MONITORING PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

PENANGANAN LIMBAH
RSU LEONA KEFAMENANU
Unit :
Bulan : Oktober 2019
Observer :
NO. PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN
1. IPAL berfungsi dengan baik √
2. TPS terpisah untuk sampah infeksius dan non √
infeksius
3. TPS memenuhi syarat √
4. Trolley pengangkut sampah berfungsi dengan baik √
5. Tempat sampah injak berfungsi dengan baik √
6. Selalu tersedia plastik kuning pada tempat sampah √
infeksius
7. Selalu tersedia plastik hitam pada tempat sampah √
non infeksius
8. Tersedia wadah tahan tusukan untuk sampah √
benda tajam dan jarum
9. Setelah kantong plastik diambil, tempat sampah √
langsung dibersihkan
10. Petugas melakukan kegiatan sesuai dengan √
pedoman, panduan dan SPO penanganan limbah
di RS
11. Petugas menggunakan APD lengkap (Helm, √
google,masker, sarung tangan, apron, sepatu
boot )
12. Petugas melakukan hand hygiene sebelum dan √
sesudah menangani sampah
13. Pemisahan sampah dilakukan segera oleh √
 penghasil sampah di unit
14. Sampah infeksius dimasukkan ke dalam kantong √
plastik kuning
15. Sampah non infeksius dimasukkan ke dalam √
kantong plastik hitam
16. Limbah benda tajam dimasukkan ke safety box √
17. Jarum suntik bekas pakai tidak disarungkan √
kembali
18. Benda tajam habis pakai langsung dibuang oleh √
pemakainya
19. Bila benda tajam habis pakai diberikan ke orang √
lain untuk dibuang, gunakan kontainer
20. Setelah ¾ penuh, kantong sampah diikat dan √
segera dibawa ke TPS
21. Limbah cair langsung dibuang di spoolhoek √
dibawa yang menuju ke IPAL
22. Penyimpanan sampah di TPS maksimal 2 x 24 √
jam
23. Sampah infeksius dan benda tajam dimusnahkan √
di insenerator 1 x 24 jam
24. Sampah non infeksius dari TPS dibawa ke TPA √
dalam waktu 1 x 24 jam
25. Lingkungan TPS bebas binatang (tikus, kecoa, √
kucing, anjing)
26. TPS dibersihkan 2 kali setiap minggu √

25 Kefamenanu, Oktober 2019

__ x 100 = 96,1 % Petugas IPCN
26
 MONITORING PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
PENANGANAN LIMBAH
RSU LEONA KEFAMENANU
Unit :
Bulan : November 2019
Observer :
NO. PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN
1. IPAL berfungsi dengan baik √
2. TPS terpisah untuk sampah infeksius dan non √
infeksius
3. TPS memenuhi syarat √
4. Trolley pengangkut sampah berfungsi dengan baik √
5. Tempat sampah injak berfungsi dengan baik √
6. Selalu tersedia plastic kuning pada tempat sampah √
infeksius
7. Selalu tersedia plastic hitam pada tempat sampah √
non infeksius
8. Tersedia wadah tahan tusukan untuk sampah √
benda tajam dan jarum
9. Setelah kantong plastik diambil, tempat sampah √
langsung dibersihkan
10. Petugas melakukan kegiatan sesuai dengan √
pedoman, panduan dan SPO penanganan limbah
di RS
11. Petugas menggunakan APD lengkap (Helm, √
google,masker, sarung tangan, apron, sepatu boot)
12. Petugas melakukan hand hygiene sebelum dan √
sesudah menangani sampah
13. Pemisahan sampah dilakukan segera oleh √
penghasil sampah di unit
14. Sampah infeksius dimasukkan ke dalam kantong √
plastik kuning
15. Sampah non infeksius dimasukkan ke dalam √
kantong plastik hitam
16. Limbah benda tajam dimasukkan ke safety box √
17. Jarum suntik bekas pakai tidak disarungkan √
kembali
18. Benda tajam habis pakai langsung dibuang oleh √
pemakainya
19. Bila benda tajam habis pakai diberikan ke orang √
lain untuk dibuang, gunakan kontainer
20. Setelah ¾ penuh, kantong sampah diikat dan √
segera dibawa ke TPS
21. Limbah cair langsung dibuang di spoolhoek √
dibawa yang menuju ke IPAL
22. Penyimpanan sampah di TPS maksimal 2 x 24 √
jam
23. Sampah infeksius dan benda tajam dimusnahkan √
di insenerator 1 x 24 jam
24. Sampah non infeksius dari TPS dibawa ke TPA √
dalam waktu 1 x 24 jam
25. Lingkungan TPS bebas binatang (tikus, kecoa, √
kucing, anjing)
26. TPS dibersihkan 2 kali setiap minggu √

