FORM AUDIT PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI DI UNIT

PENGELOLAAN MAKANAN/GIZI

BULAN :

Beri tanda √ pada kolom Ya atau Tidak

NO TINDAKAN INDIKATOR YA TIDAK NA

1. Pencucian alat secara Manual

a. Scraping atau membuang sisa
kotoran
b. Washing atau mencuci dengan
sabun khusus
Kebersihan peralatan c. Rinsing atau membilas dengan
1. makanan dan
minuman air bersih
d. Sanitizing atau membebaskan
hama dengan merendam
dengan air panas selama 5
menit pada suhu 80° C atau 3
menit pada suhu 100° C
1. Barang yang disimpan mudah
diambil dan mudah
penyimpanannya
2. Ada rotasi penyimpanan
Cara penyimpanan teratur barang lama dan
2. makanan barang baru first in first out
(FIFO), first expired first out
(FEFO)
3. Tidak ada barang kadaluarsa
4. Bebas binatang/serangga
(kucing, kecoa, semut, tikus)
Tempat pengolahan (dapur)
Cara pengolahan 1. Air memenuhi syarat air
3. makanan minum, tidak terkontaminasi
2. Pembuangan air kotor lancar
3. Tempat sampah tertutup dan
 dioperasikan dengan pedal
4. Bebas serangga dan tikus
Tenaga pengolah
1. Kebersihan perseorangan baik,
2. selalu mencuci tangan sebelum
menjamah makanan
3. Memakai tutup kepala,
4. Memakai masker
5. Memakai celemek,
6. Menggunakan alas kaki bagian
depan tertutup rapat
7. Berkuku pendek,
8. Tidak memakai perhiasan
tangan
9. Menjamah makanan matang
menggunakan alat (penjepit,
garpu, sarung tangan plastic)
Proses pengolahan
1. Cara pengolahan makanan
yang bersih
2. Bahan makanan yang akan
diolah harus sesuai jenis
spesifikasi
3. Tempat persiapan, meja
peracikan bebas kecoa, semut,
tikus, kucing
4. Peralatan pengolahan tidak
dicampuradukan cara
penggunaannya

1. Lantai bersih dari debu dan

sampah
Kebersihan Dapur 2. Permukaan lingkungan
4.
bersih/tidak berdebu
3. Lawa – lawa tidak ada
4. Lantai kering / tidak licin
1. Alat pengangkutan makanan
Cara pengangkutan /kereta makanan harus bersih
5. makanan (tidak bau)
2. Makanan senantiasa dalam
keadaan tertutup
1. Sesuai bahan makanan
Penyimpanan dingin 2. Sesuai suhunya
6.
3. Isi lemari pendingin tidak
 penuh sesak dan tidak sering
buka tutup
4. Ada form pemantauan suhu
5. Di isi secara rutin
1. Kebersihan alat dan tempat
dilokasi penyajian baik
Cara penyajian 2. Hygiene perorangan baik
7. makanan 3. Tehnik pelayanan ramah,
sopan, menghormati
4. Tehnik penyajian baik,
makanan ditutup wrap

KETERANGAN
Ya : Ada / tersedia / dikerjakan sesuai indikator
Tidak : Tidak ada / tidak tersedia /tidak dikerjakan sesuai indikator
NA : Not Applicable/ Tidak dapat diterapkan

Bondowoso,
IPCN

Ike Ahyani