KEBIJAKAN PELAYANAN LABORATORIUM

NOMOR : 64/KBJ/LAB/RSI-SA/VIII/2013

TINDAKAN Nama Jabatan Tandatangan Tanggal

Ka. Insatalasi
Disiapkan Dr. Danis Pertiwi, SpPK 19 Agustus 2013
Laboratorium

Diperiksa Dr. H. Makmur Santosa, MARS Direktur Pelayanan 26 Agustus 2013

Disetujui Dr. H. Masyhudi AM, M. Kes Direktur Utama 29 Agustus 2013

 KEBIJAKAN DIREKTUR
RSI SULTAN AGUNG SEMARANG
NOMOR : 64/KBJ/LAB/RSI-SA/VIII/2013

TENTANG
PELAYANAN LABORATORIUM

MENIMBANG : 1. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit

Islam Sultan Agung, maka diperlukan penyelenggaraan
pelayanan Laboratorium yang bermutu tinggi;
2. Bahwa agar pelayanan Laboratorium di Rumah Sakit Islam
Sultan Agung dapat terlaksana dengan baik, perlu adanya
kebijakan Direktur Rumah Sakit Islam Sultan Agung sebagai
landasan bagi penyelenggaraan pelayanan Laboratorium di
Rumah Sakit Islam Sultan Agung
3. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam
angka (1) dan (2), perlu ditetapkan Kebijakan Pelayanan
Laboratorium Rumah Sakit Islam Sultan Agung

MENGINGAT : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009

tentang Rumah Sakit
2. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor : 411/Menkes/Per/III/
2010 tentang Laboratorium Klinik
3. Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor :
HK.07.06/III/2371/2009 tentang Ijin Penyelenggaraan Rumah
Sakit Islam Sultan Agung
4. Surat Keputusan Pengurus Badan Yayasan Badan Wakaf Sultan
Agung Nomor 68/SK/YBWSA/V/2013 tentang Pengesahan
Struktur Organisasi Rumah Sakit Islam Sultan Agung.
5. Surat Keputusan Pengurus Yayasan Badan Wakaf Sultan Agung
Nomor : 090/SK/YBWSA/XII/2009 tentang Pengangkatan
Direksi Rumah Sakit Islam Sultan Agung (RSI-SA) Masa Bakti
2009-2013.

MEMUTUSKAN:

MENETAPKAN :

KESATU : Kebijakan pelayanan Laboratorium Rumah Sakit Islam Sultan

Agung sebagaimana tercantum dalam Lampiran .
KEDUA : Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan pelayanan
Laboratorium Rumah Sakit Islam Sultan Agung dilaksanakan oleh
Manajer Pelayanan Rumah Sakit Islam Sultan Agung

KETIGA : Kebijakan ini berlaku sejak tanggal diterbitkan dan dilakukan

evaluasi setiap tahunnya

KEEMPAT : Apabila hasil evaluasi mensyaratkan adanya perubahan dan

perbaikan, maka akan dilakukan perubahan dan perbaikan
sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Semarang
Pada tanggal : 22 Syawal 1434 H
29 Agustus 2013 M

RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG

SEMARANG

Dr. H. MASYHUDI. AM, M.Kes

Direktur Utama

TEMBUSAN Yth :
1. Kepala Instalasi Laboratorium
2. Penanggung Jawab Laboratorium Patologi Klinik
3. Seluruh unit kerja.
4. Arsip
Lampiran Kebijakan Direktur RS Islam Sultan Agung
Nomor : 64/KBJ/LAB/RSI-SA/VIII/2013
Tentang : Pelayanan Laboratorium

KEBIJAKAN PELAYANAN LABORATORIUM

RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG

Kebijakan Umum

1. Peralatan di Instalasi Laboratorium harus selalu dilakukan pemeliharaan dan

kalibrasi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
2. Pelayanan di Instalasi laboratorium harus selalu berorientasi kepada mutu dan
keselamatan pasien.
3. Dalam melaksanakan tugasnya setiap petugas wajib mematuhi ketentuan dalam K3
(Keselamatan dan Kesehatan Kerja)
4. Setiap petugas harus bekerja sesuai dengan standar profesi, standar prosedur
operasional yang berlaku, etika profesi, dan menghormati hak pasien.
5. Pelayanan Instalasi laboratorium dilaksanakan dalam 24 jam.
6. Semua pemeriksaan laboratorium pasien di Rumah Sakit Islam Sultan Agung baik
pasien rawat jalan maupun rawat inap dilayani melalui satu pintu yaitu harus
melalui Instalasi Laboratorium Rumah Sakit Islam Sultan Agung.
7. Penyediaan tenaga harus mengacu kepada pola ketenagaan.
8. Untuk melaksanakan koordinasi dan evaluasi wajib dilaksanakan rapat rutin
bulanan minimal satu bulan sekali.
9. Setiap bulan wajib membuat laporan.
10. Setiap pemeriksaan laboratorium harus berdasarkan atas permintaan dokter secara
tertulis dengan menggunakan formulir permintaan pemeriksaan laboratorium atau
menggunakan permintaan dengan menggunakan kertas atau surat resmi lainnya.

