Bagi pasien dewasa yang berada dibawah pengampunan
(curatelle) Persetujuan atau penolakan tindakan medis diberikan
menurut hal tersebut.
1) Wali
2) Curator
f. Bagi Pasien dewasa yang telah menikah/ orang tua, persetujuan
atau penolakan tindakan medik diberikan oleh mereka menurut
urutan hal tersebut.

7 Bagaimana pasien mendapatkan Pasien yang membutuhkan pelayanan rohani menghubungi
informasi pelayanan kerohanian di petugas/ perawat selanjutnya perawat berkoordinasi dengan tim
RS?
8 Bagaimana RS melindungi pasien 1. Kriteria kekerasan fisik di lingkungan Rumah Sakit terdiri atas:
terhadap kekerasan fisik?
9 Bagaimana prosedur melindungi 1.
barang milik pasien?
10 Apa yang dilakukan RS jika
pasien menolak/memberhentikan
tindakan (resusitasi) atau pengobatan
yang diberikan?
11 Bagaimana mekanisme perlindungan
pasien terhadap pengunjung?
12 Pasien apa saja yang termasuk
kelompok risiko?
1) Suami/ Istri
2) Ayah/ Ibu Kandung
3) Anak- anak Kandung
4) Saudara – saudara Kandung
• Informed consent menginformasikan tentang : diagnosis (WD
& DD), dasar diagnosis, tindakan kedokteran, indikasi tindakan,
tata cara, tujuan, risiko, komplikasi, prognosis, alternatif &
risiko.
Rohaniawan yang terjadwal memberikan pelayanan setiap hari
Senin Pukul 10.00-12.00
pelecehan seksual, pemukulan, penelantaran dan pemaksaan
fisik terhadap pasien baik yang dilakukan oleh penunggu
/pengunjung pasien maupun petugas.
2. RS menyediakan CCTV
3. Ronde Security terutama di tempat yang sepi dan rawan
kekerasan fisik.
4. Setiap pasien/pengunjung/karyawan yang berada dalam rumah
sakit harus menggunakan tanda pengenal berupa gelang
identitas pasien, Kartu pendamping pasien, kartu
visitor/pengunjung atau name tag karyawan.
RS USU menyediakan Ruang Penyimpanan barang.
2. Petugas RS menginformasikan kepada pasien/keluarga bahwa
RS USU menyediakan Ruang khusus penyimpanan barang-
barang milik pasien dan keluarga.
3. Panduan Perlindungan Barang Milik Pasien
Rumah sakit menghormati keinginan dan pilihan pasien untuk
menolak pelayanan resusitasi. Keputusan untuk tidak melakukan
RJP harus dicatat di rekam medis pasien dan di formulir Do Not
Resuscitate (DNR). Formulir DNR harus diisi dengan lengkap dan
disimpan di rekam medis pasien. Alasan diputuskannya tindakan
DNR dan orang yang terlibat dalam pengambilan keputusan harus
dicatat di rekam medis pasien dan formulir DNR. Keputusan harus
dikomunikasikan kepada semua orang yang terlibat dalam aspek
perawatan pasien.
Panduan Penolakan Tindakan atau Pengobatan
1. Bahwa pengunjung pasien hanya boleh berkunjung saat
berkunjung, diluar jam berkunjung selain penunggu pasien
tidak diperkenankan masuk, selalu ada petugas jaga dipintu
masuk RS
2. Setiap penunggu pasien harus mengenakan kartu tunggu pasien,
penunggu yang tidak dapat menunjukan kartu tunggu tidak
diperkenankan menunggu didalam.
3. Jam berkunjung selesai akan diberitahukan melalui Pagging RS
4. Apabila jam brkunjung selesai, security akan rounde untuk
meminta pengunjung segera meninggalkan ruangan pasien
tersebut.
1. Bayi, Anak dan remaja
2. Pasien dengan usia lanjut
3. Pasien dengan sakit terminal atau stadium akhir
4. Pasien dengan nyeri hebat atau nyeri kronis

13 Bagaimana kalau pasien meragukan
hasil diagnosanya?
14 Data apa saja yang boleh dilampirkan
dalam second opinion?
15 Bagaimana pasien memperoleh
informasi umum mengenai RS?
16 Bagaimana pelayanan pasien diakhir
masa kehidupan ( Terminal )?
17 Bagaimana penanganan complain
pasien?
5. Wanita bersalin dan wanita yang mengalami terminasi
kehamilan
6. Pasien dengan gangguan jiwa
7. Pasien yang dicurigai memiliki ketergantungan obat dan atau
alcohol
8. Pasien korban penganiayaan dan penelantaran
9. Pasien denganpenyakit infeksi menular dan atau gangguan
system kekebalan tubuh
10. Pasien yang menjalani kemoterapi dan atau terapi radiasi
11. Pasien cacat
Pasien boleh meminta second opinion dengan mengisi form
permintaan second opinion
Panduan Second Opinion.
1. Hanya dokumen resume medis pasien
2. File rekam medis pasien tidak boleh keluar RS
3. Dokumen resume medis pasien harus ada persetujuan pelepasan
informasi medis oleh pasien apabila digunakan untuk second
opinion
Pasien yang masuk RS baik rawat jalan maupun rawat inap akan
diberitahu mengenai General consent yang menyangkut tata tertib
dan peraturan RS. Pasien rawat inap diharuskan mengisi dan
menandatangani form general consent.
Panduan General Consent
1. RS USU memberikan pelayanan yang sebaik baiknya kepada
setiap pasien yang menjelang ajal, dengan memberikan support
mental kepada pasien dan keluarganya dan memperhatikan
kebutuhan fisik maupun psikis.
2. RS USU memfasilitasi keluarga untuk mendapatkan bimbingan
rohani/pastoral terhadap pasien dan keluarga apabila
dibutuhkan.
Pasien boleh menyampaikan complain kepada bagian Customer
service yang kemudian akan ditindaklanjuti sesuai
SPO Penanganan Complain.

KOMUNIKASI DAN EDUKASI (KE)

NO PERTANYAAN JAWABAN
1 Siapa yang dapat memberikan edukasi Semua informasi dan edukasi diberikan oleh petugas yang
kepada pasien & keluarga? berkompeten.
Diberikan oleh petugas medis/nonmedis yang terlibat dalam
perawatan pasien tersebut.
2 Bagaimana prosedur pemberian SPO Pemberian informasi dan edukasi.
informasi atau edukasi kepada pasien & Edukasi diberikan secukupnya dengan bahasa yang sederhana
keluarga? dan dapat dipahami, disesuaikan dengan latar belakang
pendidikan dan bahasa penerima edukasi.
3 Bagaimana cara Anda mengetahui Melakukan verifikasi (proses tanya-jawab/rekonfirmasi) bahwa
pencapaian keberhasilan edukasi yang pasien dan keluarga bisa menerima dan memahami edukasi yang
diberikan? diberikan.
Melakukan observasi, pengukuran, dan pencatatan terhadap
suatu perubahan akibat pemberian informasi/edukasi yang
terlihat/terukur.

4 Apa bukti edukasi yang dapat diberikan
kepada pasien?
Apa bukti pemberian edukasi?
5 Bagaimana caranya menentukan isi
edukasi yang dapat diberikan?
Apa saja isi edukasi yang dapat
diberikan?
6 Kepada siapa seorang petugas
memberikan informasi dan edukasi?
7 Seberapa seringkah seorang petugas
harus memberikan informasi/edukasi
kepada pasien/keluarga?
Formulir Edukasi Terintegrasi.
Panduan Pemberian informasi dan edukasi.
Ada bahan materi yang diberikan kepada pasien dan/atau
keluarga (contohnya:leaflet).
Ada dokumen pemberian edukasi di RM terintegrasi, yang harus
ditanda-tangani petugas pemberi edukasi dan pasien/keluarga
yang menerima edukasi.
Sesuai hasil evaluasi Formulir EdukasiTerintegrasi.
Bahan/materi/isi edukasi dapat diperoleh dari petugas yang
berkompeten.
Leaflet/artikel-medis/jurnal/buku-teks/seminar yang sudah
diakui/terstandarisasi/tersertifikasi.
Kepada pasien sendiri dan/atau keluarga/seseorang yang
merawat/menjaganya secara aktif.
Seseorang yang dianggap kompeten untuk mendapatkan
informasi tersebut.
Selama pasien/keluarga pasien belum pernah mendapatkan
informasi/edukasi.
Selama pasien/keluarga belum mendapatkan informasi/edukasi
yang jelas/memuaskan.
Selama dokumen pemberian informasi/edukasi kosong/tidak
jelas terisi.
Sesuai kebutuhan pasien/keluarga.

8 Kapan anda melakukan pengkajian Pada saat pasien masuk ke RS USU baik melalui poliklinik, IGD
kebutuhan edukasi pasien? atau Ranap harus diberikan edukasi pasien sesuai dengan
kebutuhannya. Selama pasien dalam perawatan, harus diberikan
edukasi sesuai dengan kebutuhannya.
9 Apa saja yang harus diedukasikan 1. Penyakit yang diderita pasien
terhadap pasien? 2. Pemberian obat
3. Respon pengobatan
4. Efek samping obat
5. Pencegahan infeksi
6. Nutrisi yang sesuai
7. Tranfusi darah atau produk darah
8. Tindakan/operasi (inform consent)
9. Perawatan lanjutan/dirumah
10. Delay treatment (keterlambatan pelayanan)
a. Hal keterlambatan (contoh tindakan endoscopy)
b. Alasan keterlambatan
c. Alternative pelayanan
Petugas medis/nonmedis yang memiliki pengetahuan yang terstandarisasi terhadap materi yang diberikan,
seseorang yang telah mendapatkan pendidikan/pelatihan yang terstandarisasi/bersertifikat, dan sesuai
kompetensi dan tanggung jawab profesi/gelarnya.
Yang sudah tersedia, atau dapat diakses melalui jaringan komputer rumah sakit.
Dikonfirmasi dengan petugas yang berkompeten.
Memenuhi standar dan keseragaman yangdiakui, tidak salah,dan tidak bias secara ilmiah dan
teknologi.Memilikilatar belakang pendidikan/literatur/bukti ilmiah yang benar, diakui, dan dapat dipertanggung-
jawabkan.
 PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)
No PERTANYAAN
1 Apa focus standar PMKP?
2 Dalam proses pengukuran data, apa
saja yang harus ditetapkan Direktur
RS?
3 Apa saja Program PMKP?
4 Apa saja yang perlu dilakukan agar
Program PMKP berjalan dengan baik?
JAWABAN
Fokus standar peningkatan mutu dan keselamatan pasien
adalah:
a. Pengelolaan kegiatan peningkatan mutu, keselamatan
pasien dan manajemen risiko.
Pemilihan dan pengumpulan data indikator mutu.
b. Analisis dan validasi data indikator mutu.
c. Pencapaian dan upaya mempertahankan perbaikan mutu.
d. Sistem pelaporan dan pembelajaran keselamatan pasien
rumah sakit (SP2KP-RS) Penerapan manajemen risiko.
Dalam proses pengukuran data, Direktur menetapkan:
a) Kepala unit sebagai penanggung jawab peningkatan
mutu dan keselamatan pasien (PMKP) di tingkat unit;
b) Staf pengumpul data; dan
c) Staf yang akan melakukan validasi data (validator).
Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah
sakit meliputi tapi tidak terbatas pada:
a) Pengukuran mutu indikator termasuk Indikator Nasional
Mutu (INM), indikator mutu prioritas rumah sakit (IMP
RS) dan indikator mutu prioritas unit (IMP Unit).
b) Meningkatkan perbaikan mutu dan mempertahankan
perbaikan berkelanjutan.
c) Mengurangi varian dalam praktek klinis
dengan menerapkan PPK/Algoritme/Protokol
dan melakukan pengukuran dengan clinical pathway.
d) Mengukur dampak efisiensi dan efektivitas prioritas
perbaikan terhadap keuangan dan sumber daya
misalnya SDM.
e) Pelaporan dan analisis insiden keselamatan pasien.
f) Penerapan sasaran keselamatan pasien.
g) Evaluasi kontrak klinis dan kontrak manajemen.
h) Pelatihan semua staf sesuai perannya dalam program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
i) Mengkomunikasikan hasil pengukuran mutu meliputi
masalah mutu dan capaian data kepada staf.
Hal-hal penting yang perlu dilakukan agar program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien dapat diterapkan
secara menyeluruh di unit pelayanan, meliputi:
a) Dukungan Direktur dan pimpinan di rumah sakit;
b) Upaya perubahan budaya menuju budaya keselamatan
pasien;
c) Secara proaktif melakukan identifikasi dan menurunkan
variasi dalam pelayanan klinis;
d) Menggunakan hasil pengukuran data untuk fokus pada
isu pelayanan prioritas yang akan diperbaiki atau
ditingkatkan; dan
Berupaya mencapai dan mempertahankan perbaikan yang
berkelanjutan.
5 Indikator Mutu Apa saja yang harus
dikumpulkan dan bagaimana cara
memilih indikator Mutu Prioritas?
6 Setiap Indikator Mutu memiliki profil
Mutu, terdiri dari apa sajakah profil
mutunya?
Pengumpulan data indikator mutu berdasarkan peraturan yang
berlaku yaitu pengukuran Indikator Nasional Mutu (INM) dan
prioritas perbaikan tingkat rumah sakit meliputi:
a) Indikator nasional mutu (INM) yaitu indikator mutu
nasional yang wajib dilakukan pengukuran dan digunakan
sebagai informasi mutu secara nasional.
b) Indikator mutu prioritas rumah sakit (IMP-RS)
mencakup:
1. Identifikasi keselamatan Pasien - Standar 100%
2. Pelaporan Nilai Kritis hasil Laboratorium  30 menit
3. Pelabelan High Alert – standar 100%
4. Kepatuhan Melakukan site marking pasien minimal
invasif surgery-standar 100%
5. Kepatuhan kebersihan tangan- standar 85%
6. Kepatuhan upaya pencegahan risiko jatuh – standar
100%
7. Penundaan Operasi Minimal invasive-standar < 5 %
8. Konversi Tindakan endoscopic surgery menjadi
konvensional surgery < 10%
9. Kepuasan pasien pasca Tindakan minimal surgery
invasif – standar 100%
10. Waktu tunggu rawat jalan  60 menit - standar  80%
11. Kesediaan Alat dan bahan medis habis pakai
endoscopic surgery- standar 100%
12. Respon time pengurusan surat izin penelitian -Standar
100%
13. Kepuasan peserta didik terhadap pembimbing klinik -
standar 100%
c) Indikator mutu prioritas unit (IMP-Unit) adalah indikator
prioritas yang khusus dipilih kepala unit terdiri dari
minimal 1 indikator.
Profil indikator terdiri dari:
1. Judul Indikator.
2. Dasar pemikiran.
3. Dimensi Mutu.
4. Tujuan.
5. Definisi Operasional.
6. Jenis Indikator.
7. Satuan pengukuran.
8. Numerator (Pembilang).
9. Denominator (Penyebut).
10. Target Pencapaian.
11. Kriteria inklusi dan eksklusi.
12. Formula.
13. Metode pengumpulan data.
14. Sumber data.
15. Instrumen pengambilan data.
16. Populasi / Sampel (Besar sampel dan cara pengambilan
sampel).
17. Periode pengumpulan data.
18. Periode analisis dan pelaporan data.
19. Penyajian data.
20. Penanggung jawab.
7 Kemana sajakah laporan Mutu ini
dilaporkan?
8 Apakah definisi kejadian sentinel?
Laporan Internal :
Komite Mutu akan melaporkan hasil pelaksanaan program
PMKP kepada Direktur setiap 3 (tiga) bulan. Kemudian
Direktur akan meneruskan laporan tersebut kepada Dewan
Pengawas. Laporan tersebut mencakup:
a) Hasil pengukuran data meliputi: Pencapaian semua
indikator mutu, analisis, validasi dan perbaikan yang telah
dilakukan.
b) Laporan semua insiden keselamatan pasien meliputi
jumlah, jenis (kejadian sentinel, KTD, KNC, KTC,
KPCs), tipe insiden dan tipe harm, tindak lanjut yang
dilakukan, serta tindakan perbaikan tersebut dapat
dipertahankan.
c) Laporan Manajemen Risiko dapat dilakukan setiap 6
bulan .
Laporan Eksternal :
Rumah sakit harus melaporkan data mutu dan keselamatan
pasien ke eksternal sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan
meliputi:
a) Pelaporan indikator nasional mutu (INM) ke
Kementrian Kesehatan melalui aplikasi mutu fasilitas
pelayanan Kesehatan.
b) Pelaporan insiden keselamatan pasien (IKP) ke KNKP
melalui aplikasi e-report.
• Insiden meliputi Kejadian Tidak Diharapkan (KTD),
Kejadian Nyaris Cedera (KNC), Kejadian Tidak Cedera
(KTC) , Kejadian Potensial Cedera Signifikan (KPCs) dan
Kejadian Sentinel.
a) Kejadian tidak diharapkan (KTD) adalah insiden
keselamatan pasien yang menyebabkan cedera pada
pasien.
b) Kejadian tidak cedera (KTC) adalah insiden keselamatan
pasien yang sudah terpapar pada pasien namun tidak
menyebabkan cedera.
c) Kejadian nyaris cedera (near-miss atau hampir cedera)
atau KNC adanya insiden keselamatan pasien yang belum
terpapar pada pasien.
d) Suatu kondisi potensial cedera signifikan (KPCs) adalah
suatu kondisi (selain dari proses penyakit atau kondisi
pasien itu sendiri) yang berpotensi menyebabkan kejadian
sentinel
e) Kejadian Sentinel adalah suatu kejadian yang tidak
berhubungan dengan perjalanan penyakit pasien atau
penyakit yang mendasarinya yang terjadi pada pasien
yang mengakibatkan kematian dan kecacatan permanen/
sementara.
• Pelaporan insiden :
a. insiden dilaporkan kepada Komite Mutu RS
b. Kategori moderate, high, extreme dilaporkan kepada
tim KPRS selambat-lambatnya dalam waktu 1x24 jam
9 Bagaimana prosedur pelaporan
insiden?
 PROGRAM NASIONAL