25 Kefamenanu, November 2019

__ x 100 = 96,1 % Petugas IPCN
26
 MONITORING PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
PENANGANAN LIMBAH
RSU LEONA KEFAMENANU
Unit :
Bulan : Desember 2019
Observer :
NO. PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN
1. IPAL berfungsi dengan baik √
2. TPS terpisah untuk sampah infeksius dan √
noninfeksius
3. TPS memenuhi syarat √
4. Trolley pengangkut sampah berfungsi dengan baik √
5. Tempat sampah injak berfungsi dengan baik √
6. Selalu tersedia plastic kuning pada tempat sampah √
infeksius
7. Selalu tersedia plastic hitam pada tempat sampah √
non infeksius
8. Tersedia wadah tahan tusukan untuk sampah √
benda tajam dan jarum
9. Setelah kantong plastik diambil, tempat sampah √
langsung dibersihkan
10. Petugas melakukan kegiatan sesuai dengan √
pedoman, panduan dan SPO penanganan limbah
di RS
11. Petugas menggunakan APD lengkap (Helm, √
google,masker, sarung tangan, apron, sepatu boot)
12. Petugas melakukan hand hygiene sebelum dan √
sesudah menangani sampah
13. Pemisahan sampah dilakukan segera oleh √
penghasil sampah di unit
14. Sampah infeksius dimasukkan ke dalam kantong √
plastik kuning
15. Sampah non infeksius dimasukkan ke dalam √
kantong plastik hitam
16. Limbah benda tajam dimasukkan ke safety box √
17. Jarum suntik bekas pakai tidak disarungkan √
kembali
18. Benda tajam habis pakai langsung dibuang oleh √
pemakainya
19. Bila benda tajam habis pakai diberikan ke orang √
lain untuk dibuang, gunakan kontainer
20. Setelah ¾ penuh, kantong sampah diikat dan √
segera dibawa ke TPS
21. Limbah cair langsung dibuang di spoolhoek √
dibawa yang menuju ke IPAL
22. Penyimpanan sampah di TPS maksimal 2 x 24 √
jam
23. Sampah infeksius dan benda tajam dimusnahkan √
di insenerator 1 x 24 jam
24. Sampah non infeksius dari TPS dibawa ke TPA √
dalam waktu 1 x 24 jam
25. Lingkungan TPS bebas binatang (tikus, kecoa, √
kucing, anjing)
26. TPS dibersihkan 2 kali setiap minggu √

25 Kefamenanu, Desember 2019

__ x 100 = 96,1 % Petugas IPCN
26
 MONITORING PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
PENANGANAN LIMBAH
RSU LEONA KEFAMENANU
Unit :
Bulan : Januari 2019
Observer :
NO. PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN
1. IPAL berfungsi dengan baik √
2. TPS terpisah untuk sampah infeksius dan √
noninfeksius
3. TPS memenuhi syarat √
4. Trolley pengangkut sampah berfungsi dengan baik √
5. Tempat sampah injak berfungsi dengan baik √
6. Selalu tersedia plastic kuning pada tempat sampah √
infeksius
7. Selalu tersedia plastic hitam pada tempat sampah √
non infeksius
8. Tersedia wadah tahan tusukan untuk sampah √
benda tajam dan jarum
9. Setelah kantong plastik diambil, tempat sampah √
langsung dibersihkan
10. Petugas melakukan kegiatan sesuai dengan √
pedoman, panduan dan SPO penanganan limbah
di RS
11. Petugas menggunakan APD lengkap (Helm, √
google,masker, sarung tangan, apron, sepatu boot)
12. Petugas melakukan hand hygiene sebelum dan √
sesudah menangani sampah
13. Pemisahan sampah dilakukan segera oleh √
penghasil sampah di unit
14. Sampah infeksius dimasukkan ke dalam kantong √
plastik kuning
15. Sampah non infeksius dimasukkan ke dalam √
kantong plastik hitam
16. Limbah benda tajam dimasukkan ke safety box √
17. Jarum suntik bekas pakai tidak disarungkan √
kembali
18. Benda tajam habis pakai langsung dibuang oleh √
pemakainya
19. Bila benda tajam habis pakai diberikan ke orang √
lain untuk dibuang, gunakan kontainer
20. Setelah ¾ penuh, kantong sampah diikat dan √
segera dibawa ke TPS
21. Limbah cair langsung dibuang di spoolhoek √
dibawa yang menuju ke IPAL
22. Penyimpanan sampah di TPS maksimal 2 x 24 √
jam
23. Sampah infeksius dan benda tajam dimusnahkan √
di insenerator 1 x 24 jam
24. Sampah non infeksius dari TPS dibawa ke TPA √
dalam waktu 1 x 24 jam
25. Lingkungan TPS bebas binatang (tikus, kecoa, √
kucing, anjing)
26. TPS dibersihkan 2 kali setiap minggu √