Kebijakan Khusus

1. Kebijakan pelayanan laboratorium 24 jam

1.1. Instalasi Laboratorium dipimpin oleh seorang Kepala Instalasi
Laboratorium yang bertanggung jawab penuh terhadap Direktur.
1.2. Laboratorium memberi pelayanan dalam batas-batas anggaran yang ada
untuk mencapai pelayanan yang tepat waktu dan tepat guna dengan
memanfaatkan tenaga-tenaga dan sarana yang tepat
1.3. Kepala Instalasi Laboratorium adalah seorang dokter Spesialis Patologi
Klinik yang cukup berpengalaman di bidangnya dan bertanggungjawab
dalam tugasnya.
1.4. Laboratorium memberi pelayanan 24 jam (3 shift) dengan petugas
laboratorium yang standbay di tempat.
2. Kebijakan Pelayanan pemeriksaan laboratorium pasien rawat jalan
2.1. Pengambilan spesimen darah pasien rawat jalan dilakukan di Laboratorium.
2.2. Pemeriksaan spesimen dilakukan di ruang laboratorium.
2.3. Hasil pemeriksaan sederhana untuk pasien rawat jalan dengan waktu tunggu 140
menit
2.4. Hasil laboratorium pasien rawat jalan diambil oleh pasien atau kelurga pasien di
Laboratorium dan tidak boleh dibacakan via telepon.

3. Kebijakan Pelayanan pemeriksaan laboratorium pasien rawat inap

3.1. Pengambilan spesimen ke ruang perawatan oleh petugas Laboratorium secara
reguler yaitu :
a. Ronde I jam 16.00 WIB,
b. Ronde II jam 19.00 WIB
c. Pengambilan specimen di luar jam tersebut di atas (butir 3.1.a dan 3.1.b)
menjadi tugas dan dilakukan oleh petugas ruangan dimana pasien dirawat
d. Pemeriksaan spesimen di ruang laboratorium sesuai permintaan.
3.2. Skrening Pemeriksaan Laboratorium Pasien Baru
a. Dewasa : darah lengkap, golongan darah, gula darah, HbsAg
b. Anak : darah lengkap, golongan darah
3.3. Hasil pemeriksaan laboratorium diambil oleh petugas ruang perawatan atau
pramusada dimana pasien dirawat dan tidak boleh dibacakan via telepon.
3.4. Bila ditemukan hasil pemeriksaan kritis petugas laboratorium melaporkan ke
dokter penanggung jawab untuk persetujuan dikeluarkannya hasil dan segera
laporkan hasil tersebut kepada perawat ruangan.
3.5. Verifikasi (2) hasil pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh Ka.Shief
laboratorium

4. Kebijakan Pelayanan pemeriksaan laboratorium pasien UGD

4.1. Pengambilan spesimen langsung di UGD.
4.2. Pemeriksaan laboratorium dilakukan sesuai permintaan.dokter penanggung
jawab pasien (DPHJP) saat itu

5. Kebijakan Pelayanan pemeriksaan laboratorium di luar Rumah Sakit/

Laboratorium rujukan
5.1. Pemeriksaan laboratorium yang tidak dapat dikerjakan di Laboratorium Rumah
Sakit Islam Sultan Agung dirujuk ke laboratorium rekanan yang sudah
ditetapkan.
5.2. Hasil pemeriksaan laboratorium rujukan harus diverifikasi oleh dokter kepala
Instalasi laboratorium

6. Kebijakan Pencatatan dan pelaporan

6.1. Setiap spesimen yang masuk dicatat dalam Sistem Informasi Manajemen Rumah
Sakit (SIMRS) dan Laboratory Information System (LIS)
6.2. Spesimen yang tidak layak diperiksa dicatat dalam buku expedisi spesimen tidak
layak dan diinformasikan ke petugas jaga ruangan yang mengirim spesimen
6.3. Data hasil pemeriksaan laboratorioum tersimpan dalam LIS
 6.4. Pelaporan dikerjakan baik bulanan, triwulan dan tahunan serta dilaporkan
ke bagian Rekam Medik