NO PERTANYAAN JAWABAN
1 Terdiri dari berapa Tim di Pokja Ada 5 Tim yaitu ;
Prognas? 1. TIM PONEK
2. TIM HIV
3. TIM TB DOTs
4. Tim STUNTING dan WASTING
5. TIM PKBRS
2 Apa yang Anda ketahui tentang PONEK Rumah Sakit melaksanakan program PONEK (Pelayanan
RS? Obstetri Neonatal Emergensi Komprehensif) untuk
menurunkan angka kematian bayi dan meningkatkan kesehatan
ibu. Rumah sakit membentuk Tim/Panitia PONEK untuk
menjalankan program PONEK RS.
2 Apa yang Anda ketahui tentangTB- Rumah sakit melaksanakan penanggulangan TB sesuai dengan
DOTS RS? pedoman strategi DOTS (Direct Observe Treatment
Shortcourse) Rumah sakit membentuk Tim/Panitia TB DOTS
untuk menjalankan program TB DOTS RS.
3 Apa yang anda ketahui tentang HIV? Rumah sakit melaksanakan program HIV untuk mengurangi
penderita HIV. Rumah sakit membentuk Tim HIV AIDS untuk
menjalankan program nya RS.
4 Apa yang anda ketahui tentang Stunting Organisasi program penurunan prevalensi stunting dan wasting
and Wasting? dipimpin oleh staf medis atau dokter spesialis anak. Rumah
sakit menyusun program penurunan prevalensi stunting dan
wasting di rumah sakit terdiri dari:
1) Peningkatan pemahaman dan kesadaran seluruh
staf,pasien dan keluarga tentang masalah stunting dan
wasting;
2) Intervensi spesifik di rumah sakit;
3) Penerapan Rumah Sakit Sayang Ibu Bayi;
4) Rumah sakit sebagai pusat rujukan kasus stunting dan
wasting;
5) Rumah sakit sebagai pendamping klinis dan manajemen
serta merupakan jejaring rujukan
6) Program pemantauan dan evaluasi.

5 Apa yang anda ketahui tentang PKBRS?
Pelayanan Keluarga Berencana di Rumah Sakit (PKBRS)
merupakan bagian dari program keluarga berencana (KB),
yang sangat berperan dalam menurunkan angka kematian ibu
dan percepatan penurunan stunting. Kunci keberhasilan
PKBRS adalah ketersediaan alat dan obat kontrasepsi, sarana
penunjang pelayanan kontrasepsi dan tenaga kesehatan yang
sesuai kompetensi serta manjemen yang handal. Rumah sakit
dalam melaksanakan PKBRS sesuai dengan pedoman
pelayanan KB yang berlaku, dengan
langkah-langkah pelaksanaan sebagai berikut:
1) Melaksanakan dan menerapkan standar pelayanaan
KB secara terpadu dan paripurna.
2) Mengembangkan kebijakan dan Standar Prosedur
Operasional (SPO) pelayanan KB dan meningkatkan
kualitas pelayanan KB.
3) Meningkatkan kesiapan rumah sakit dalam
melaksanakan PKBRS termasuk pelayanan KB
 Pasca Persalinan dan Pasca Keguguran.
4) Meningkatkan fungsi rumah sakit sebagai model dan
pembinaan teknis dalam melaksanakan PKBRS.
5) Meningkatkan fungsi rumah sakit sebagai pusat
rujukan pelayanan KB bagi sarana pelayanan
kesehatan lainnya.
6) Melaksanakan sistem pemantauan dan evaluasi
pelaksanaan PKBRS.
7) Adanya regulasi rumah sakit yang menjamin
pelaksanaan PKBRS, meliputi SPO pelayanan KB per
metode kontrasepsi termasuk pelayanan KB Pasca
Persalinan dan Pasca Keguguran.
8) Upaya peningkatan PKBRS masuk dalam rencana
strategis (Renstra) dan rencana kerja anggaran (RKA)
rumah sakit.
9) Tersedia ruang pelayanan yang memenuhi
persyaratan untuk PKBRS antara lain ruang
konseling dan ruang pelayanan KB.
10) Pembentukan tim PKBR serta program kerja dan
bukti pelaksanaanya.
11) Terselenggara kegiatan peningkatan kapasitas untuk
meningkatkan kemampuan pelayanan PKBRS,
termasuk KB Pasca Persalinan dan Pasca Keguguran.
12) Pelaksanaan rujukan sesuai dengan ketentuan
peraturan perundanganundangan.
13) Pelaporan dan analisis meliputi:
a. Ketersediaan semua jenis alat dan obat
kontrasepsi sesuai dengan kapasitas rumah sakit
dan kebutuhan pelayanan KB.
b. Ketersediaan sarana penunjang pelayanan KB.
c. Ketersediaan tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan KB.
d. Angka capaian pelayanan KB per metode
kontrasepsi, baik Metode Kontrasepsi Jangka
Panjang (MKJP) dan Non MKJP.
e. Angka capaian pelayanan KB Pasca Persalinan
dan Pasca Keguguran.
f. Kejadian tidak dilakukannya KB Pasca
Persalinan pada ibu baru bersalin dan KB Pasca
Keguguran pada Ibu pasca keguguran.

AKSES KONTINUITAS PELAYNAN (AKP)

NO PERTANYAAN JAWABAN
1 Apa yang dilakukan pertama sekali saat pasien Dilakukan skrining untuk Rawat Jalan dan IGD
datang ke RS? Setelah dilakukan skirining pasien :
1. Rajal ; Pasien datang kebagian pendaftaran
dengan mengisi data yang dibutuhkan untuk
keperluan administrasi.
2. Untuk ranap/ Emergency; pasien datang
langsung ke UGD, dilakukan skrining
sementara keluarga pasien tetap melakukan
pendaftaran pasien di registrasi RS
2 Bagaimana kebijakan mengenai penilaian
memindahkan pasien rawat inap dan rawat
jalan?
3 Bagaimana prosedur skrining di IGD?
4 Bagaimana prosedur penerimaan pasien rawat
inap dan rawat jalan?
5 Siapa yang melakukan triase?
6 Bagaimana prosedur triase?
7 Bagaimana kebijakan/alur apabila pasien
dengan kesadaran menurun tanpa didampingi
keluarga? Apa yang harus dilakukan petugas
dalam memberikan tindakan kepada pasien
tersebut?
8 Jelaskan prosesnya mulai dari pasien datang
hingga pulang untuk pasien rawat jalan!
a) Rawat inap : Semua pasien yang akan
dipindahkan antar ruangan akan didampingi
oleh perawat RS USU , berdasarkan kondisi
medis pasien.
b) Kondisi pasien yang masuk lewat poliklinik
atau pasien yang datang ke lobby RS ditentukan
sesuai dengan hasil skrining (harus ada), hasil
triase merah atau kuning langsung dirujuk ke
IGD.
c) Pasien yang datang ke IGD, setelah dilakukan
triase dengan hasil triase hijau, dirujuk ke
poliklinik bila masih buka.
d) Proses serah terima pasien mulai dari sebelum
diantar, selama perpindahan dan saat tiba di
ruangan harus terdokumentasikan secara benar
ke dalam formulir serah terima pasien antar
ruangan
Skrining dilaksanakan melalui kriteria triase, visual
atau pengamatan, pemeriksaan fisik, psikologik,
dan bila diperlukan dapat ditambah laboratorium
klinik atau diagnostik imajing sebelumnya.
SPO Triage
SPO Penerimaan Pasien Rawat Inap
SPO Penerimaan Pasien Rawat Jalan
SPO Observasi Pasien di IGD
Perawat yang terlatih dan dokter triase
Petugas rumah sakit melaksanakan proses triase
dengan memprioritaskan pasien sesuai dengan
kondisi pasien menggunakan kriteria triase
American .
Pasien dengan kondisi kesadaran menurun,
diberikan tindakan dan pengobatan live saving
terlebih dahulu, dan tindakan selanjutnya sesuai
dengan instruksi dokter. Bila keluarga sudah dapat
hadir di rumah sakit harus menerima informed
consent atau pihak yang bertanggung jawab
terhadap diri pasien dan menandatangani
persetujuannya.
1. Pasien datang di poliklinik dan diterima
petugas pendaftaran.
2. Menunjukkan surat pengantar rawat jalan/
rujukan dari dokter (bila ada).
3. Jika pasien baru:
- Pasien mengisi formulir general consent
- Petugas pendaftaran mencetak kartu
identitas berobat
- Menyerahkan kartu berobat identitas
kepada pasien.
4. Jika pasien berulang:
- Petugas pendaftaran menerima dan meneliti
kartu identitas berobat pasien dan
menyerahkan kembali kartu tersebut.

