PEMERINTAH KOTA BANDUNG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

KOMITE TENAGA KESEHATAN PROFESIONAL LAINNYA
Jl. Rumah Sakit No. 22 Ujungberung - Bandung
Telp. 7811794 -7811793-7807191-7800017.
Fax. (022) 7809581 Kode Pos : 40612
Http://rsudkotabandung.go.id

PERMOHONAN KREDENSIAL / RE KREDENSIAL

A. DATA PRIBADI

Nama Lengkap : Linda Eka Haryanti

Pangkat / Gol : -

NRP/ NIP/ NIK : 199505112015022335

Tempat / Tgl Lahir : Cilacap, 11 Mei 1995

Jenis Kelamin : Perempuan

Kebangsaan/ Suku : Indonesia/Jawa

Alamat Rumah : Komp. Taman Cileunyi Blok 2 F8 No. 13 Cileunyi Kulon

No. Telepon/Email : 085314988107/ lindaekah@gmail.com

B. DATA PENDIDIKAN (Diisi dengan pendidikan formal dimuali dari jenjang pendidikan tinggi)

No Pendidikan Ta. Lulus No. Ijasah Nama Institusi

Pendidikan
1 SMK 2013 DN-02 Mk 0003340 SMK Negeri 7 Bandung
2 SMP 2010 DN-03 Dl 0090163 SMP Negeri 1 Patimuan
3 SD 2007 DN-03 Dd 0019502 SD Negeri Rawaapu
4

C. DATA PEKERJAAN

No Nama Rumah Pindah / Rotasi / Mutasi Posisi Jabatan

Sakit/Unit Mulai (Bln/Ta) Sampai (Bln/Ta)
1 RSUD Kota Bandung Februari 2015 Sekarang Tenaga Teknis
Kefarmasian

Bandung, Juli 2019

Pemohon

Linda Eka Haryanti

*) Coret yang tidak perlu

LAMPIRAN : Bukti Pendukung Permohonan Kredensial / Re-Kredensial

 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KOMITE TENAGA KESEHATAN PROFESIONAL LAINNYA
Jl. Rumah Sakit No. 22 Ujungberung - Bandung
Telp. 7811794 -7811793-7807191-7800017.
Fax. (022) 7809581 Kode Pos : 40612
Http://rsudkotabandung.go.id

BUKTI PENDUKUNG KELENGKAPAN BUKTI

(STR, SIP, SIK, Ijazah, Sertifikat Pelatihan, Training recort, Log
Book, Clinical Privilege) YA TIDAK
STR 
SIP
SIK 
Ijazah :
D3
SMF 
SMP 
SD 
Sertifikat Pelatihan :
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

Training Record
Log Book
Clinical Privilege
SPKK sebelumnya (Re-Kredensial)

Rekomendasi :

 Bukti – bukti pendukung telah sesuai dengan persyaratan sehingga dapat mengikuti tahap
pelaksanaan asesmen

 Bukti – bukti pendukung belum seuai dengan persyaratan sehingga peserta diminta untuk
melengkapi sesuai persyaratan dan belum dapat mengikuti tahap pelaksanaan asesmen

Catatan : Komite Tenaga Kesehatan Profesional

Lainnya
Nama
Tanda Tangan

Tanggal
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KOMITE TENAGA KESEHATAN PROFESIONAL LAINNYA
Jl. Rumah Sakit No. 22 Ujungberung - Bandung
Telp. 7811794 -7811793-7807191-7800017.
Fax. (022) 7809581 Kode Pos : 40612
Http://rsudkotabandung.go.id

KONSULTASI PRA ASESMEN

Nama Peserta : Linda Eka Haryanti

Tanggal :
Waktu :
Tempat :
Metode :

Keterangan
Kesesuaian Penilaian
Bukti Pendukung Nomor (STR, SIP, IJAZAH, Pelatihan yang
Bukti Lanjut
dilaksanakan)
STRTTK 19950511/STRTTK_32/2013/223503
SIKTTK 19950511/SIKTTK 32 73/2016/2050
Ijazah Terbaru DN-02 Mk 0003340
Pelatihan : (3 tahun
terakhir)

Rekomendasi :