25 Kefamenanu, Januari 2019

__ x 100 = 96,1 % Petugas IPCN
26
 MONITORING PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
PENANGANAN LIMBAH
RSU LEONA KEFAMENANU
Unit :
Bulan : Februari 2019
Observer :
NO. PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN
1. IPAL berfungsi dengan baik √
2. TPS terpisah untuk sampah infeksius dan √
noninfeksius
3. TPS memenuhi syarat √
4. Trolley pengangkut sampah berfungsi dengan baik √
5. Tempat sampah injak berfungsi dengan baik √
6. Selalu tersedia plastic kuning pada tempat sampah √
infeksius
7. Selalu tersedia plastic hitam pada tempat sampah √
non infeksius
8. Tersedia wadah tahan tusukan untuk sampah √
benda tajam dan jarum
9. Setelah kantong plastik diambil, tempat sampah √
langsung dibersihkan
10. Petugas melakukan kegiatan sesuai dengan √
pedoman, panduan dan SPO penanganan limbah
di RS
11. Petugas menggunakan APD lengkap (Helm, √
google,masker, sarung tangan, apron, sepatu boot)
12. Petugas melakukan hand hygiene sebelum dan √
sesudah menangani sampah
13. Pemisahan sampah dilakukan segera oleh √
penghasil sampah di unit
14. Sampah infeksius dimasukkan ke dalam kantong √
plastik kuning
15. Sampah non infeksius dimasukkan ke dalam √
kantong plastik hitam
16. Limbah benda tajam dimasukkan ke safety box √
17. Jarum suntik bekas pakai tidak disarungkan √
kembali
18. Benda tajam habis pakai langsung dibuang oleh √
pemakainya
19. Bila benda tajam habis pakai diberikan ke orang √
lain untuk dibuang, gunakan kontainer
20. Setelah ¾ penuh, kantong sampah diikat dan √
segera dibawa ke TPS
21. Limbah cair langsung dibuang di spoolhoek √
dibawa yang menuju ke IPAL
22. Penyimpanan sampah di TPS maksimal 2 x 24 √
jam
23. Sampah infeksius dan benda tajam dimusnahkan √
di insenerator 1 x 24 jam
24. Sampah non infeksius dari TPS dibawa ke TPA √
dalam waktu 1 x 24 jam
25. Lingkungan TPS bebas binatang (tikus, kecoa, √
kucing, anjing)
26. TPS dibersihkan 2 kali setiap minggu √

25 Kefamenanu, Februari 2019

__ x 100 = 96,1 % Petugas IPCN
26

( )
 MONITORING PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
PENANGANAN LIMBAH
RSU LEONA KEFAMENANU
Unit :
Bulan : Maret 2019
Observer :
NO. PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN
1. IPAL berfungsi dengan baik √
2. TPS terpisah untuk sampah infeksius dan √
noninfeksius
3. TPS memenuhi syarat √
4. Trolley pengangkut sampah berfungsi dengan baik √
5. Tempat sampah injak berfungsi dengan baik √
6. Selalu tersedia plastic kuning pada tempat sampah √
infeksius
7. Selalu tersedia plastic hitam pada tempat sampah √
non infeksius
8. Tersedia wadah tahan tusukan untuk sampah √
benda tajam dan jarum
9. Setelah kantong plastik diambil, tempat sampah √
langsung dibersihkan
10. Petugas melakukan kegiatan sesuai dengan √
pedoman, panduan dan SPO penanganan limbah
di RS
11. Petugas menggunakan APD lengkap (Helm, √
google,masker, sarung tangan, apron, sepatu boot)
12. Petugas melakukan hand hygiene sebelum dan √
sesudah menangani sampah
13. Pemisahan sampah dilakukan segera oleh √
penghasil sampah di unit
14. Sampah infeksius dimasukkan ke dalam kantong √
plastik kuning
15. Sampah non infeksius dimasukkan ke dalam √
kantong plastik hitam
16. Limbah benda tajam dimasukkan ke safety box √
17. Jarum suntik bekas pakai tidak disarungkan √
kembali
18. Benda tajam habis pakai langsung dibuang oleh √
pemakainya
19. Bila benda tajam habis pakai diberikan ke orang √
lain untuk dibuang, gunakan kontainer
20. Setelah ¾ penuh, kantong sampah diikat dan √
segera dibawa ke TPS
21. Limbah cair langsung dibuang di spoolhoek √
dibawa yang menuju ke IPAL
22. Penyimpanan sampah di TPS maksimal 2 x 24 √
jam
23. Sampah infeksius dan benda tajam dimusnahkan √
di insenerator 1 x 24 jam
24. Sampah non infeksius dari TPS dibawa ke TPA √
dalam waktu 1 x 24 jam
25. Lingkungan TPS bebas binatang (tikus, kecoa, √
kucing, anjing)
26. TPS dibersihkan 2 kali setiap minggu √