9 Jelaskan prosesnya mulai dari pasien datang
hingga pulang untuk pasien rawat inap!
10 Bagaimana monitoring bed kosong?
5. Petugas pendaftaran mendaftar pasien sesuai
dengan pelayanan yang akan dituju dengan
mewawancarai pasien tersebut.
6. Petugas pendaftaran mengantarkan formulir
rekam medis pasien ke poliklinik yang dituju.
7. Petugas di unit pelayanan memberikan
pelayanan kesehatan bagi pasien/ pasien
diperiksa oleh dokter.
8. Jika pasien perlu dirujuk ke unit pelayanan
penunjang, maka petugas mengantarkan pasien
tersebut serta membawa formulir yang
diperlukan ke unit yang dituju.
9. Jika tidak perlu, maka petugas mempersilahkan
pasien menyelesaikan administrasi pembayaran
ke kasir.
10. Pasien diarahkan untuk mengambil obat ke
bagian farmasi.
11. Setelah obat diterima, pasien dipersilahkan
untuk pulang
1. Dimulai dari pendaftaran pasien di bagian
pendaftaran pasien rawat inap.
2. Menunjukan surat pengantar rawat inap (bila
ada).
3. Pasien terlebih dahulu ditangani oleh dokter dan
perawat. Sementara itu, keluarga atau pengantar
pasien diarahkan ke bagian pendaftaran.
4. Pasien memilih kelas perawatan yang dituju.
5. Pasien dan atau keluarga/ pengantar pasien
menandatangani persetujuan biaya.
6. Pasien dan atau keluarga/ pengantar pasien
menandatangani peraturan, hak dan kewajiban
pasien.
7. Pasien masuk ke rawat inap diberikan orientasi,
dilakukan assessment, diberikan edukasi dan
perawatan lanjut oleh perawat.
8. Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP)
yang berhak menyatakan pasien boleh pulang.
9. Petugas administrasi ruangan membuat surat
pengantar penyelesaian pembayaran.
10. Pasien atau keluarga bayar dikasir, dapat kartu
pulang.
11. Perawat terima kartu pulang, serah terima obat,
surat-surat yang diperlukan, salinan hasil
pemeriksaan penunjang, salinan ringkasan
pasien pulang dengan pasien dan keluarga
12. Perawat mengganti baju rumah sakit dengan
baju pasien.
13. Perawat menggunting gelang identitas dan
gelang alergi (bila ada).
14. Pasien pulang diantar oleh perawat/ porter
15. Kartu pulang diserahkan ke petugas security.
Sudah ada integrasi dari IT system (SIRS) di bagian
pendaftaran/ Lobby RS bahwa bed yang kosong
 bisa termonitor di meja komputer petugas
pendaftaran.
11 Apakah dibolehkan pemesanan kamar rawat Tidak boleh, semua perpindahan bed, perpindahan
inap antar ruangan tanpa melewati petugas kelas perawatan atau permintaan pemesanan kamar
pendaftaran rawat inap? harus melalui bagian pendaftaran rawat inap.
12 Apa yang selanjutnya dilakukan petugas setelah Memberikan informasi alur selanjutnya
selesai melayani pasien/keluarga?
13 Gelang apa saja yang diberikan kepada pasien 1. Gelang identitas akan diberikan sesuai dengan
dibagian pendaftaran rawat inap? kebijakan: pink untuk perempuan, biru untuk
laki laki.
2. Tambahan berupa stiker risiko akan
ditambahkan kemudian berdasarkan hasil
initial assessment.
3. Stiker merah untuk pasien alergi
4. Stiker kuning untuk risiko jatuh.
5. Stiker ungu untuk pasien dengan kondisi DNR
(Do Not Resucitate).
14 Ada berapa hak pasien? Kapan anda Ada 20 hak pasien.
menjelaskan tentang hak pasien? Hak dan kewajiban pasien tersebut akan dijelaskan
pada saat orientasi pasien baru rawat inap
15 Ceritakan tentang perawatan ambulans dan Perawatan ambulans dilakukan oleh driver
siapa yang mendampingi pasien didalam ambulans dan bagian Sarpras.
ambulans? Yang mendampingi pasien di dalam ambulans
adalah dokter (bila diperlukan sesuai kondisi
pasien), perawat dan 1 orang keluarga pasien.
16 Bagaimana RS mengidentifikasi hambatan di RS mengidentifikasi hambatan di populasinya
populasinya dalam memberikan pelayanan? dengan membuat kajian data cakupan antara lain
area cakupan, etnis, budaya, bahasa, dan agama.
Selain itu juga, dikaji faktor biologis dan
psikososialnya.

Untuk mengatasi hambatan/ kendala keterbatasan

fisik dalam populasinya, RS USU memiliki
prosedur penanganan bagi mereka dengan
keterbatasan fisik.

SPO mengatasi Kendala Fisik

SPO mengatasi Kendala Bahasa atau Budaya
17 Bagaimana prosedur transfer yang berlaku di rumah sakit?

TRANSFER INTRA RUMAH SAKIT

PASIEN PETUGAS KETERAMPILAN PERALATAN

PENDAMPING YANG DIBUTUHKAN UTAMA
DERAJAT 0 TPK/ Perawat/ Bantuan Hidup Dasar (Basic
Petugas Life Support)
Keamanan (bila
perlu)
DERAJAT 0,5 TPK/ Perawat/ Bantuan Hidup Dasar (Basic
(ORANGTUA/ Petugas Life Support)
DELIRIUM ) Keamanan (bila
perlu)
DERAJAT 1 Perawat/ Dokter Bantuan Hidup Dasar (Basic Oksigen, suction,
(sesuai dengan Life Support), pelatihan tiang infuse
 Kebutuhan tabung gas, pemberian obat- portable, pompa
pasien) obatan, kenal akan tanda infuse dengan
deteriorasi, keterampilan Baterai,
dan suction oksimetri denyut
DERAJAT 2 Perawat/ Dokter Semua keterampilan di Peralatan di atas,
dan Petugas atas, ditambah: satu tahun ditambah:
keamanan (bila pengalaman dalam monitor EKG
perlu) perawatan intensif dan tekanan
(oksigenasi, sungkup darah,
pernapasan, defibrillator, defibrillator
monitor).
DERAJAT 3 Dokter, perawat, Standar kompetensi dokter Monitor ICU
dan Petugas harus di atas standar portable yang
keamanan (bila minimal: lengkap,
perlu) Dokter : ventilator dan
• Minimal 6 bulan alat transfer yang
pengalaman mengenai memenuhi
perawatan pasien intensif standar minimal.
dan bekerja di ICU
• Keterampilan Bantuan
Hidup Dasar (Basic Life
Support) dan lanjut.
• Keterampilan menangani
permasalahan jalan napas
dan pernapasan, minimal
level PK 3 atau sederajat.
• Harus mengikuti
pelatihan untuk transfer
pasien dengan sakit berat/
kritis.

Perawat:
• Minimal 1 tahun bekerja
di ICU
• Keterampilan Bantuan
Hidup Dasar (Basic Life
Support) dan lanjut
• Harus mengikuti
pelatihan untuk transfer
pasien dengan sakit berat/
kritis.

TRANSFER ANTAR RUMAH SAKIT

PERALATAN
PETUGAS KETERAMPILAN UTAMA DAN
PASIEN
PENDAMPING YANG DIBUTUHKAN JENIS
KENDARAAN
DERAJAT 0 Pengemudi Bantuan Hidup Dasar Kendaraan High
Ambulans dan (Basic Life Support) Dependency
TPK Service (HDS)/
Ambulans
 DERAJAT 0,5 Pengemudi Bantuan Hidup Dasar Kendaraan HDS/
(ORANGTUA/ Ambulans dan (Basic Life Support) Ambulans
DELIRIUM) Paramedis
DERAJAT 1 Pengemudi Bantuan Hidup Dasar Kendaraan HDS/
Ambulans dan (Basic Life Support), ambulan, oksigen,
Perawat pemberian oksigen, suction, tiang
pemberian obat-obatan, infuse portable,
kenal akan tanda Infuse
deteriorasi, keterampilan pump dengan
perawatan, trakeostomi baterai, oksimetri
dan suction.
DERAJAT 2 Dokter, Perawat, Semua ketrampilan di Ambulans, semua
dan Pengemudi atas, ditambah: peralatan di atas,
Ambulans Penggunaan alat ditambah: monitor
pernapasan, bantuan EKG dan tekanan
hidup lanjut, penggunaan darah dan
kantong pernapasan (bag- defibrillator bila
valve mask), penggunaan diperlukan.
defibrillator, penggunaan
monitor intensif
DERAJAT 3 Dokter, Perawat, Dokter: Ambulans
dan Pengemudi • Minimal 6 bulan lengkap/ AGD
Ambulans pengalaman mengenai 118, monitor ICU
perawatan pasien portable yang
intensif dan bekerja di lengkap, ventilator
ICU. dan peralatan
• Keterampilan Bantuan transfer yang
Hidup Dasar (Basic memenuhi standar
Life Support) dan minimal.
lanjut.
• Keterampilan
menangani
permasalahan jalan
napas dan pernapasan,
minimal level PK 3
atau sederajat.
• Harus mengikuti
pelatihan untuk
transfer pasien dengan
sakit berat/ kritis.

Perawat:
• Minimal 1 tahun
bekerja di ICU.
• Keterampilan bantuan
hidup dasar dan lanjut.
• Harus mengikuti
pelatihan untuk
transfer pasien dengan
sakit berat/ kritis.
18 Bagaimana prosedur pemulangan Perencanaan pemulangan bagi pasien dibuat 1x24 jam
pasien? setelah pasien diterima sebagai pasien rawat inap.
 PENGKAJIAN PASIEN (PP)

NO PERTANYAAN
1 Bagaimana prosedur pengkajian status gizi pasien di rumah sakit?
Status gizi dinilai dengan menggunakan kriteria MST (Malnutrition Screening Tool)
Untukmengidentifikasi dan menatalaksana pasien dewasa yang mengalami gizi buruk, kurang
gizi atu obesitas. Kelima langkah MST adalah sebagai berikut:
Langkah 1 :

Hitung Indeks Massa Tubuh (IMT) pasien dengan menggunakan kurva di bawah ini dan
berikanlah skor.
2 Bagaimana prosedur pengkajian nyeri di rumah sakit?
Penatalaksanaan nyeri (Pain Management) di RS USU terdiri dari 3 komponen sebagai berikut:
1. Skrinning (screening)
2. Pengkajian (assessment)
3. Penanganan (management)

Penilaian nyeri dilakukan pada waktu pasien istirahat dan bergerak

a. Saat masuk Rumah Sakit.
b. Saat pemantauan vital sign (tiap shift jaga).
c. Saat melakukan prosedur.
d. Setelah dilakukan intervensi/manajemen nyeri:
➢ Tiap 4 jam untuk nyeri sedang
➢ Tiap 1 jam untuk nyeri berat.
➢ Tiap 5 – 10 menit setelah pemberian obat Parenteral.
1. Dokter/Perawat melakukan pengkajian Skala nyeri, Lokasi, Karakteristik, Durasi,
Frekuensi dan Kualitas Nyeri.
2. Dokter/Perawat menentukan Skala nyeri sesuai dengan parameter alat penilaian nyeri yang
digunakan secara konsisten.
a. Anak -anak > 3 tahun.

0-1 : Tidak Nyeri

2-3 : Sedikit Nyeri
4-5 : Cukup Nyeri
6-7 : Lumayan Nyeri
8-9 : Sangat Nyeri
10 : Amat Sangat Nyeri (Tak Tertahankan)
b. Dewasa menggunakan NRS (Numeric Rating Scale)

0 : Tidak nyeri.
1-3 : Nyeri ringan .
4-6 : Nyeri sedang .
7-9 : Nyeri berat.
10 : Nyeri sangat berat .
c. Pasien tidak sadar menggunakan CPOT (Care Pain Observation Tool) dan BPS
(Behavioral Pain Scale).
d. Pengkajian nyeri pada anak 2 bulan – 7 tahun dengan menggunakan FLACC PAIN
SCALE.
e. Pengkajian nyeri pada neonatus Neonatal Infant Pain Scale (NIPS).
f. CRIES (Crying, Requires Ocygen Saturation).
Pengkajian nyeri harus meliputi sedikitnya:
a. Lokasi nyeri
b. Penjalaran nyeri
c. Kualitas/karakter nyeri
d. Kuantitas/intensitas nyeri
e. Onset nyeri
 f. Gejala penyerta yang menyertai nyeri
g. Factor factor yang memperberat maupun memperingan nyeri
3 Kapan assemen awal harus
diselesaikan?
4 Bagaimana kebijakan assesmen
pasien di RS USU ?
5 Apakah yang dimaksud dengan
asesmen awal?
6 Apa yang anda ketahui tentang re-
assessment?
7 Apa isi minimal asesmen untuk
pasien rawat inap ?
8 Bagaimana kebijakan pengkajian
resiko jatuh di RS USU ?
9 Berapa kali pengkajian ulang
keperawatan dilakukan?
Asesmen medis dan keperawatan awal diselesaikan dalam
waktu 1x24 jam setelahpasien dirawat inap. Asesmen medis
awal yang dilakukan sebelum pasien masuk sebagai pasien
rawat inap atau sebelum prosedur rawat jalan di rumah sakit
tidak berlangsung lebih dari 30 hari atau riwayat kesehatan
telah diperbaharui dan pemeriksaan fisik diulang.
Untuk asesmen yang berusia kurang dari 30 hari,
perubahan-perubahan signifikan dalam kondisi pasien
semenjak asesmen dicatat dalam rekam medis pada saat
penerimaan pasien sebagai pasien rawat inap.
Asesmen medis awal dilakukan dr jaga IGD pada saat pasien
tiba dan melaporkan hasil asesmen kepada DPJP dan dalam
waktu 24 jam sudah harus dikaji oleh DPJP. DPJP visit (re-
assesmen) minimal 1 x sehari
Merupakan pengkajian yang dilakukan petugas kesehatan di
RS USU saat pertama kali bertemu dengan pasien dalam
suatu episode penyakit. Pengkajian ini bertujuan untuk
mengidentifikasi kebutuhan pasien akan pelayanan
kesehatan terkait dibidang masing masing.
Merupakan pengkajian yang bertujuan untuk
memonitor/mengevaluasi hasil dari pelaksanaan rencana
pelayanan/pengobatan selanjutnya / pemulangan.
Pengkajian ulang dilakukan dalam interval menit hingga
hari, tergantung kondisi pasien saat pengkajian awal.
Asesmen pasien rawat inap meliputi:
a. Keluhan saat ini
b. Status fisik
c. Riwayat kesehatan / perawatan sebelumnya.
d. Riwayat psikososial.
e. Pemeriksaan fisik.
f. Screening gizi
g. Resiko jatuh / cidera.
h. Screening nyeri.
i. Status fungsional.
j. Kebutuhan edukasi.
k. Kebutuhan discharge planning / perencanaan
pulang.
Pengkajian resiko jatuh pasien dewasa menggunakan 3
metode, yaitu menggunakan metode MORSE untuk dewasa
kelompok umur 15-65 tahun. Pengkajian resiko jatuh pada
anak usia 0-14 tahun menggunakan metode HUMPTY
DUMPY. Pengkajian ini untuk menentukan tingkat resiko
jatuh pasien. Apabila pasien memiliki resiko tinggi maka
pasien diberikan tanda atau label resiko jatuh berupa
gelang kuning identitas pasien .
Pengkajian ulang keperawatan pasien ranap di RS USU
dilakukan minimal 3 kali sehari dimana masing masing shift