Bukti – bukti pendukung telah sesuai dengan persyaratan sehingga dapat mengikuti
tahap pelaksanakan asesmen

Bukti – bukti pendukung belum sesuai dengan persyaratan sehingga peserta diminta
untuk melengkapi sesuai persyaratan dan belum dapat mengikuti tahap pelaksanaan
asesmen

Catatan : Ketua Tim Kredensial

Nama
Tanda Tangan
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KOMITE TENAGA KESEHATAN PROFESIONAL LAINNYA
Jl. Rumah Sakit No. 22 Ujungberung - Bandung
Telp. 7811794 -7811793-7807191-7800017.
Fax. (022) 7809581 Kode Pos : 40612
Http://rsudkotabandung.go.id

Tanggal Yang Mengajukan Tanda – Tangan

Tanggal Tim Sub Kredensial

1. 1.

2. 2.

3. 3.

REKOMENDASI KOMITE TENAGA KESEHATAN PROFESIONAL LAINNYA

Disetujui sebagaimana
Disetujui dengan modifikasi Tidak Disetujui
Permintaan
Keterangan / Catatan

Tanggal Ketua Sub Komite Kredensial Mengetahui

Tenaga Kersehatan Profesioanal lainnya Ketua Komite Tenaga Kesehatan
Profesional Lainnya

Ahmad Hidayat, S.Kep Dra.Hj. Dinar Kadarwati, Apt.MM

NIP. 19680723 198903 1 003 Nip. 19610128 198803 2 002
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KOMITE TENAGA KESEHATAN PROFESIONAL LAINNYA
Jl. Rumah Sakit No. 22 Ujungberung - Bandung
Telp. 7811794 -7811793-7807191-7800017.
Fax. (022) 7809581 Kode Pos : 40612
Http://rsudkotabandung.go.id

REKOMENDASI
(RAHASIA)

Berdasarkan hasil Kredensial pada hari Senin Tanggal Bulan Juli Tahun
2019, Dengan ini Komite Tenaga Kesehatan Profesional Lainnya RSUD Kota
Bandung menerangkan bahwa :

Nama : Linda Eka Haryanti

Pangkat / Golongan : -
NRP : 199505112015022335
Tempat & Tanggal Lahir : Cilacap, 11 Mei 1995
Riwayat Pendidikan : SMF
Alamat Rumah : Komp. Taman Cileunyi Blok 2 F8 No. 13 Cileunyi
Jenis Ketenagaan : Tenaga Teknis Kefarmasian

Memenuhi syarat diberikan kewenangan teknis untuk melakukan kegiatan

keprofesian yaitu : Tenaga Teknis Kefarmasian
Demikian rekomendasi ini agar dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung,
Mengetahui

Ketua Komite Tenaga Kesehatan Ketua Sub Komite Kredensial

Profesional Lainnya Tenaga Kesehatan Profesional
Lainnya

Dra.Hj. Dinar Kadarwati, Apt.MM Ahmad Hidayat, S.Kep

NIP. 19610128 198803 2 002 NIP. 19680723 198903 1 003
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KOMITE TENAGA KESEHATAN PROFESIONAL LAINNYA
Jl. Rumah Sakit No. 22 Ujungberung - Bandung
Telp. 7811794 -7811793-7807191-7800017.
Fax. (022) 7809581 Kode Pos : 40612
Http://rsudkotabandung.go.id

SURAT PENUGASAN KEWENANGAN TEKNIS

No : ……………………………

Yang Bertandatangan dibawah ini :

Nama : dr. EXSENVENY LALOPUA, M.KES
Jabatan : Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Kota Bandung
Dengan ini memberikan Kewenangan Teknis sebagaimana tercantum dalam
lampiran Rincian Kewenangan Tenaga Teknis Kefarmasian, kepada :
Nama : Linda Eka Haryanti
NRP : 199505112015022335
Pangkat / Gol. :-
Kualifikasi : Tenaga Teknis Kefarmasian
Unit Kerja : Instalasi Farmasi RSUD Kota Bandung

Kepada yang bersangkutan berhak dan dapat memberikan pelayanan

kewenangan teknis sesuai Rincian Kewenangan Tenaga Teknis Kefarmasian,
Berlaku Mulai 1 Oktober 2016 sampai dengan 1 Oktober 2019.
Demikian Surat Penugasan Kerja Teknis ini untuk dilaksanakan.