7. Kebijakan Perencanaan dan pengadaan bahan laboratorium

7.1. Perencanaan bahan Laboratorium dilakukan 1 bulan sekali meliputi
perencanaan kebutuhan reagensia, bahan habis pakai dan dilakukan
evaluasi setiap 1 minggu sekali
7.2. Usulan pengadaan peralatan Laboratorium baru harus melalui Direktur
7.3. Penyimpanan bahan/reagensia Laboratorium harus sesuai ketentuan atau
petunjuk yang terlampir pada bahan/reagensia
7.4. Setiap penggunaan reagen dicatat dalam buku penggunaan reagen.
7.5. Pengecekkan tanggal kadaluwarsa reagen laboratorium dilakukan 1 bulan
sekali
7.6. Reagen Laboratorium yang kadaluarsa dicatat dan dibuat berita acara
pemusnahan sesuai ketentuan yang berlaku

8. Kebijakan Menetapkan nilai rentang/rujukan pemeriksaan laboratorium

8.1. Setiap pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium selalu menyertakan
rentang nilai rujukan, satuan.
8.2. Rentang nilai rujukan yang digunakan harus merupakan rekomendasi dari
suatu lembaga/badan yang diakui atau organisasi profesi (PDSPatklin), dan
dievaluasi secara berkala minimal 1 kali dalam setahun.

9. Pemantapan mutu
9.1. Pemantapan mutu internal dilaksanakan setiap hari
9.2. Menetapkan indikator mutu (berdasar Standar Pelayanan Mutu dari
Kemenkes) pelayanan laboratorium untuk dilaksanakan dan dievaluasi
serta menjadi tolok ukur dalam pengembangan mutu.
9.3. Evaluasi indicator mutu dilakukan 1 bulan sekali
9.4. Menetapkan staf laboratorium yang bertugas melakukan surveilans dan
mengevaluasi kontrol mutu baik di dalam maupun di luar laboratorium
rumah sakit (rujukan) 3 bulan sekali
9.5. Pemantapan mutu eksternal diikuti sesuai jadwal dari pihak penyelenggara
9.6. Hasil pemantapan mutu dilaporkan kepada Direktur dan dievaluasi

10. Pemeliharaan dan kalibrasi peralatan di Instalasi Laboratorium

10.1. Pemeliharaan alat laboratorium dikerjakan secara teratur oleh petugas
laboratorium dan teknisi alat sesuai dengan ketentuan setiap alat.
10.2. Kalibrasi alat laboratorium yang berstatus KSO menjadi tanggung jawab
penyedia alat yang bersangkutan.
10.3. Sertifikat kalibrasi sebagai bukti pelaksanaan /dokumentasi kalibrasi harus
diarsipkan.
 11. Pertemuan rutin instalasi laboratorium
11.1. Pertemuan rutin dilakukan setiap bulan 1 kali dihadiri oleh kepala bagian
dan seluruh staf Instalasi Laboratorium serta Instalasi laboratorium terkait
bila diperlukan.

12. Penyimpanan arsip laboratorium

12.1. Arsip hasil pemeriksaan laboratorium disimpan dalam soft ware LIS
dengan pengelompokan menurut jenis pemeriksaan.
12.2. Arsip hasil pemeriksaan disimpan dalam lemari arsip dengan
pengelompokan menurut sesuai status rawat (rawat inap dan rawat jalan).
12.3. Pemusnahan arsip hasil pemeriksaan laboratorium dilakukan setelah 1
tahun dengan pembuatan berita acara .
12.4. Arsip hasil pemeriksaan laboratorium khusus (kultur dan sensitivity test,
sperma analysis, BTA positif, sumsum tulang dan HIV) disimpan
selamanya.
12.5. Semua formulir permintaan pemeriksaan laboratorium pasien rawat jalan,
rawat inap atau rujukan dari luar diarsipkan selama 1 tahun.
12.6. Hasil PME diarsipkan selama 10 tahun
12.7. Hasil PMI diarsipkan selama 3 tahun
12.8. Buku Bantu hematologi, Imunoserologi, Kimia Klinik, Sekresi Ekskresi,
analisa sperma dan BTA diarsipkan selama 1 tahun
12.9. Laporan Bulanan & Tahunan diarsipkan selama 5 tahun
12.10. Buku ekspedisi rujukan pemeriksaan laboratorium diarsipkan selama 3
tahun
12.11. Kartu stok reagen disimpan selama 1 tahun

Ditetapkan di : Semarang
Pada tanggal : 22 Syawal 1434 H
29 Agustus 2013 M

RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG

SEMARANG

Dr. H. MASYHUDI. AM, M.Kes

Direktur Utama

TEMBUSAN Yth :
1. Kepala Instalasi Laboratorium
2. Penanggung Jawab Laboratorium Patologi Klinik
3. Seluruh unit kerja.
4. Arsip