10 Bagaimanakah bukti pengkajian
pasien terintegrasi dengan tim
kesehatan lain?
11 Bagaimanakah pengkajian pasien
pindah ruangan?
13 Pengkajian Gawat Darurat,
Bagaimanakah kebijakannya?
dilakukan sekali, kecuali ada perubahan kondisi pasien dan
didokumentasikan didalam catatan perkembangan pasien
terintegrasi.
Pengkajian pasien dilakukan dan dianalisa secara
terintegrasi antara dokter, perawat serta individu dan
layanan lain yang bertanggung jawab terhadap perawatan
pasien dengan menggunakan catatan perkembangan pasien
terintegrasi dan didokumentasikan dalam rekam medik
Pasien pindah ruangan dilakukan pengkajian oleh perawat
menggunakan formulir laporan serah terima pasien antar
ruangan dan didokumentasikan dalam rekam medic.
1. Pengkajian sebelum dipindahkan; meliputi keadaan
umum, observasi terakhir, GCS (Glascow Coma Scale),
terapi oksigen, tingkat kesadaran, skala nyeri dan resiko
jatuh.
2. Pengkajian saat serah terima; meliputi alas an
pemindahan pasien, kondisi diet, kondisi intake, kondisi
output, skala nyeri termasuk tindakan yang sudah
diberikan, skala dan kategori resiko jatuh, eliminasi
B.A.K, eliminasi BAB, mobilisasi serta laporan
keperawatan yang belum teratasi dan masih harus
ditindaklanjuti diruangan selanjutnya. Selain itu, dicatat
pula alat invasive yang digunakan,
dokumen/pemeriksaan yang disertakan, obat-obatan
yang masih diberikan termasuk penjelasan instruksi obat
dan diagnostic serta tindakan yang akan diberikan. Pada
serah terima ini harus dicantumkan dengan jelas tanggal
serah terima dilakukan, nama dan paraf perawat yang
menerima/menjemput serta diketahui
supervisor/penanggung jawab ruangan yang
menyerahkan.
3. Pengkajian selama proses pemindahan/selama transport.
Pengkajian ini meliputi keadaan umum, observasi
terakhir, GCS, tingkat kesadaran, skala nyeri dan
tindakan yang sudah diberikan serta skala dan kategori
resiko jatuh.
4. Pengkajian sesudah dipindahkan keruangan yang dituju.
Pengkajian ini meliputi keadaan umum, observasi
terakhir, GCS, terapi oksigen, tingkat kesadaran, skala
nyeri dan tindakan yang sudah diberikan serta skala dan
kategori resiko jatuh. Tanggal, jam pasien tiba diruangan
yang dituju, nama dan paraf perawat yang
menerima/menjemput serta diketahui
supervisor/penanggung jawab ruangan yang menerima
harus dicantumkan dengan jelas.
1. Pengkajian dilakukan diunit gawat darurat dan
diseluruh unit yang menemukan pasien dalam
keadaan gawat
2. Pengkajian awal gawat darurat dilakukan oleh dokter RS
USU , atau perawat yang terlatih dalam melakukan
pengkajian gawat darurat.
3. Pengkajian gawat darurat minimal harus meliputi :
riwayat singkat kejadian gawat darurat, kesadaran,
Airway, Breathing, Circulation (ABC), dan tanda vital
 yang meliputi tekanan darah, nadi dan pernapasan.
Untuk pengkajian di IGD, pengkajian tambahan
dilakukan sesuai formulir yang tertera di formulir
Instalasi Gawat Darurat (IGD) .
4. Pengkajian gawat darurat harus dilakukan maksimal
dalam waktu 3 menit sejak pasien tiba di RS USU atau
mengalami kejadian gawat darurat di RS USU
5. Hasil pengkajian gawat darurat didokumentasikan
direkam medik dalam kronologi waktu yang jelas dan
menunjang diagnosis kerja serta penanganan yang
dilakukan.
14 Bagaimana kebijakan pengkajian 1. Pada pasien terminal perlu dilakukan pengkajian secara
pasien menjelang ajal di RS USU ? khusus pengkajian dengan memperhatikan hal hal
sebagai berikut:
• Metode penyampaian berita buruk yang paling
sesuai dengan pasien. Dokter berunding dengan
keluarga terlebih dahulu mengenai bagaimana dan
kapan waktu yang sesuai untuk menyampaikan
berita buruk
• Setelah pasien mengetahui kondisinya, perlu
ditawarkan suatu bentuk pendampingan
psikologis/psikiatrik yang mungkin diperlukan
untuk melalui fase denial, fase anger hingga sampai
fase acceptance. Hal ini dapat dilakukan dalam
outpatient/inpatient setting.
• Kadang pasien tidak dalam kondisi sadar/mampu
berkomunikasi maka langkah diatas mungkin pula
diperlukan untuk keluarga pasien
• Kebutuhan akan layanan spiritual, yang dapat
difasilitasi oleh RS
• Ke-adekuatan (adequacy) dari obat obatan paliatif
yang diberikan (terutama obat nyeri), serta
pengkajian nyeri dan gejala lain yang mungkin
timbul pada pasien terminal.
2. Pasien terminal yang terpasang alat medis dan rencana
akan dirawat dirumah dengan alat medis tersebut perlu
dikaji mengenai siapa yang akan melakukan
pengawasan terhadap pengoperasian alat medis tersebut.
Edukasi dan pelatihan terhadap pasien atau yang
merawat selanjutnya perlu dilakukan hingga dipastikan
bahwa mereka mampu mengoperasikan.
15 Bagaimana kebijakan pasien rujukan 1. Pasien yang dirujuk masuk atau keluar RS dilakukan
di RS USU ? pengkajian khusus tambahan. Hal ini diatur dalam
Keputusan Direktur

PELAYANAN DAN ASUHAN PASIEN (PAP)

NO PERTANYAAN JAWABAN
1. Apa saja yang termasuk pasien dan • Pasien keadaan darurat
pelayanan berisiko tinggi di RS • Pasien menggunakan pelayanan resusitasi
• Pasien dengan pemberian darah dan produk darah
 RUMAH SAKIT UNIVERSITAS • Pasien yang menggunakan alat bantu kehidupan
SUMATERA UTARA ? • Pasien yang menderita penyakit menular dan
penurunan kekebalan tubuh (immune-suppressed)
• Pasien yang menjalani dialisis
• Pasien yang menggunakan alat pengekang (restraint)
• Pelayanan pada pasien yang menerima kemoterapi
• Pelayanan pasien paliatif
• Pasien lanjut usia, orang dengan keterbatasan, anak-
anak, dan populasi yang berisiko diperlakukan tak
senonoh
2. Bagaimana prosedur penyimpanan, Makanan disiapkan dan disimpan dengan cara mengurangi
penyajian dan pendistribusian makanan risiko kontaminasi dan pembusukan.
kepada pasien ? Makanan didistribusi secara tepat waktu dan memenuhi
permintaan.
SPO Penyimpanan, Penyajian dan Pendistribusian
Makanan
3. Bagaimana prosedur penanganan Rumah sakit memahami kebutuhan pasien yang unik pada
pasien-pasien dalam tahap terminal akhir kehidupan bagi pasien tahap terminal
SPO Pelayanan Pasien Terminal
4. Bagaimanana prosedur penanganan Restraint adalah suatu metode / cara pembatasan / restriksi
pasien restraint ? yang disengaja terhadap gerakan / perilaku seseorang.
SPO Penggunaan Restraint
5 Bagaimana melayani pasien yang Setiap pasien harus diindentifikasi nilai-nilai dan
berbeda secara ras, agama, ekonomi? kepercayaannya sehingga mendapatkan pelayanan yang
sesuai nilai kepercayaannya , semua pasien akan dilayani
sama tanpa membedakan suku dan ras.
6 Adakah kebijakan yang mengatur Ada yang ditulis oleh PPA (Dokter penanggung jawab
tentang pemberian intruksi oleh PPA Pasien (DPJP), Dokter Ruangan dan dan Perawat) dalam
(Profesional Pemberi Asuhan) ? rekam medis pasien yaitu pada kolom Planning
7 Dalam formulir apa proses pelayanan Formulir integrasi pelayanan, formulir penjelasan tindakan
integrasi dan koordinasi dan dilihat dan medic dan informasi medik
dituangkan?
8 Untuk memenuhi kebutuhan pasien Formulir catatan perkembangan terintegrasi dan catatan
dalam waktu 24 jam sejak pasien masuk perkembangan perawat
sebagai pasien ranap perawat/dokter
wajib melakukan?
9 Perawatan yang direncanakan untuk DPJP dalam catatan perkembangan terintegrasi
pasien wajib ditinjau dan diverifikasi
oleh siapa?
10 Permintaan obat wajib ditulis sesuai Formulir order obat/alkes, dokter
dengan kebijakan RS tercermin dalam
formulir?
11 Indikasi klinis/medis wajib diisi pemeriksaan radiologi, jaringan/cairan, permintaan
dimana? tindakan endoskopi, clinical microbiology, clinical
laboratory di Form Permintaan pemeriksaan.
12 Siapakah yang boleh menulis Dokter dan dokter gigi ada di SK tentang pedoman
permintaan obat? pengelolaan obat
13 Siapa yang berkompeten melakukan Tim Code Blue yang sudah mendapatkan pelatihan
pelayanan Codeblue
14 Adakah RS wajib memberitahu pasien Ya tertera pada hak dan kewajiban pasien
dan keluarga mengenai hasil perawatan
dan pengobatan termasuk hasil yang
tidak terduga?
15 Adakah kebijakan RS untuk memandu Ada. SK tentang kebijakan penanganan pasien resiko
perawatan pasien resiko tinggi dan tinggi dan pemberian pelayanan resiko tinggi
penyediaan pelayanan resiko tinggi?
16 Pasien yang bagaimana yang
Pasien dalam keadaan koma dan pasien yang menggunakan
memerlukan alat bantuan hidup? ventilasi mekanik yang dirawat diruangan ICU
17 Pasien yang seperti apakah yang harus
1. Pasien dengan percobaan bunuh diri
mendapatkan penanganan restraint? 2. Pasien gaduh gelisah
18 Apa yang anda lakukan pada pasien 1. Harus mendapatkan persetujuan dari DPJP
yang harus dikekang (restraint)? 2. Harus ada Informed Consent
3. Monitoring ketat pada area area yang mendapat
restraint
4. Tidak boleh memasang restraint pada area yang
mengganggu jalan nafas
19 Apa yang anda upayakan untuk 1. Identifikasi kebutuhan pasien
memenuhi pasien yang akan meninggal 2. Kebutuhan pendampingan rohani
dunia? 3. Pengkajian nyeri dan terapi nyeri pasien
20 Apa yang anda ketahui tentang 1. Pelayanan Geriatri adalah penanganan masalah
Pelayanan Geriatri? menangani tentang proses penuaan yang timbul pada
orang berusia lanjut.
2. Pasien Lanjut usia diatas 60 tahun memeiliki penyakit
majemuk.maka untuk itu diperlukan pelayanan
Geriatri di RS dan membentuk Tim Geriatri
3. Tim Geriatri terdiri dari Multidisipliner yang mengani
masalah kesehatan usia lanjut.
4. Tim Geriatri terdiri dari dari dokter dokter penyakit
dalam atau dokter umum yang telah dilatih,
psikologis, perawat yang telah mendapatkan pelatihan
juga
5. Ada kegiatan rutin untuk Pelayanan Gariatri yang
berkoordinasi dengan bagian PKRS.

PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH (PAB)

NO PERTANYAAN JAWABAN
1 Kebijakan tentang tindakan sedasi Sesuai dengan kebijakan SK Direktur Utama
moderat-dalam dilakukan oleh? semua tindakan sedasi dilakukan oleh dokter
anestesi
2 Syarat perawat yang melakukan asisten Sesuai dengan kebijakan SK Direktur : perawat,
dan memonitoring pasien sedasi? dokter yang sudah terlatih (BHD) yang teregistrasi
dan bersertifikat yang dilatih untuk memberikan
medikasi dan memonitor pasien selama pasien
dalam sedasi moderat, dibawah supervisi langsung
dr.Anestesi.
3 Kriteria pemulihan pasien pindah Pasien pindah dari recovery room menggunakan
keruangan setelah pasien tindakan kriteria alderete score dan penilaian akhir
sedasi dan anastesi? dilakukan oleh dokter spesialis anastesi.
4 Pencatatan dan pendokumentasian Tindakan sedasi/anestesi harus dicatat di Formulir
dalam proses tindakan sedasi dan catatan Anastesi / Sedasi yang mencakup pra
anastesi dilakukan pada form apa?
 anestesi, pemantauan selama anestesi, ruang pulih
dan pasca anestesi.
5 Sedasi Sedasi sedang Sedasi berat / Anestesi
ringan/minimal (pasien sadar) dalam umum
(anxiolysis)

Respon Respons normal Merespons Merespons Tidak sadar,

terhadap stimulus terhadap setelah meskipun
verbal stimulus diberikan dengan
sentuhan stimulus stimulus nyeri
berulang /
stimulus nyeri

Jalan Nafas Tidak terpengaruh Tidak perlu Mungkin Sering

intervensi perlu memerlukan
intervensi intervensi

Ventilasi Tidak terpengaruh Dapat Adekuat Tidak adekuat Sering tidak

Spontan adekuat

Fungsi Tidak terpengaruh Dapat Biasanya Dapat

Kardiovaskular dipertahankan dapat terganggu
dengan baik dipertahankan
dengan baik
Tiga komponen penting dalam prosedur pre operatif :
1. Proses verifikasi (Check –In)
2. Sign In
3. Time out
• Orang yang bertanggung jawab untuk membuat tanda pada pasien adalah Dokter
Bedah/Operator yang akan melakukan tindakan
• Dokter bedah/operator yang membuat tanda itu harus hadir pada operasi tersebut
• Penandaan lokasi yang akan dioperasi adalah sebelum pasien diantar ke ruang operasi.
Pasien ikut dilibatkan, terjaga dan sadar, sebaiknya dilakukan sebelum pemberian obat
pre-medikasi dan ditandatangani oleh pasien/keluarga.
• Tanda berupa “X” di titik yang akan di operasi
• Tanda itu harus dibuat dengan pena atau spidol permanen berwarna hitam dan jika
memungkinkan, harus terlihat sampai pasien disiapkan dan diselimuti.
• Pemeriksaan Site Marking dilakukan saat Check In di rung Operasi bersamaan saat
pengecekkan hasil pencitraan pasien diagnosis misalnya sinar-X, scan, pencitraan
elektronik atau hasil test lainnya dan pastikan dengan catatan medis pasien dan gelang
identitas pasien.
• Lokasi operasi ditandai pada semua kasus termasuk sisi (laterality), struktur multiple (jari
tangan, jari kaki, lesi) atau multiple level (tulang belakang)

Beberapa prosedur yang tidak memerlukan penandaan :

• kasus organ tunggal (misalnya operasi jantung, operasi caesar)
• kasus intervensi seperti kateter jantung
• kasus yang melibatkan gigi
• prosedur yang melibatkan bayi prematur di mana penandaanakan menyebabkan tato
permanen
Dalam kasus-kasus di mana tidak dilakukan penandaan, alasan harus dapat dijelaskan dan
dipertanggungjawabkan. Untuk pasien dengan warna kulit gelap, boleh digunakan warna
selain hitam atau biru gelap (biru tua) agar penandaan jelas terlihat, misalnya warna merah.
Pada kasus-kasus seperti operasi spinal, dapat dilakukan proses dua tahap yang meliputi
penandaan preoperatif per level spinal (yang akan dioperasi) dan interspace spesifik
intraoperatif menggunakan radiographicmarking.