Di Keluarkan di : BANDUNG
Pada Tanggal :
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Kota Bandung

dr. EXSENVENY LALOPUA, M.KES

Pembina Tk. I
NIP 19630131 198903 2 003
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KOMITE TENAGA KESEHATAN PROFESIONAL LAINNYA
Jl. Rumah Sakit No. 22 Ujungberung - Bandung
Telp. 7811794 -7811793-7807191-7800017.
Fax. (022) 7809581 Kode Pos : 40612
Http://rsudkotabandung.go.id

Lampiran :

RINCIAN KEWENANGAN TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN

Nama : Linda Eka Haryanti

NRP : 199505112015022335
Pangkat / Gol. : -
Kualifikasi : Tenaga Teknis Kefarmasian
Unit Kerja : Instalasi Farmasi RSUD Kota Bandung

NO RINCIAN KEWENANGAN
Kewenangan Klinis Asisten Apoteker Pemula
Menyiapkan ruangan, peralatan dan bahan-bahan untuk kegiatan produksi dalam
1. rangka Produksi Sediaan Farmasi Non Steril
Menyiapkan bahan/alat dalam rangka Sterilisasi Sentral.

Menyimpan alat-alat dan mendistribusikannya dalam rangka Sterilisasi Sentral

2. Mendistribusikan perbekalan farmasi dalam rangka Pendistribuasian Perbekalan
Farmasi

Mengumpulkan bahan-bahan atau data-data dari berbagai sumber/acuan dalam

3. rangka Perencanaan Perbekalan Farmasi

Mengumpulkan data-data dalam rangka Perencanaan Perbekalan Farmasi

4. Menimbang dan atau mengukur bahan baku dalam rangka Produksi Sediaan
Farmasi Non Steril

Kewenangan Klinis Asisten Apoteker Pelaksana

1.
Mengemas alat-alat dalam rangka Sterilisasi Sentral

2. Menerima dan memeriksa perbekalan farmasi dalam rangka Penerimaan Perbekalan

Farmasi

3.
Menyimpan perbekalan farmasi dalam rangka Penyimpanan Perbekalan Farmasi

4. Menerima dan menyeleksi persyaratan administrasi resep serta menghitung harga

obatnya dalam rangka Dispensing Resep Individual
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KOMITE TENAGA KESEHATAN PROFESIONAL LAINNYA
Jl. Rumah Sakit No. 22 Ujungberung - Bandung
Telp. 7811794 -7811793-7807191-7800017.
Fax. (022) 7809581 Kode Pos : 40612
Http://rsudkotabandung.go.id

Memilah-milah, mengelompokan dan mengompilasi data-data dalam rangka

5.
Penyiapan Rencana Kegiatan Kefarmasian

Merekapitulasi data-data dalam rangka Pemilihan Perbekalan Farmasi

6.
Merekapitulasi data-data dalam rangka Perencanaan Perbekalan Farmasi

Menyiapkan daftar usulan perbekalan farmasi dalam rangka Pengadaan Perbekalan

7.
Farmasi Melalui Jalur Pembelian

Kewenangan Klinis Asisten Apoteker Pelaksana Lanjutan

1. Menyiapkan daftar usulan perbekalan farmasi yang merupakan program pemerintah

dalam rangka Pengadaan Perbekalan Farmasi Melalui Jalur Non Pembelian

2. Mengemas obat dan memberi etiket dalam rangka Produksi Sediaan Farmasi Non
Steril

3. Mengumpulkan dan membuat daftar usulan atau data-data dalam rangka

Penghapusan

4. Menyiapkan obat dan membuat etiket dalam rangka Dispensing Resep Individual

5. Menyiapkan kebutuhan obat untuk tiap kali pemakaiaan dalam rangka Dispensing
Dosis Unit

6.
Menyiapkan komponen-komponen dalam rangka Sediaan TPN

7. Membuang limbah dalam rangka Sediaan Sitostatika

8. Menyusun laporan kegiatan farmasi klinik dalam rangka Penyusunan Laporan

Kegiatan Farmasi Klinik

Di Keluarkan : BANDUNG
di :
Pada Tanggal
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Kota Bandung
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KOMITE TENAGA KESEHATAN PROFESIONAL LAINNYA
Jl. Rumah Sakit No. 22 Ujungberung - Bandung
Telp. 7811794 -7811793-7807191-7800017.
Fax. (022) 7809581 Kode Pos : 40612
Http://rsudkotabandung.go.id