25 Kefamenanu, Maret 2019

__ x 100 = 96,1 % Petugas IPCN
26

( )
 MONITORING PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
PENANGANAN LIMBAH
RSU LEONA KEFAMENANU
Unit :
Bulan : April 2019
Observer :
NO. PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN
1. IPAL berfungsi dengan baik √
2. TPS terpisah untuk sampah infeksius dan √
noninfeksius
3. TPS memenuhi syarat √
4. Trolley pengangkut sampah berfungsi dengan baik √
5. Tempat sampah injak berfungsi dengan baik √
6. Selalu tersedia plastic kuning pada tempat sampah √
infeksius
7. Selalu tersedia plastic hitam pada tempat sampah √
non infeksius
8. Tersedia wadah tahan tusukan untuk sampah √
benda tajam dan jarum
9. Setelah kantong plastik diambil, tempat sampah √
langsung dibersihkan
10. Petugas melakukan kegiatan sesuai dengan √
pedoman, panduan dan SPO penanganan limbah
di RS
11. Petugas menggunakan APD lengkap (Helm, √
google,masker, sarung tangan, apron, sepatu boot)
12. Petugas melakukan hand hygiene sebelum dan √
sesudah menangani sampah
13. Pemisahan sampah dilakukan segera oleh √
penghasil sampah di unit
14. Sampah infeksius dimasukkan ke dalam kantong √
plastik kuning
15. Sampah non infeksius dimasukkan ke dalam √
kantong plastik hitam
16. Limbah benda tajam dimasukkan ke safety box √
17. Jarum suntik bekas pakai tidak disarungkan √
kembali
18. Benda tajam habis pakai langsung dibuang oleh √
pemakainya
19. Bila benda tajam habis pakai diberikan ke orang √
lain untuk dibuang, gunakan kontainer
20. Setelah ¾ penuh, kantong sampah diikat dan √
segera dibawa ke TPS
21. Limbah cair langsung dibuang di spoolhoek √
dibawa yang menuju ke IPAL
22. Penyimpanan sampah di TPS maksimal 2 x 24 √
jam
23. Sampah infeksius dan benda tajam dimusnahkan √
di insenerator 1 x 24 jam
24. Sampah non infeksius dari TPS dibawa ke TPA √
dalam waktu 1 x 24 jam
25. Lingkungan TPS bebas binatang (tikus, kecoa, √
kucing, anjing)
26. TPS dibersihkan 2 kali setiap minggu √