Proses Checklist Patient Safety ini merupakan standar operasi yang meliputi pembacaan
dan pengisian formulir sign in yang dilakukan sebelum pasien dianestesi di holding area,
time out yang dilakukan di ruang operasi sesaat sebelum incisi pasien operasi dan sign out
setelah operasi selesai sebelum penutupan kulit (dapat dilakukan di recovery room). Proses
sign in, time out dan sign `out ini dipandu oleh perawat sirkuler dan diikuti oleh operator,
dokter anestesi, perawat.
 PELAYANAN KEFARMASIAN DAN PENGGUNAAN OBAT (PKPO)

NO PERTANYAAN JAWABAN
1. Apa saja daftar obat-obat yang termasuk Daftar obat-obatan NORUM (Nama Obat Rupa
dalam NORUM? Bagaimana Ucapan Mirip) /LASA (Look A Like Sound Alike)
penyimpananny dapatditemukan di SPO Obat-
obatan NORUM/LASA. Penyimpanannyaditandai
stiker LASA “Look( Look A Like Sound Alike)Contoh
obat look a like adalahobat-obat dengan tampilan
yangmirip namun sebenarnya berbedadosis (misalnya
Amlodipin 5 mgdan Amlodipin 10 mg). Sementaracontoh
obat sound alike adalahazithromycin dan erithromycin
2. Bagaimana kebijakanpenyimpanan Obat- obatan high alert ditandai stiker “high alert”.
obatHigh Alert di RS? Khusus untuk larutan elektrolit pekat juga diberi
penandaan stiker yang bertuliskan “KCL ampul 25 ml
harusdilarutkan, diberikan sesuaidosis, dilarang
memberikansecara iv langsung”, khusus insulin diberi
stiker “High alertInsulin”
3. Bagaimana prosedurpengelolaan • Obat emergensi disimpan dalamtroli/kit/lemari
obatemergensi di RS? emergensi terkunci, diperiksa, dipastikanselalu tersedia
dan harus digantisegera jika jenis dan jumlahnyasudah
tidak sesuai lagi dengandaftar yang
ditempel/digantungditroli/kit/lemari
emergensi.Perbekalan farmasi dan penguncian troli
tersebutdikontrol oleh farmasi.
• Troli akan dibuka 3 bulan sekaliuntuk dilakukan
pemeriksaan kesesuaian perbekalan farmasi dengan
daftar, ketepatan penyimpanan dan
tanggalkadaluwarsa.
4. Bagaimana alur pelaporan insiden Baik dokter maupun perawat yang menemukan terjadinya
apabila terjadi medication error? medicationerror boleh melaporkan kejadian tersebut.
SPO Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
5. Bagaimanakah kebijakan RS Resep harus memenuhi kelengkapan:
tentang persyaratan resep yang • Nama pasien, tanggal lahir atau umur pasien (jika tidak
lengkap? dapat mengingat tanggal lahir), no rekam medik dan
berat badan pasien (untuk pasien anak)
• Nama dokter, tanggal penulisan resep dan ruang
pelayanan
• Mengisi kolom riwayat alergi obat pada bagian kanan
atas lembar resep manual
• Menuliskan tanda R/ pada setiap sediaan. Untuk nama
obat tunggal ditulis dengan nama
generik. Untuk obat kombinasi ditulis sesuai nama
dalam Formularium, dilengkapi dengan bentuk sediaan
obat (contoh: injeksi, tablet, kapsul, salep), serta
kekuatannya (contoh: 500 mg, 1 gram)
• Bila obat berupa racikandituliskan nama
setiapjenis/bahan obat dan jumlahbahan obat (untuk
bahan padat :mikrogram, miligram, gram) danuntuk
cairan: tetes,milliliter, liter.
• Pencampuran beberapa obat dalam satu sediaan tidak
dianjurkan, kecuali sediaan dalam bentuk campuran
tersebut telah terbukti aman dan efektif.

6. Bagaimana prosedur pemberian obat
yang berlaku di RS ini?
7 Bagaimana kebijakan mengenai pasien
pasien yang membawa obat-obatnya
sendiri?
8 Bagaimana komunikasi farmasi dan
perawat jika ada instruksi penggantian
obat dari dokter pada saat konfirmasi
order farmasi kepada dokter?
9 Bagaimana anda memastikan semua
obat-obatan yang ada diruangan aman
dari kehilangan dan pencurian?
10 Siapa yang berhak mengakses ruang
penyimpanan obat-obatan? Bagaimana
orang yang tidak berhak mengakses
ruang penyimpanan obat dapat
melakukan tugasnya diruang
penyimpanan obat? (contoh:
maintanence, house keeping)
11 Bagaimana prosedur penulisan order
yang aman dan lengkap?
12 Apakah terdapat kebijakan dan prosedur
yang membahas tindakan terkait resep
dan permintaan yang tidak terbaca/tidak
lengkap?
13 Bagaimana anda memastikan bahwa
admixture (pengeplosan) obat anda sudah
benar?
14 Bagaimana anda memastikan anda telah
memberikan obat injeksi untuk pasien
yang benar?
15 Bagaimana anda memastikan infus obat
diberikan dengan kecepatan yang benar?
• Aturan pakai (frekuensi, dosis, rute pemberian). Untuk
aturan pakai jika perlu atau prn atau “pro re nata”, harus
dituliskan dosis maksimal dalam sehari.
Pemberian obat menggunakan prinsip 6 benar:
1. Benar Pasien
2. Benar Obat
3. Benar Dosis
4. Benar Cara Pemberian
5. Benar Waktu Pemberian
6. Benar Dokumentasi
1. Tidak diijinkan, namun jika kondisi memaksa harus
dimintakan persetujuan DPJP. SPO pengelolaan
perbekalan farmasi yang dibawa pasien dari luar.
2. Diberikan kepada perawat untuk didata, dikaji oleh
farmasi kelayakannya, dikonsultasikan ke dokter untuk
dilanjut/distop. Yang distop disimpan diplastik dan
diserahkan kembali ke pasien saat pasien pulang.
Apabila farmasi melakukan konfirmasi kedokter dan
diterima instruksi perubahan terapi maka farmasi
menghubungi perawat untuk menyampaikan perubahan,
mencatat nama perawat, nama diri dan waktu konfirmasi.
Untuk memastikan keamanan obat-obatan, obat-obatan
ditempat terkunci dan ada penanggung jawab yang jelas
atau khusus difarmasi dijaga selama 24 jam
Yang berhak mengakses obat ditempat penyimpanan obat
adalah perawat, dokter. tempat penyimpanan obat selalu
terkunci dan kunci dipegang oleh penanggung jawab yang
jelas (PJ Ruangan) pada saat berada diruang penyimpanan
obat, pihak yang tidak berhak mengakses didampingi oleh
petugas ruangan.
SPO Penulisan Resep dan SPO Penulisan Form Order
Obat/Alkes Rawat Inap
1. Apabila belum diperoleh jawaban pasti, farmasi
menelepon dokter untuk melakukan konfirmasi hingga
mendapat konfirmasi
2. Bilamana dokter pembuat resep/instruksi tidak dapat
dihubungi, maka farmasi berusaha memperoleh
konfirmasi dari DPJP
3. Bila kedua langkah tersebut tidak dapat dilakukan, mana
menunggu hingga dokter dapat dihubungi, dilaporkan
kepada dokter jaga ruangan.
Perawat yang menyiapkan obat melakukan double cek
dengan perawat lain. Obat disiapkan sesuai dengan
rekomendasi pada brosur/jika tidak tahu menghubungi
farmasi.
Perawat sebelum memberikan obat melakukan cek nama
pasien dan no RM pasien dengan nama obat yang tertera
“Label Obat Siap Pakai” berisi informasi nama pasien, no
rekam medis, nama obat dan rute pemberian.
Perawat melakukan perhitungan kesesuaian kecepatan
tetesan/menitnya sesuai dnegan kebutuhan infusan per hari
serta pengecekan kecepatan infus secara berkala : pada saat
pemberian obat; pada saat pergantian dinas; pada saat cek
 tanda tanda vital.

16 Apakah anda tahu apakah yang dimaksud High alert medication adalah obat obatan yang berpotensi
dengan obat high risk (high alert)? menyebabkan sentinel event (kematian/cacat
permanen)/cidera berat (cidera fisik/psikologis yang berat)
disebabkan pemberian oabat yang tidak benar.
17 Siapa yang boleh menuliskan Dokter yang memiliki SIP yang bekerja di RS USU
resep/instruksi pengobatan pasien?
18 Bagaimana prosedur aseptis dalam 1. Dilakukan ditroli preparasi yang bersih, jauh dari ruang
penyiapan sediaan steril obat pasien? pasien
2. Melakukan cuci tangan sebelum melakukan penyiapan
sediaan steril
3. Menggunakan jarum suntik steril
4. Buang vial multidose bila telah terkontaminasi atau
sterilitasnya tidak terjamin
5. Desinfeksi diafragma karet penutup vial multidose
dengan alkohol 70% dan biarkan kering sebelum
menusukan jarum steril
6. Gunakan alat steril untuk mengambil obat dari vial
multidose, hindari pemakaian jarum dan syringe yang
telah dipakai pasien. Hindari
menyentuh/mengkontaminasi alat steril sebelum
penusukan.
7. Untuk obat ampul hanya boleh digunakan sekali pakai
(sisa dibuang)
19 Apa yang anda ketahui tentangn 1. Resistensi terhadap antimikroba (disingkat: resistensi
Pelayanan PPRA? antimikroba, dalam bahasa Inggris antimicrobial
PENGENDALIAN RESISTENSI resistance, AMR) menjadi masalah kesehatan yang
ANTIMIKROBA (PPRA) mendunia, dengan berbagai dampak merugikan yang
dapat menurunkan mutu dan meningkatkan risiko
pelayanan kesehatan khususnya biaya dan keselamatan
pasien.

2. resistensi antimikroba adalah ketidak mampuan

antimikroba membunuh atau menghambat
pertumbuhan mikroba sehingga penggunaannya
sebagai terapi penyakit infeksi menjadi tidak efektif
lagi. Meningkatnya masalah resistensi antimikroba
terjadi akibat penggunaan antimikroba yang tidak bijak
dan bertanggung jawab dan penyebaran mikroba
resisten dari pasien ke lingkungannya karena tidak
dilaksanakannya praktik pengendalian dan pencegahan
infeksi dengan baik.

3. Untuk itu RS membentuk tim PPRA

 MANAJEMEN REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN (MRMIK)
NO PERNYATAAN
1. Cantumkan pelafalan singkatan dengan sebutan
A → alfa
B → bravo
(sudah ada di leaflat)
2. Daftar singkatan yang tidak boleh digunakan

Singkatan Maksud Singkatan Misinterpretasi Wajib Gunakan

Disalah Tuliskan „mikrogram‟
μg Mikrogram
artikan sebagai
„mg‟
Telinga kanan, telingaDisalah Tuliskan „telinga kanan‟,
AD, AS, AU kiri, masing-masing artikan sebagai „telinga kiri‟, „masing-masing
telinga OD, OS, OU (mata telinga‟
kanan,
Disalahmata kiri,
Mata kanan, mata kiri,masing-
OD,OS,OU artikan sebagai Tuliskan „mata kanan‟, „mata
masing-masing matamasing mata)
AD,AS,AU (telinga kiri‟, „masing-masing mata‟
kanan,
Disalahtelinga kiri, Tuliskan „ml‟
cc Centimeter kubik
masing-
artikan sebagai
„u‟ (unit)
masing
Disalah telinga) Tuliskan „intranasal‟
IN Intranasal
artikan sebagai
HS Half- „IM‟ atau „IV‟
Disalah Tuliskan „half-strength‟ atau
strength (setengah artikan sebagai „waktu tidur (bedtime)‟
Hs kekuatan) „pada waktu tidur‟
Hours of sleep (padaDisalah
Disalahartikan seba Tuliskan
IU International Unit artikan sebagai
waktu tidur) gai „International Unit‟ atau
„IV‟ (intravena)
„setengah
Disalah ata
kekuatan‟ “Unit”
„10‟ sebagai
Satu kali sehari (onceuartikan Tuliskan ‟satu kali sehari‟
o.d atau OD
daily) (sepuluh)
mata kanan (OD: O
kular
OS disalah artikan Tuliskan ‟PO‟, ‟melalui
Melalui mulut, per oraDekstra), menyebab
Per os sebagai
kan mata kiri mulut‟, atau ‟per oral‟
l
(Okular
obat oralSinistra)
diaplikasi
q6PM, dan Disalah Tuliskan ‟pukul 6 malam
kan
singkatan Setiap pukul 6 malamartikan sebagai setiap hari‟
pada mata
lainnya setiap 6 jam
SC disalah artikan
sebagai SL; SQ
disalahartikan sebagai ‟5
setiap‟; ‟q‟ pada ‟sub q‟
SC,SQ, subq Subkutan Tuliskan ‟‟subkutan‟
disalahartikan sebagai
‟setiap‟ (contoh: ‟heparin
diberikan ‟sub q 2 jam
sebelum operasi‟
disalahartikan sebagai
heparin diberikan setiap
2 jam sebelum operasi
 - Disalahartikan sebagai
angka „0‟ atau ‟4‟
menyebabkan overdosis
pemberian obat hingga
10 kali lipat (contoh: 4U
disalahartikan sebagai
U atau u Unit Tuliskan „unit‟
40, atau 4u
disalahartikan sebagai
44).
- Dapat juga
disalahartikan sebagai
„cc‟ sehingga obat
diberikan
Penulisan dosis yang tidak boleh dalam volume
digunakan
bukan unit (contoh: 4u
disalahartikan sebagai 4
cc)