dr. EXSENVENY LALOPUA, M.KES

Pembina Tk. I
NIP 19630131 198903 2 003

DAFTAR PENILAIAN KINERJA TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN

Nama Personel yang dinilai Pejabat Penilai

Nama : Linda Eka Haryanti Nama : Dra.Dinar Kadarwati, Apt.MM

Pangkat / Gol Ruang :- Pangkat / Gol Ruang : IV b
NRP :199505112015022335 NIP : 196101281988032002
Jabatan : Asisten Apoteker Jabatan : Ka. IFRS
Unit Kerja : Farmasi Unit Kerja : Farmasi

no NILAI % KET
PERILAKU KERJA
60 70 80 90 100
1 2 3 4 5 6 7 8 9
A. Orientasi Pelayanan
1. Melaksanakan prosedur pencatatan dan
dokumentasi perencanaan pengadaan
sediaan farmasi dan perbekalan
kesehatan
a. Membantu apoteker/ pimpinan unit
membuat dokumen perencanaan
b. Mengarsipkan dokumen
2. Melaksanakan prosedur penerimaan
sediaan farmasi dan perbekalan
kesehatan sesuai protap
a. Mengevaluasi kualitas fisik barang
( sesuai protap)
b. Mencatat dalam buku penerimaan
c. Membuat surat pengantar pengiriman
ke gudang
d. Membimbing AA Muda dalam
melaksanakan pekerjaan tersebut di
atas
3. Melaksanakan penyimpanan sediaan
farmasi & perbekalan kesehatan sesuai
protap
a. Mengecek barang yang datang
b. Melakukan penempatan barang sesuai
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KOMITE TENAGA KESEHATAN PROFESIONAL LAINNYA
Jl. Rumah Sakit No. 22 Ujungberung - Bandung
Telp. 7811794 -7811793-7807191-7800017.
Fax. (022) 7809581 Kode Pos : 40612
Http://rsudkotabandung.go.id

protap
c. Membuat dokumentasi sesuai protap
d. Membimbing AA muda dalam
pelaksanaan pekerjaan tersebut di atas
4. Melaksanakan prosedur kalkulasi biaya
resep obat :
a. Menghitung dosis/jumlah obat dalam
resep yang akan diberikan
b. Menghitung harga obat dalam resep
yang diberikan
c. Menyerahkan hasil kalkulasi pada kasir
d. Melakukan pencatatan
e. Membimbing AA Muda dalam
pelaksanaan pekerjaan tersebut di atas
5. Melaksanakan prosedur penyerahan obat
unit dosen/resep individu dibawah
pengawasan Apoteker/ Pimpinan Unit:
a. Verifikasi kesesuaian resep dan obat
yang diberikan (sesuai protap)
b. Melakukan penyerahan obat (sesuai
protap)
c. Membuat dokumentasi
d. Membimbing AA Muda dalam
pelaksanaan pekerjaan tersebut di atas
6. Melaksanakan prosedur disribusi sediaan
farmasi dan perbekalan kesehatan untuk
keperluan floor stock sesuai protap
dibawah supervisi apoteker /  pimpinan
unit:
a. Verifikasi dokumen permintaan barang
b. Menyiapkan sediaan farmasi /
perbekalan kesehatan
c. Pelaksanaan distribusi (sesuai protap)
d. Membuat dokumentasi (susai protap)
e. Membimbing AA Muda dalam
pelaksanaan pekerjaan tersebut di atas
7. Berkomunikasi dengan orang lain:
a. Menerima dan klarifikasi perintah
b. Menerima dan meneruskan pesan
c. Menunjukan keterampilan pribadi
yang benar
d. Memberikan informasi yang benar
8. Melaksanan prosedur dinpensing obat
berdasarkan permintaan dokter sesuai
protap dibawah supervisi apoteker / 
Pimpinan Unit :
a. Menyiapkan obat  
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KOMITE TENAGA KESEHATAN PROFESIONAL LAINNYA
Jl. Rumah Sakit No. 22 Ujungberung - Bandung
Telp. 7811794 -7811793-7807191-7800017.
Fax. (022) 7809581 Kode Pos : 40612
Http://rsudkotabandung.go.id