25 Kefamenanu, April 2019

__ x 100 = 96,1 % Petugas IPCN
26

( )
 MONITORING PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
PENANGANAN LIMBAH
RSU LEONA KEFAMENANU
Unit :
Bulan : Mei 2019
Observer :
NO. PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN
1. IPAL berfungsi dengan baik √
2. TPS terpisah untuk sampah infeksius dan √
noninfeksius
3. TPS memenuhi syarat √
4. Trolley pengangkut sampah berfungsi dengan baik √
5. Tempat sampah injak berfungsi dengan baik √
6. Selalu tersedia plastic kuning pada tempat sampah √
infeksius
7. Selalu tersedia plastic hitam pada tempat sampah √
non infeksius
8. Tersedia wadah tahan tusukan untuk sampah √
benda tajam dan jarum
9. Setelah kantong plastik diambil, tempat sampah √
langsung dibersihkan
10. Petugas melakukan kegiatan sesuai dengan √
pedoman, panduan dan SPO penanganan limbah
di RS
11. Petugas menggunakan APD lengkap (Helm, √
google,masker, sarung tangan, apron, sepatu boot)
12. Petugas melakukan hand hygiene sebelum dan √
sesudah menangani sampah
13. Pemisahan sampah dilakukan segera oleh √
penghasil sampah di unit
14. Sampah infeksius dimasukkan ke dalam kantong √
plastik kuning
15. Sampah non infeksius dimasukkan ke dalam √
kantong plastik hitam
16. Limbah benda tajam dimasukkan ke safety box √
17. Jarum suntik bekas pakai tidak disarungkan √
kembali
18. Benda tajam habis pakai langsung dibuang oleh √
pemakainya
19. Bila benda tajam habis pakai diberikan ke orang √
lain untuk dibuang, gunakan kontainer
20. Setelah ¾ penuh, kantong sampah diikat dan √
segera dibawa ke TPS
21. Limbah cair langsung dibuang di spoolhoek √
dibawa yang menuju ke IPAL
22. Penyimpanan sampah di TPS maksimal 2 x 24 √
jam
23. Sampah infeksius dan benda tajam dimusnahkan √
di insenerator 1 x 24 jam
24. Sampah non infeksius dari TPS dibawa ke TPA √
dalam waktu 1 x 24 jam
25. Lingkungan TPS bebas binatang (tikus, kecoa, √
kucing, anjing)
26. TPS dibersihkan 2 kali setiap minggu √

25 Kefamenanu, Mei 2019

__ x 100 = 96,1 % Petugas IPCN
26

( )
 MONITORING PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
PENANGANAN LIMBAH
RSU LEONA KEFAMENANU
Unit :
Bulan : Juni 2019
Observer :
NO. PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN
1. IPAL berfungsi dengan baik √
2. TPS terpisah untuk sampah infeksius dan √
noninfeksius
3. TPS memenuhi syarat √
4. Trolley pengangkut sampah berfungsi dengan baik √
5. Tempat sampah injak berfungsi dengan baik √
6. Selalu tersedia plastic kuning pada tempat sampah √
infeksius
7. Selalu tersedia plastic hitam pada tempat sampah √
non infeksius
8. Tersedia wadah tahan tusukan untuk sampah √
benda tajam dan jarum
9. Setelah kantong plastik diambil, tempat sampah √
langsung dibersihkan
10. Petugas melakukan kegiatan sesuai dengan √
pedoman, panduan dan SPO penanganan limbah
di RS
11. Petugas menggunakan APD lengkap (Helm, √
google,masker, sarung tangan, apron, sepatu boot)
12. Petugas melakukan hand hygiene sebelum dan √
sesudah menangani sampah
13. Pemisahan sampah dilakukan segera oleh √
penghasil sampah di unit
14. Sampah infeksius dimasukkan ke dalam kantong √
plastik kuning
15. Sampah non infeksius dimasukkan ke dalam √
kantong plastik hitam
16. Limbah benda tajam dimasukkan ke safety box √
17. Jarum suntik bekas pakai tidak disarungkan √
kembali
18. Benda tajam habis pakai langsung dibuang oleh √
pemakainya
19. Bila benda tajam habis pakai diberikan ke orang √
lain untuk dibuang, gunakan kontainer
20. Setelah ¾ penuh, kantong sampah diikat dan √
segera dibawa ke TPS
21. Limbah cair langsung dibuang di spoolhoek √
dibawa yang menuju ke IPAL
22. Penyimpanan sampah di TPS maksimal 2 x 24 √
jam
23. Sampah infeksius dan benda tajam dimusnahkan √
di insenerator 1 x 24 jam
24. Sampah non infeksius dari TPS dibawa ke TPA √
dalam waktu 1 x 24 jam
25. Lingkungan TPS bebas binatang (tikus, kecoa, √
kucing, anjing)
26. TPS dibersihkan 2 kali setiap minggu √