Maksud
Penulisan Dosis penulisan Misinterpretasi Koreksi
dosis
Tidak boleh menulis
Angka „0‟ di belakang Disalahartikan
1 mg angka ‟0‟ setelah koma
koma (contoh: 1,0 mg) sebagai 10 mg
(1 mg)
Angka ‟0‟ di depan koma Disalahartikan Tidak boleh
pada penulisan desimal 0,5 mg
sebagai 5 mg menghilangkan angka „0‟
(contoh: ,5 mg) di depan koma (0,5 mg)
Penulisan dosis dan Disalahartikan Tempatkan spasi
Obat langsung digabung sebagai Inderal antara
Inderal 40 mg
tanpa spasi (contoh: 140 mg dan nama obat, dosis,
Tegretol 300 mg
Inderal 40mg, Tegretol dan
Tegretol 300mg) 1300 mg satuan dosis
Tempatkan
Penulisan jumlah dosis Huruf „m‟ sering
Spasi antara
dan satuan dosis 10 mg Disalahartikan
jumlah dosis
digabung 100 ml sebagai
dan satuan
(contoh: 10mg, 100 mL) angka „0‟
dosis
Tanda titik sering Tidak
Penulisan satuan dosis Disalahartikan Menggunakan
dengan tanda titik di Mg sebagai titik
belakangnya mL angka ‟1‟ jika setelah
(contoh: mg. mL.) cara penulisan
penulisan buruk satuan
dosis
 Menggunakan
Koma yang
Tepat pada
Jumlah dosis
Penulisan dosis yang 1.000 unit
Disalahartikan
besar tanpa penempatan 100.000 unit atau lebih.
dengan
tanda koma yang benar Dapat juga
jumlah yang
(contoh: 100000 unit, 1.000.000 unit menggunakan
berbeda
1000000 units) kalimat,
contoh: ‟100 ribu‟ da
n ‟1 juta‟
sehingga
lebih mudah
Penulisan Singkatan Obat yang Tidak Boleh Digunakan
dibaca

Disalahartikan
sebagai Ditulis dengan
AZT Zidovudin
„azatriopin‟ atau „zidovudin‟
„aztreonam‟
Disalahartikan
Ditulis dengan
HCl Asam klorida Sebagai kalium
lengkap
klorida
Disalahartikan
Ditulis dengan
HCTZ Hidroklorotiazid sebagai
‟hidroklorotiazid‟
‟hidrokortison‟
Disalahartikan Ditulis dengan
Magnesium
MgSO4 sebagai ‟magnesium
sulfat
‟morfin sulfat‟ sulfat‟
Disalahartikan Ditulis dengan
MS, MSO4 Morfin sulfat sebagai ‟morfin
‟magnesium sulfat‟
sulfat‟
Disalahartikan
Ditulis dengan
ZnSO4 Zinc sulfat sebagai
‟zinc sulfat‟
‟morfin sulfat‟
Penulisan Maksud
Misinterpretasi Koreksi
nama obat penulisan
Disalahartikan Ditulis
”Nitro”drip Infus nitrogliserin sebagai dengan ‟infus
infus ‟natrium nitrogliserin‟
nitroprusid‟
Disalahartikan Ditulis dengan
Norflox Norfloksasin
sebagai ‟norfloksasin‟
Vankomisin ‟Norflex‟
Disalahartikan Ditulis dengan
IV Vanc
intravena sebagai ‟vankomisin IV‟
3. Berkas Rekam Medis adalah milik RS sedangkan‟Ivanz‟ isi Rekam Medis adalah
milik pasien. Kerahasiaan pasien wajib di jaga. Berkas Rekam Medis hanya
bisa di akses oleh DPJP (Dokter Penanggung Jawab Pasien) atau oleh
 sepengetahuan Direktur Medis.
4. Pihak-pihak yang punya akses setelah disumpah janji untuk menjaga
kerahasiaan pasien.
5. Berkas Rekam Medis di isi oleh DPJP (Dokter Penanggung Jawab Pasien) dan
dilengkapi dalam 1x24 jam setelah pasien pulang
6. Penulisan Diagnosa berdasarkan kode ICD X dan penulisan tindakan medis
disesuaikan dengan kode ICD IX CM

KOMPTENSI DAN KEWENANGAN STAF (KKS)

NO PERTANYAAN
1. Dapatkah Anda menjelaskan
uraian jabatan Anda?
2. Pelatihan apa saja yang sudah
Anda dapatkan?
3. Dapatkah Anda menjelaskan
bagaimana orientasi terhadap
karyawan yang baru masuk?
4. Materi apa saja yang diberikan
pada orientasi umum?
5. Bagaimana alur berobat bagi
karyawan yang sakit?
6. Bagaimana alur pelaporan apabila Pada jam kerja, karyawan melapor kepada atasan. Di luar
ada karyawan yang tertusuk
jarum?
JAWABAN
Menyebutkan uraian jabatan Anda sesuai dengan Surat
Keputusan Direktur RS USU .
Pelatihan yang wajib diikuti oleh seluruh karyawan RS:
Pelatihan BLS (Basic Life Support), Pelatihan
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (Hand Hygiene),
Pelatihan Mutu, Pelatihan Evakuasi dan Penggunaan
APAR.
Dan sebutkan pelatihan yang telah Anda ikuti sesuai
dengan bidang kerja Anda.
Orientasi dilakukan pada saat masuk karyawan baru,
dilakukan secara bersamaan dengan karyawan baru lain
selama 1 bulan, terbagi menjadi orientasi umum dan
orientasi khusus di unit kerja masing-masing dimana
karyawan ditempatkan.
Pengisian data karyawan, pendaftaran untuk absen
finger, sesi foto untuk file kepegawaian dan pembuatan
badge karyawan, pengenalan visi misi dan motto RS,
struktur organisasi RS, peraturan perusahaan, peraturan
internal, pengenalan lingkungan kerja, penjelasan
mengenai fasilitas yang diberikan RS kepada karyawan.
Pada jam kerja, karyawan yang sakit melapor ke bagian
PGA untuk mengambil form berobat, ditandatangani
Direktur, kemudian berobat ke klinik dokter umum di
Instalasi Rawat Jalan RS. Untuk kasus emergency,
karyawan langsung berobat ke Instalasi Gawat Darurat.
Di luar jam kerja, karyawan yang sakit dapat langsung
berobat ke klinik dokter umum di Instalasi Rawat Jalan
atau Instalasi Gawat Darurat. Form berobat dari PGA
menyusul keesokan hari.
jam kerja, karyawan melapor kepada duty manager.
Laporan disertai dengan mengisi form laporan luka tusuk

7. Kapan dilakukan kredensial
terhadap dokter, perawat, dan staf
kesehatan profesional lainnya?
8. Kapan dilakukan evaluasi kinerja
karyawan?
yang meliputi : hari, tanggal, jam, dimana, bagaimana
kejadian, bagian mana yang terkena, penyebab, jenis
sumber, dan jumlah sumber yang mencemari. Laporan
disampaikan ke Tim K3RS dan ditembuskan ke Tim PPI.
Sesuai dengan SPO Penatalaksanaan Pasca Tertusuk
Jarum Bekas / Paparan cairan Tubuh
RS melakukan kredensial terhadap dokter, perawat, dan
staf kesehatan profesional lain pada awal penugasan dan
kemudian sekurang-kurangnya setiap tiga tahun.
Evaluasi kinerja karyawan dilakukan minimal setahun
sekali.
 PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)
NO PERTANYAAN
1. Bagaimana pemilahan Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit telah
sampah infeksius, non infeksius, menetapkan pemisahan sampah infeksius, non infeksius, benda tajam,
benda tajam dan limbah cair
2. Apakah RS menerapkan
pemisahan pasien infeksius
dan non infeksius?
3 Ada dua jenis isolation
precaution/kewaspadaan
isolasi, sebutkan!
4 Sebutkan tiga jenis masing -
masing dari Kewaspadaan
Standar dan Kewaspadaan
berbasis Transmisi?
5 Sebutkan five moment dalam
melakukan kebersihan tangan!
6 Sebutkan langkah - langkah
etika batuk dan bersin?
7 Apa yang dimaksud dengan
identifikasi risiko ?
8 Kapan saja kita memakai
APD, sarung tangan, masker,
apron?
JAWABAN
dan limbah cair.
Sampah infeksius dibuang di tempat sampah yang diberi label
sampah infeksius yang dilapisi kantung plastik berwarna kuning
Sampah non infeksius dibuang di tempat sampah yang diberi label
sampah non infeksius yang dilapisi kantung plastik hitam
Sampah benda tajam dibuang di tempat sampah khusus yang tidak
dapat tembus (puncture proof), tidak bocor dan tidak direuse yaitu
safetybox.
Limbah cair dibuang kesaluran khusus (Spoelhoek) dan dialirkan ke
UPAL (Unit Pengelolaan Air Limbah)
Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit telah
menetapkan pemisahan pasien infeksius dan non infeksius sesuai
dengan SPO perawatan pasien di ruang rawat inap. Pasien ditempatkan
sesuai dengan sumber infeksi, apakah penularan melalui kontak,
airborne,droplet, suspek TB, TB (+).
Dua jenis isolation precaution/kewaspadaan isolasi :
1. Kewaspadaan berdasarkan standar
2. Kewaspadaan berdasarkan transmisi
Kewaspadaan berdasarkan standar:
1. Kebersihan tangan
2. Penggunaan APD
3. Kebersihan Pernafasan/Etika Batuk
Kewaspadaan berdasarkan transmisi:
1. Kewaspadaan penularan lewat udara/ Airborne
2. Kewaspadaan penularan lewat droplet
3. Kewaspadaan penularan lewat kontak
1. Sebelum kontak dengan pasien
2. Sebelum melakukan tindakan aseptik
3. Setelah terkena cairan tubuh pasien
4. Setelah kontak dengan pasien
5. Setelah kontak dengan lingkungan sekitar pasien.
Langkah langkah etika batuk:
1. Menutup hidung dan mulut dengan tisu saat batuk atau bersin lalu
buang tisu ke dalam tempat sampah infeksius dan lakukan
kebersihan tangan
2. Menutup hidung dan mulut dengan lengan dalam bagian atas saat
batuk dan bersin.
Identifikasi risiko adalah tindakan yang meliputi pengelolaan limbah,
pengelolaan linen, makanan dan minuman, pemeliharaan lingkungan
sanitasi serta kendali hama, pemeliharaan peralatan medik dan non
medik, kegiatan renovasi konstruksi, kegiatan pengelolaan obat-
obatan.
Menggunakan sarung tangan pada saat :
1. Ada kemungkinan kontak tangan dengan darah atau cairan tubuh
lainnya, membran mukosa atau kulit yang tidak utuh.
2. Melakukan prosedur medis yang bersifat invasif misalnya
 memasukan sesuatu kedalam pembuluh darah, seperti memasang
infus, harus menggunakan sarung tangan steril.
3. Menangani bahan- bahan bekas pakai, yang telah terkontaminasi
atau menyentuh permukaan yang tercemar
Menggunakan masker pada saat:
Untuk menahan cipratan yang keluar sewaktu petugas kesehatan
atau petugas bedah berbicara, batuk, atau bersin dan juga untuk
mencegah cipratan darah atau cairan tubuh yang terkontaminasi,
masuk kedalam hidung atau mulut petugas kesehatan.
Apron digunakan pada saat merawat pasien dimana ada risiko
tumpahan darah atau cairan tubuh lainnya.
9 Tolong sebutkan proses Proses proses sterilisasi pre dan post sterilisasi adalah:
sterilisasi dari pre sampai post 1. Penerimaan alat dari user
sterilisasi? 2. Pencatatan alatnya
3. Dilakukan perendaman
4. Pencucian
5. Pengeringan
6. Packing
7. Labeling
8. Sterilisasi
9. kontrol indikator
10. Didistribusikan
10 Sebutkan tujuan penggunaan 1. Untuk melindungi kulit dan selaput lendir petugas dari risiko
APD pajanan semua jenis cairan tubuh, kulit yang tidak utuh dan
selaput lendir pasien
2. Untuk melindungi pasien dari kontaminasi mikroorganisme yang
berasal dari petugas
11 Sebutkan bagaimana 1. Sekali pakai, tidak boleh didaur ulang
penanganan benda tajam 2. Segera buang jarum / needle ke dalam safety box telah ditentukan
dan dibuang oleh si pemakai
3. Tidak memberikan limbah benda tajam ke orang lain
4. Tidak menyarungkan kembali, mematahkan atau menekuk jarum
suntik bekas pakai
5. Jika hendak menyarungkan kembali jarum bekas pakai
lakukanlah dengan one hand scoop technique
12 Sebutkan bagaimana one hand 1. Tempatkan tutup syringe di permukaan yang datar
scoop technique 2. Penggang syringe dengan menggunakan satu tangan dan
masukkan ke tutup
3. Jika seluruh bagian needle sudah masuk ke dalam tutup dengan
hati – hati gunakan tangan yang lainnya untuk menutup dengan
memegang bagian bawah tutup
13 Bagaimanakah penanganan 1. Segera setelah dilepaskan dari tempat tidur, pisahkan linen
linen kotor diruangan infeksius dengan linen non infeksius
2. Pemilahan linen kotor :
a. Linen infeksius : merupakan semua linen yang
terkontaminasi dengan darah dan cairan tubuh lainnya
(dibungkus dengan kantung plastik berwarna kuning)
b. Linen Non Infeksius : merupakan linen kotor yang tidak
terkontaminasi dengan darah dan cairan tubuh lainnya
(dimasukkan ke dalam kantung plastik berwarna hitam)
3. Tidak meletakkan linen kotor dilantai, tidak menyeret linen kotor
dilantai, tidak meletakkan linen kotor di atas kursi atau meja
pasien, tidak mengibaskan linen kotor
4. Tidak melakukan dekontaminasi linen di ruangan