a. Melakukan peracikan
b. Melakukan pengemasan
c. Memberikan etiket
d. Memeriksa kesesuaian obat dengan
resep
9. Melakukan pencatatan semua data yang
berhubungan dengan proses dispensing
dibawah supervisi apoteker / pimpinan
unit
a. Melakukan rekam farmasi
b. Melakukan pencatatan semua data
c. Penyimpanan dokumen
B. Integritas
a. Kejujuran dan dapat dipercaya
b. Kesetiaan dalam menjalankan tugas
sesuai dengan profesinya
c. Bertanggung jawab terhadap tugas
dan kewajibannya
d. Profesional dalam melaksanakan tugas

C. Komitmen
a. Menerapkan keselamatan pasien
dalam melaksanakan tugas
b. Menerapkan etika dan moral
c. Kemampuan membuat dokumen
secara teliti dan memelihara
kerahasiaannya
d. Tanggung jawab dan tanggung gugat
dalam pelayanan asuhan kesehatan
e. Mengembangkan ilmu pengetahuan
dan teknologi terkini sesuai dengan
disiplin ilmunya
f. Menjaga kebersihan diri dan
lingkungan
D. Disiplin
a. Disiplin Waktu
b. Disiplin berpakaian / penampilan
c. Disiplin menerapkan ilmu berdasarkan
kompetensinya
d. Disiplin melaksanakan perintah atasan

E. Kerjasama
a. Bekerjasama baik dengan teman
sejawat maupun dengan petugas
lainnya
b. Menerapkan etika dan moral
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KOMITE TENAGA KESEHATAN PROFESIONAL LAINNYA
Jl. Rumah Sakit No. 22 Ujungberung - Bandung
Telp. 7811794 -7811793-7807191-7800017.
Fax. (022) 7809581 Kode Pos : 40612
Http://rsudkotabandung.go.id

c. Menciptakan suasana kerja yang

nyaman
d. Membantu rekan-rekan lainnya

F. Kepemimpinan
a. Mampu bertanggung jawab
b. Mampu menentukan skala prioritas
c. Cepat menangani dan mengatasi
masalah
d. Mampu mengendalikan keadaan
e. Memiliki sikap positif
f. Mampu mendelegasikan tugas
G. Total Nilai

H. Rekomendasi :

Keterangan 1 60 – 69 Belum sepenuhnya memenuhi keterampilan

Nilai (Cukup) interpersonal serta belum sepenuhnya menerapkan
2 70 – 79 keduanya
(Baik) Sudah memahami dan mampu menerapkan keterampilan
interpersonal dan kompetensi tetapi masih terdapat
3 80 – 89 ruang untuk perbaikan
(Baik Sekali) Sudah memahami dan menerapkan sepenuhnya
4 90 – 100 keterampilan interpersonal dan kompetensi
(Sangat Baik) Sudah memahami dan menerapkan sepenuhnya
keterampilan interpersonal dan kompetensi serta
mempertahankan ketaatan / konsistensi penerapan
Cara Penilaian = Nilai
__________________________ X 100 %
Jumlah Obyek Yang Dinilai
Bandung, ……………………………..
1. Pejabat Yang Menilai

( ………………………………………… )
2. Personil Yang Dinilai

( ………………………………………… )
Ketua Komite Tenaga Kesehatan
Profesional Lainnya
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KOMITE TENAGA KESEHATAN PROFESIONAL LAINNYA
Jl. Rumah Sakit No. 22 Ujungberung - Bandung
Telp. 7811794 -7811793-7807191-7800017.
Fax. (022) 7809581 Kode Pos : 40612
Http://rsudkotabandung.go.id

Dra.Hj. Dinar Kadarwati, Apt.MM

NIP. 19610128 198803 2 002