14 Tindakan apakah yang anda
lakukan jika terjadi pajanan
cairan tubuh
15 Bagaimanakah Kewaspadaan
berdasarkan transmisi kontak
16 Bagaimanakah kewaspadaan
berdasarkan transmisi droplet
5. Pisahkan ruang penyimpanan linen bersih dan linen kotor
6. Gunakan APD sesuai indikasi
Tindakan pertama yang dilakukan pada pajanan cairan tubuh adalah
sebagai berikut :
1. Pajanan pada mata : segera bilas dengan air mengalir selama 15
menit
2. Pajanan pada kulit : segera bilas dengan air mengalir selama 1
menit
3. Pajanan pada mulut : segera kumur – kumur selama 1 menit
4. Jika tertusuk : JANGAN PANIK dan jangan menekan area yang
tertusuk / luka, cuci dengan air mengalir menggunakan sabun
atau larutan antiseptik, setelah dikeringkan tetesi dengan larutan
antiseptik
5. Segera lapor ke atasan langsung
6. Buat laporan ke Komite PPI, K3RS dan TPMKPRS dan isi form
Pajanan.
7. Di jam kerja dan di luar jam kerja berobat ke IGD
8. Petugas dan sumber pajanan dilakukan pemeriksaan HIV,
HBsAG dan HCV
9. Jika HIV, HBsAG dan HCV pasien dan petugas negatif maka
akan dilakukan follow up 3 & 6 bulan berikutnya
10. Jika hasil pemeriksaan HIV pasien positif dan petugas negatif
maka petugas akan diberikan Profilaksis Pasca Pajanan
1. Penempatan pasien :
• 1 kamar tersendiri atau kohorting dengan pasien yang
terinfeksi agen infeksi yang sama
• Kohorting untuk management KLB MDRO termasuk
MRSA, VRE dan ESBL
2. APD petugas :
• Sarung tangan bersih non steril, ganti setelah kontak bahan
infeksius, lepaskan sarung tangan sebelum keluar dari kamar
pasien dan cuci tangan menggunakan antiseptik
• Gaun, dikenakan bila diperkirakan pakaian akan tercemar
saat kontak dengan permukaan lingkungan atau peralatan
pasien (diare, inkontinensia, kolostomi, slang drainase).
Lepaskan gaun sebelum meninggalkan ruangan dan pastikan
pakaian tidak menyentuh lagi permukaan tercemar dalam
ruangan
3. Batasi kontak saat transportasi pasien
1. Penempatan pasien :
• Kamar tersendiri atau kohorting bila tidak memungkinkan
beri jarak antar pasien ≥ 1 meter
• Pengelolahan udara khusus tidak diperlukan, pintu boleh
terbuka
2. APD petugas :
Masker bedah, digunakan dalam jarak 1m dari pasien (2 meter
pada pasien flu burung)
3. Transport pasien :
• Batasi transportasi pasien, pasangkan masker pada pasien
saat transportasi
• Terapkan hygiene respirasi / etika batuk
17 Bagaimanakah Kewaspadaan 1. Penempatan pasien :
berdasarkan transmisi udara / • Di ruangan dengan tekanan negatif termonitor
airborne • Pertukaran udara setiap 5-10 menit atau 6-12 x/jam
• Jangan gunakan AC sentral, tapi gunakan AC + filter HEPA
(high efficiency particulate air) yang menyaring udara
ruangan yang dibuang keluar
• Pintu harus selalu tertutup rapat
• Kumpulkan pasien (kohort) dengan pasien infeksi yang sama
• Seharusnya kamar terpisah, terbukti mencegah transmisi,
atau jarak > 1m
2. APD petugas :
Masker respirator (N95) saat petugas bekerja
3. Transport pasien :
• Batasi gerak pasien, pasien harus pakai masker saat keluar
ruangan
• Terapkan hygiene respirasi / etika batuk
18 Sebutkan infeksi terkait HAIs 1. Infeksi Aliran Darah Primer (IADP)
2. Ventilator Associated Pneumonia (VAP)
3. Infeksi Saluran Kemih (ISK)
4. Infeksi Daerah Operasi (IDO)
5. Hospital acquired Pneumonia (HAP)
19 Sebutkan Bundle IADP 1. Kebersihan tangan
2. Penggunaan APD yang maksimal pada saat insersi kateter
(operator dan asisten menggunakan topi, masker, gaun steril dan
sarung tangan steril)
3. Melakukan teknik aseptik dan antiseptik, aplikasi antiseptik
paling sedikit 30 detik dan biarkan mengering sebelum insersi
minimal + 2 menit
4. Optimalkan area insersi dengan menghindari vena femoral untuk
pemasangan vena central
5. Monitoring setiap hari penggunaan CVC, segera lepas jika tidak
diperlukan
20 Sebutkan Bundle VAP 1. Kebersihan tangan
2. Posisi pasien 30 – 45° setiap saat kecuali ada kontra indikasi
3. Kebersihan mulut : Kebersihan mulut : menyikat gigi pasien 12
jam untuk mencegah terjadi plague, membersihkan mulut setiap
2-4 jam dan gunakan oral antiseptik yang bebas alkohol
4. Manajemen sekresi oropharingeal dan tracheal : lakukan
penghisapan lendir jika diperlukan , lakukan dengan teknik
aseptik, gunakan cairan steril untuk membersihkan jika kateter
dimasukkan kembali ke ETT, sebaiknya dengan sistem tertutup
dan gunakan APD
5. Pengkajian setiap hari untuk pemberian “sedasi dan ekstubasi”
21 Sebutkan Bundle ISK 1. Indikasi pemasangan : hati-hati dalam menentukan
pemasangan kateter, pertimbangkan untuk pemakaian kondom
atau pemasangan intermitten, pemasangan kateter hanya jika
betul-betul diperlukan seperti : retensi urine, obstruksi kandung
kemih, kandung kemih neurogenic, pasca bedah urologi, untuk
memonitor output yang ketat, dll
2. Hand hygiene: terapkan 5 moment for hand hygiene. Pakailah
sarung tangan jika memanipulasi kateter atau pengosongsn urine
bag
 3. Tehnik aseptik : pada saat pemasangan kateter, sarung tangan
steril, cairan antiseptik yang tepat dan membersihkan bagian
meatus uretra
4. Perawatan kateter : fiksasi kateter untuk mencegah gerakan
dan trauma pada meatus, selalu meletakkan urine bag lebih
rendah dari kandung kemih dan buang setiap 8 jam / per shift,
tidak meletakkan urine bag di lantai, periksa slang sesering
mungkin jangan sampai terlipat (kingking), menjaga sistem
drainase tertutup, gunakan penampung pembuangan urine untuk
satu pasien satu alat, gunakan teknik aseptik untuk mendapatkan
spesimen, lakukan perawatan perineal sehari-hari dan setiap
selesai buang air besar, gunakan kateter terkecil yang mencapai
drainase, tidak ada penggunaan krim atau serbuk di daerah
perineum
5. Monitoring pemakaian kateter urine : segera lepas kateter jika
sudah tidak diperlukan, lepas atau ganti kateter yang terpasang
dari luar rumah sakit, lepas atau ganti kateter jika pasien timbul
gejala
22 Sebutkan bundle IDO 1. Hindari pencukuran rambut, pencukuran rambut dilakukan jika
mengganggu jalannya operasi dan jika harus melakukan
pencukuran hindari menggunakan razor, tapi gunakan clipper
electric
2. Mandikan pasien dengan antiseptik sore hari dan sebelum
operasi
3. Petugas tidak memakai jam tangan, gelang, kuteks dan tidak
berkuku panjang, petugas yang sakit dilarang masuk kamar
bedah
4. Lakukan kebersihan tangan sesuai prosedur sebelum
menggunakan sarung tangan
5. Gunakan baju dan sandal khusus kamar bedah, gunakan APD
sebelum masuk kamar bedah
6. Gunakan teknik aseptik dan antiseptik selama operasi, lakukan
aplikasi antiseptik paling sedikit 30 detik dan biarkan mengering
minimal + 2 menit
7. Pastikan antibiotika propilaksis diberikan sesuai pedoman
antibiotika lokal, sesuai kategori operasi spesifik : 60 menit
sebelum operasi, profilaksis 24 jam setelah tindakan
8. Pastikan temperatur tubuh pasien normal
9. Pastikan glukosa darah dalam batas normal
 MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN (MFK)
PERTANYAAN JAWABAN
BAB I PENANGGULANGAN BENCANA

1. Prosedur Evakuasi

Pada Prinsipnya Prosedur PenanggulanganBencana dan Kebakaran di hari

Sabtu / Minggu / Libur jam 17.00 – 08.00 adalah sama dengan Prosedur
Penanggulangan Bencana dan Kebakaran yang telah ada, tetapi terdapat
beberapa Petugas Penanggulangan Bencana (yang selanjutnya di sebut PBK)
yang tidak berada di tempat maka telah diatur penggantian petugas
PBKsementara.

• Disaster Chief diganti perannya oleh Duty Managerdan bertugas

menghubungi semua petugaspenanggulangan bencana dan kebakaran.
• Penanggung jawab lantai / unit diganti perannya oleh PJ Shift
• Kepala Tim Keamanan diganti perannya olehKepala Jaga Security

2. Jalur Evakuasi
Jalur Evakuasi adalah jalur yang digunakan untuk proses evakuasi (proses
penyelamatan) dari kejadian bencana alam. Jalur Evakuasi di Rumah Sakit Muni
Teguh Memorial Hospital mengikuti petunjuk tanda panah menuju pintu darurat
mengikuti tangga evakuasi menuju titik berkumpul yang ada.

3. Titik Berkumpul
Titik berkumpul adalah area yang aman untuk berkumpul para korban saat terjadi
bencana alam.
Titik berkumpul di RS USU adalah :
• Depan pintu masuk halaman parkir rumah sakit
• Samping IGD pintu masuk

4. Peran Lantai
Peran lantai terbagi menjadi empat peran yang setiap peran akan melaksanakan
tugasnya masing – masing sesuai dengan jadwal topi yang diwajibkan :
• Topi merah : Memadamkan api yang muncul dengan alat pemadam ringan yang
tersedia
• Topi putih : Mengevakuasi pasien dan Menyelamatkan barang atau dokumen
penting yang ada di ruangan
• Topi kuning : Menekan tombol code RED 777.
• Topi biru : Melokaliser lokasi umtuk pengamanan dan melaporkan kejadian
kepada satpam, Aipon 1912

5. Prosedur R-A-C-E
R – RESCUE / REMOVE (Menyelamatkan / memindahkan orang dari sumber
bahaya)
A – ALARM / ALERT (Mengaktifkan alarm / memberitahu petugas yang lain
untuk bantuan keselamatan)
C – CONFINE (Membatasi / memutus sumber bahaya)
E – EXTINGUISH/EVACUATE(Memadamkan api danevakuasi)
 PERTANYAAN JAWABAN

BAB II APAR, APAT, HYDRANT

APAR adalah Alat Pemadam Api Ringan.

Petunjuk Penggunaan APAR :
1. Dilepas kunci pengaman
2. Dicabut selang dan arahkan corong pada sumber api
3. Ditekan tuas

Petunjuk Penggunaan Hydrant Indoor :

1. Buka kotak hydrant
2. Tarik ujung nozzle
3. Tarik selang keluar
4. Buka katup nozzle
5. Semprotkan air

Petunjuk Penggunaan Hydrant Outdoor :

1. Buka kotak hydrant
2. Tarik ujung nozzle
3. Bawa selang dan sambungkan ke hydrant
4. Buka katup nozzle
5. Semprotkan air

PERTANYAAN JAWABAN
APAT adalah Alat Pemadam Api Tradisional
Cara penggunaan APAT :
1. Cari suatu benda / alat seperti kain, karung goni, handuk dan lainnya.
2. Basahi selimut / karung dengan air.
3. Padamkan api dengan memperhatikan arah angin

BAB III KEJADIAN TIDAK TERDUGA

1. Listrik Padam
Bila listrik terganggu dan padam maka dalam waktu maksimal 25 detik (jeda waktu)
terhitung sejak waktu pemadaman listrik, genset akan berfungsi dan listrik akan
berfungsi kembali.
2. Air mati
Sumber air RS USU berasal dari PAM dan sumur artetis. Selain itu, RS USU juga
mempunyai bak – bak penampungan yang sumbernya juga berasal PAM dan sumur
artetis. Bila air terganggu / mati maka cadangan air di bak penampungan akan dapat
memenuhi kebutuhan air. Untuk bak penampungan yang sumbernya dari PAM hanya
dapat memenuhi kebutuhan air selama kurang lebih 1 hari untuk bak penampungan
air dari sumur artetis dapat memenuhi kebutuhan air selama berhari – hari.
 BAB IV LAIN – LAIN

1. Kode Darurat di Rumah Sakit

HAL-HAL YANG KODE SIMBOL PANGGILAN

PERLU DIWASPADAI DARURAT
Kebakaran CODE RED
Henti jantung pada dewasa CODE BLUE 555
Henti jantung pada anak CODE BLUE 555

2. Simbol – simbol K3
a. Gambar

b. PETUNJUK Evakuasi

JALUR
EVAKUAS
c. Bahan mudah terbakar

d. Simbol Bahan Beracun Berbahaya

e. Simbol Bahaya Radiasi

 3. Bagaimana langlangkah – langkah melakukan Basic Life Support (BLS) / Bantuan
Hidup Dasar (BHD)?
a) Memberi bantuan sirkulasi (C – CIRCULATION)
b) Membebaskan jalan nafas (A – AIRWAYS)
c) Memberi bantuan nafas (B – BREATHING)

4. B3 (Bahan Beracun Berbahaya)

a) Penyimpanan B3 pada tempat yang sesuai dengan karakteristik atau yang sudah
diatur pada MSDS (Material Safety Data Sheet).
b) Setiap kemasan B3 wajib diberi label. Pelabelan di setiap kemasan B3 terdiri atas
Nama Bahan dan Simbol.
c) Di setiap unit yang memiliki B3 disediakan tempatsampah khusus B3.
d) Petugas yang bekerja di unit yang memiliki B3 wajibmemahami MSDS (Material
Safety Data Sheet) B3 diUnit dan wajib menggunakan Alat Pelindung Diri(APD)
dengan benar.
e) Bila terjadi tumpahan atau paparan B3 :
• Ditangani sesuai dengan MSDS
• Membuat pelaporan insiden pada Form tersedia

PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)

A. KONSEP DASAR PENULARAN PENYAKIT
1. Penularan Kontak
• Kontak Langsung
Bersentuhan langsung (kulit dengan kulit)
• Kontak tidak langsung
Besentuhan dengan peralatan, lingkungan, dll
2. Penularan melalui droplet
Percikan cairan tubuh >5µm mengandung mikroba melayang di udara dan jatuh dalam
jarak 1 – 2 m dari sumber mengenai mukosa mata, hidung atau mulut orang yang rentan.
3. Penularan melalui udara/airborne
Percikan berukuran kecil (>5µm) yang mengandung mikroba melayang di udara > 2m dari
sumber, dapat terinhalasi oleh individu rentan di ruangan yang sama dan jauh dari sumber
mikroba.
4. Penularan melalui vehikulum
Bahan yang dapat berperasn dalam mempertahankan kehidupan kuman penyebab sampai
masuk (tertelan atau terokulasi) pada penjamu yang rentan
5. Penularan melalui vector
Serangga atau binatang lain yang dapat menularkan kuman penyebab dengan cara
menggigit penjamu yang rentan atau menimbun kuman penyebab pada kulit penjamu atau
makanan

B. Kriteria Healthcare Associated Infections (HAIs) menurut CDC, WHO tahun 2007
1. Infeksi yang terjadi selama proses perawatan di rumah sakit atau di fasilitas kesehatan
lainnya setelah mendapatkan perawatan selama 2 x 24 jam.
2. Saat masuk pasien tidak ada infeksi atau tidak dalam masa inkubasi.
3. Infeksi didapat dirumah sakit tapi muncul setelah pulang.
4. Juga infeksi pada petugas kesehatan yang terjadi karena pekerjaan

C. Kewaspadaan Isolasi
Kewaspadaan Isolasi terdiri dari 2 lapisan antara lain :
a. Kewaspadaan Standar
Merupakan gabungan Universal Precautiondan Body Substance Isolation
Kewaspadaan berdasarkan transmisi
 Sebagai tambahan Kewaspadaan Standar, terutama setelah terdiagnosis jenis
infeksinya.
Sangat direkomendasikan untuk seluruh rumah sakit dan telah ditinjau efektif oleh
para ahli di lapangan.

A. KEWASPADAAN STANDAR
Kewaspadaan Standar untuk pelayanan semua pasien.
1. Kebersihan tangan/Hand hygiene
• Merupakan salah satu prosedur yang paling efektif mencegah Healthcare
Associated Infections (HAIs) bila dilakukan dengan baik dan benar.
• Cuci tangan dengan air dan sabun jika tangan terlihat kotor.
• Gosok tangan dengan hand rub berbasis alkohol jika tangan tidak terlihat kotor.
• 5 moment for hand hygiene / 5 saat melakukan kebersihan tangan :
1. Sebelum kontak dengan pasien
2. Sebelum melakukan tindakan aseptik
3. Setelah terkena cairan tubuh pasien
4. Setelah kontak dengan pasien
5. Setelah kontak dengan lingkungan di sekeliling pasien
• Tehnik kebersihan tangan
Sebelum melakukan kebersihan tangan pastikan perhiasan yang berada di tangan
dilepaskan terlebih dahulu seperti : cincin (termasuk cincin kawin), gelang, arloji.
• Tehnik membersihkan tangan dengan 6 langkah mencuci tangan menggunakan
sabun dan air :

• Teknik membersihkan tangan dengan 6 langkah mencuci tangan menggunakan

hand rub :
Untuk mengingat urutan 6 langkah mencuci tangan ingat selalu TEPUNGSELACIPUPUT
TE : Telapak Tangan
Pung : Punggung Tangan
Sela : Sela – sela jari
Ci : Mengunci
Pu : Putar – putar jempol
Put : Putar – putar ujung jari

2. Alat Pelindung Diri (APD) :

a. Penutup kepala / topi :
• Tujuan penggunaan penutup kepala / topi adalah mencegah jatuhnya
mikroorganisme yang ada di rambut dan kulit kepala petugas terhadap alat –
alat daerah steril dan juga sebaliknya untuk melindungi kepala / rambut
petugas dari percikan atau paparan cairan tubuh pasien.
b. Sarung tangan :
Jenis – jenis sarung tangan :
• Sarung tangan steril ; digunakan untuk melindungi pasien (mencegah kontak
mikroorganisme dari tangan petugas)
• Sarung tangan bersih : digunakan untuk melindungi petugas (mencegah kulit
tangan terpapar dengan darah, cairan tubuh, sekresi, eksresi dan permukaan
lingkungan / benda yang terkontaminasi)
• Sarung tangan rumah tangga : digunakan oleh petugas House Keeping dan
Laundry
• Yang penting diingat dalam penggunaan sarung tangan :
- Lakukan kebersihan tangan sesuai prosedur sebelum dan sesudah
memakai sarung tangan
- Pakai sarung tangan pada kedua tangan
- Ganti sarung tangan bila tampak rusak / bocor
- Buang sarung tangan ke tempat pembuangan sampah sesuai prosedur
c. Pelindung Wajah (Masker, Kaca Mata / googles, face shields / visor)
• Digunakan untuk mencegah membran mukosa, hidung dan mulut petugas
terkena percikan darah dan cairan tubuh pasien
• Digunakan untuk mencegah kontak droplet dari mulut dan hidung petugas
yang mengandung mikroorganisme saat bicara, batuk dan bersin
 • Segera lepas setelah selesai melakukan tindakan
d. Gaun
• Jenis – jenis gaun :
- Gaun pelindung tidak kedap air
- Gaun pelindung kedap air
- Gaun steril
- Gaun non steril
• Digunakan untuk mencegah kulit petugas kontak dengan percikan darah dan
cairan tubuh pasien
• Mencegah kontak mikroorganisme dengan tangan, tubuh dan pakaian petugas
kepada pasien
• Segera ganti gaun / pakaian kerja jika terkontaminasi cairan tubuh pasien
(darah)
e. Sepatu pelindung
Digunakan untuk melindungi kaki petugas dari tumpahan / percikan darah atau
cairan tubuh lainnya dan mencegah dari kemungkinan tusukan benda tajam atau
kejatuhan alat kesehatan

3. Penangan Limbah
a. Limbah padat infeksius
• Semua jenis sampah yang sudah terkontaminasi dengan cairan tubuh pasien
• Ditempatkan dalam tempat sampah yang dilapisi kantung plastik berwarna
kuning dan diberi label sampah infeksius
• Dimusnahkan dengan menggunakan incenerator
b. Limbah padat non infeksius
• Semua jenis sampah yang tidak terkontaminasi dengan cairan tubuh pasien
• Ditempatkan dalam tempat sampah yang dilapisi kantung plastik berwarna
hitam dan diberi label sampah non infeksius
• Bekerjasama dengan Dinas Kebersihan Kota Medan untuk pemusnahannya
c. Limbah Benda Tajam
• Semua jenis sampah yang mempunyai permukaan yang tajam
• Dikumpulkan dalam kontainer yang tahan tusuk dan tahan air
• Dimusnahkan dengan menggunakan incenerator
d. Limbah Cair Infeksius
• Dibuang ke slop sink / spoel hook

4. Pengendalian Lingkungan
Pertahankan kondisi lingkungan sehat dengan cara :
• Udara bersih, sistem ventilasi
• Penyedian air bersih
• Permukaan lingkungan bersih
• Penataan peralatan sedemikian rupa sehingga tampak rapi dan mudah dibersihkan
• Binatang (kucing, anjing, tikus, lalat, nyamuk dan kecoak) tidak ada disekitar
ruangan

5. Peralatan Perawatan Pasien

Alur pemrosesan alat kesehatan setelah dipakai :
a. Pre Cleaning : perendaman alat medis bekas pakai untuk menghilangkan noda
darah, cairan tubuh menggunakan enzyimatik atau detergen
b. Pembersihan : suatu proses untuk menghilangkan kotoran yang terlihat atau tidak
terlihat pada peralatan medis / objek setelah dilakukan perendaman, dengan
menggunakan air mengalir, detergen dan sikat sehingga kotoran / bahan organik
 hilang dari permukaan pembersihan bisa dilakukan secara manual dan
menggunakan mesin
c. Disinfeksi : suatu proses untuk menghilangkan / memusnahkan mikroorganisme
virus, bakteri, parasit, fungsi dan sejumlah spora pada peralatan medis / objek
dengan menggunakan cairan disinfektan
d. Disinfeksi Tingkat Tinggi (DTT) : dapat membunuh semua mikroorganisme
kecuali endospora dengan cara direbus dalam air mendidih selama 20 menit atau
rendam dalam larutan kimiawi : glutaraldehyde, hydrogen peroksida
e. Sterilisasi : suatu proses menghilangkan / memusnahkan semua bentuk
mikroorganisme pada peralatan medis / objek termasuk endospora yang dapat
dilakukan melalui proses fisika dan kimiawi dengan menggunakan alat
sterilisator

6. Penanganan Linen
• Memisahkan linen kotor dan linen bersih
• Memisahkan linen kotor ternoda darah atau cairan tubuh dan linen kotor tidak
ternoda
• Tidak menempatkan linen kotor dilantai
• Menyimpan linen di lemari tertutup
• Membawa linen kotor dan linen bersih dalam keadaan tertutup
• Persediaan sesuai kebutuhan

7. Perlindungan Kesehatan Karyawan

• Petugas wajib menjaga kesehatan
• Petugas dalam keadaan sehat
• Petugas pada saat bekerja tidak memakai aksesoris di tangan, tidak memakai
sandal jepit
• Petugas tidak memanipulasi limbah benda tajam

8. Penempatan Pasien
• Pasien infeksius di ruang terpisah dan diberi jarak > 1 m
• Lakukan kohorting bila memungkinkan
• Bila keduanya tidak memungkinkan konsultasikan dengan petugas PPI
• Lakukan kewaspadaan sesuai cara transmisi penyebab infeksi
• Pisahkan pasien yang tidak dapat menjaga kebersihan lingkungannya

9. Penyuntikan yang aman

• Tidak direkomendasikan menggunakan spuit berulang kali (one needle, one
shoot, one time)
• Menggunakan bak instrumen jika memberikan suntikan
• Memberikan suntikan dengan teknik aseptik dan antiseptik

10. Etika Batuk

• Menutup mulut dan hidung saat batuk / bersin pakai tissu dan buang tissu ke
tempat sampah infeksius bila terkena sekret saluran nafas
• Lalu lakukan cuci tangan dengan sabun / anti septik dan air mengalir setelah
kontak dengan sekret
• Jaga jarak terhadap orang dengan gejala ISPA dengan demam

11. Praktik Lumbal Punksi

 Masker harus dipakai klinisi saat melakukan lumbal pungsi, anastesi spinal / epidural
/ pasang kateter vena sentral untuk mencegah droplet orofaring, dapat menimbulkan
meningitis bakterial

B. Kewaspadaan berbasis Transmisi

Dibutuhkan untuk memutuskan mata rantai transmisi mikroba penyebab infeksi dibuat
untuk diterapkan terhadap pasien yang diketahui maupun dugaan terinfeksi atau
terkolonisasi patogen yang dapat ditransmisikan lewat udara, droplet, kontak dengan
kulit atau permukaan terkontaminasi.

Kontak Droplet Udara/Airborne

Penempatan Tempatkan di ruang rawat Tempatkan pasien Tempatkan pasien
Pasien terpisah, bila tidak diruang terpisah, bila diruang terpisah yang
mungkin kohorting, bila tidak mungkin mempunyai
ke2nya tidak mungkin kohorting. Bila ke2nya 1. Tekanan negatif
maka pertimbangankan tidak mungkin, buat 2. Aliran udara 6-12 x /
epidemiologi mikrobanya pemisah dengan jarak jam
dan populasi pasien. >1 meter antar TT dan 3. Pengeluaran udara
Bicarakan dengan jarak dengan terfiltrasi sebelum
petugas PPI. Tempatkan pengunjung. udara mengalir ke
dengan jarak >1 meter Pertahankan pintu ruang atau tempat lain
antar TT. jaga agar tidak terbuka, tidak perlu di RS.
ada kontaminasi silang ke penanganan khusus thd Usahakan pintu ruang
lingkungan dan pasien udara dan ventilasi pasien tertutup. Bila
lain ruang terpisah tidak
memungkinkan,
tempatkan pasien dengan
pasien lain yang
mengidap mikroba yang
sama, jangan dicampur
dengan infeksi lain
(kohorting) dengan jarak
>1 meter.
Konsultasikan dengan
petugas PPI sebelum
menempatkan pasien bila
tidak ada ruang isolasi
dan kohorting tidak
memungkinkan.
Transport pasien Batasi gerak, transport Batasi gerak dan Batasi gerak dan transport
pasien hanya kalau perlu tranportasi untuk pasien hanya kalau
saja. Bila diperlukan batasi droplet dari diperlukan saja.
pasien keluar ruangan pasien dengan Bila untuk pemeriksaan
perlu kewaspadaan agar mengenakan masker pasien dapat diberi
risiko minimal transmisi pada pasien dan masker bedah untuk
ke pasien lain atau menerapkan hygiene cegah menyebarnya
lingkungan respirasi dan etika droplet nuklei
batuk
APD petugas Sarung tangan dan cuci Masker Perlindungan saluran
tangan Pakailah bila bekerja napas
Memakai sarung tangan dalam radius 1 m Kenakan masker
bersih non steril, lateks terhadap pasien saat respirator (N95/Kategori
saat masuk ke ruang kontak erat. Masker N pada efisiensi 95%)
 pasien, ganti sarung seyogyanya saat masuk ruang pasien
tangan setelah kontak melindungi hidung dan atau suspek TB paru.
dengan bahan infeksius mulut, dipakai saat Orang yang rentan
(feses, cairan drain), memasuki ruang rawat seharusnya tidak boleh
lepaskan sarung tangan pasien dengan infeksi masuk ruang pasien yang
sebelum keluar dari saluran napas. tidak boleh masuk ruang
kamar pasien dan cuci pasien yang diketahui
tangan dengan antiseptic atau suspek campak,
cacar air kecuali petugas
yang telah imun. Bila
terpaksa harus masuk
Gaun maka harus mengenakan
Pakai gaun bersih, tidak masker respirator untuk
steril saat masuk ruang pencegahan. Orang yang
pasien untuk melindungi telah pernah sakit campak
baju dari kontak dengan atau cacar air tidak perlu
pasien, permukaan memakai masker.
lingkungan, barang
diruang pasien, cairan Masker bedah/prosedur
diare pasien, ileostomy, sarung tangan
colostomy, luka terbuka. Gaun
Lepaskan gaun sebelum Google
keluar ruangan. Jaga agar Bila melakukan tindakan
tidak ada kontaminasi dengan kemungkinan
silang ke lingkungan dan tindakan dengan
pasien lain. kemungkinan timbul
aerosol
Apron
Bila gaun permeable,
untuk mengurangi
penetrasi cairan, tidak
dipakai sendiri
Peralatan untuk Bila memungkinkan Tidak perlu Transmisi pada TB
perawatan pasien peralatan nonkritikal penanganan udara Sesuai pedoman TB
dipakai untuk 1 pasien secara khusus karena CDC ”Guideline for
atau pasien dengan mikroba tidak bergerak Preventing of
infeksi mikroba yang jarak jauh tuberculosis in Healthcare
sama. Bersihkan dan Facilities” dan referensi
disinfeksi sebelum nomor 10.
dipakai untuk pasien lain
Peralatan untuk MDRO, MRSA, VRSA, Bakteri Pertussis, MTB (obligat airborne)
perawatan pasien VISA, VRE, MDRSP SARS, RSV influenza, CAMPAK, CACAR AIR
(Strep pneumoniae) Adenovirus, N. (KOMBINASI
Virus herpes simplex, Meningitis, Streptococ TRANSMISI) Norovirus
SARS, RSV (indirek mel GRUP a, Mycoplasma (partikel feses, vomitus),
mainan), S. Aureus, pneumoniae Rotavirus melalui vartikel
MDRO, VRE, C. kecil aerosol.
Difficile, P. Aeruginosa,
Influenza, Norovirus
(juga makanan dan air)