25 Kefamenanu, Juni 2019

__ x 100 = 96,1 % Petugas IPCN
26

( )
 MONITORING PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
PENANGANAN LIMBAH
RSU LEONA KEFAMENANU
Unit :
Bulan : Juli 2019
Observer :
NO. PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN
1. IPAL berfungsi dengan baik √
2. TPS terpisah untuk sampah infeksius dan √
noninfeksius
3. TPS memenuhi syarat √
4. Trolley pengangkut sampah berfungsi dengan baik √
5. Tempat sampah injak berfungsi dengan baik √
6. Selalu tersedia plastic kuning pada tempat sampah √
infeksius
7. Selalu tersedia plastic hitam pada tempat sampah √
non infeksius
8. Tersedia wadah tahan tusukan untuk sampah √
benda tajam dan jarum
9. Setelah kantong plastik diambil, tempat sampah √
langsung dibersihkan
10. Petugas melakukan kegiatan sesuai dengan √
pedoman, panduan dan SPO penanganan limbah
di RS
11. Petugas menggunakan APD lengkap (Helm, √
google,masker, sarung tangan, apron, sepatu boot)
12. Petugas melakukan hand hygiene sebelum dan √
sesudah menangani sampah
13. Pemisahan sampah dilakukan segera oleh √
penghasil sampah di unit
14. Sampah infeksius dimasukkan ke dalam kantong √
plastik kuning
15. Sampah non infeksius dimasukkan ke dalam √
kantong plastik hitam
16. Limbah benda tajam dimasukkan ke safety box √
17. Jarum suntik bekas pakai tidak disarungkan √
kembali
18. Benda tajam habis pakai langsung dibuang oleh √
pemakainya
19. Bila benda tajam habis pakai diberikan ke orang √
lain untuk dibuang, gunakan kontainer
20. Setelah ¾ penuh, kantong sampah diikat dan √
segera dibawa ke TPS
21. Limbah cair langsung dibuang di spoolhoek √
dibawa yang menuju ke IPAL
22. Penyimpanan sampah di TPS maksimal 2 x 24 √
jam
23. Sampah infeksius dan benda tajam dimusnahkan √
di insenerator 1 x 24 jam
24. Sampah non infeksius dari TPS dibawa ke TPA √
dalam waktu 1 x 24 jam
25. Lingkungan TPS bebas binatang (tikus, kecoa, √
kucing, anjing)
26. TPS dibersihkan 2 kali setiap minggu √

25 Kefamenanu, Juli 2019

__ x 100 = 96,1 % Petugas IPCN
26

( )
 MONITORING PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
PENANGANAN LIMBAH
RSU LEONA KEFAMENANU
Unit :
Bulan : Agustus 2019
Observer :
NO. PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN
1. IPAL berfungsi dengan baik √
2. TPS terpisah untuk sampah infeksius dan √
noninfeksius
3. TPS memenuhi syarat √
4. Trolley pengangkut sampah berfungsi dengan baik √
5. Tempat sampah injak berfungsi dengan baik √
6. Selalu tersedia plastic kuning pada tempat sampah √
infeksius
7. Selalu tersedia plastic hitam pada tempat sampah √
non infeksius
8. Tersedia wadah tahan tusukan untuk sampah √
benda tajam dan jarum
9. Setelah kantong plastik diambil, tempat sampah √
langsung dibersihkan
10. Petugas melakukan kegiatan sesuai dengan √
pedoman, panduan dan SPO penanganan limbah
di RS
11. Petugas menggunakan APD lengkap (Helm, √
google,masker, sarung tangan, apron, sepatu boot)
12. Petugas melakukan hand hygiene sebelum dan √
sesudah menangani sampah
13. Pemisahan sampah dilakukan segera oleh √
penghasil sampah di unit
14. Sampah infeksius dimasukkan ke dalam kantong √
plastik kuning
15. Sampah non infeksius dimasukkan ke dalam √
kantong plastik hitam
16. Limbah benda tajam dimasukkan ke safety box √
17. Jarum suntik bekas pakai tidak disarungkan √
kembali
18. Benda tajam habis pakai langsung dibuang oleh √
pemakainya
19. Bila benda tajam habis pakai diberikan ke orang √
lain untuk dibuang, gunakan kontainer
20. Setelah ¾ penuh, kantong sampah diikat dan √
segera dibawa ke TPS
21. Limbah cair langsung dibuang di spoolhoek √
dibawa yang menuju ke IPAL
22. Penyimpanan sampah di TPS maksimal 2 x 24 √
jam
23. Sampah infeksius dan benda tajam dimusnahkan √
di insenerator 1 x 24 jam
24. Sampah non infeksius dari TPS dibawa ke TPA √
dalam waktu 1 x 24 jam
25. Lingkungan TPS bebas binatang (tikus, kecoa, √
kucing, anjing)
26. TPS dibersihkan 2 kali setiap minggu √

25 Kefamenanu, Agustus 2019

__ x 100 = 96,1 % Petugas IPCN
26

( )
 MONITORING PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
PENANGANAN LIMBAH
RSU LEONA KEFAMENANU
Unit :
Bulan : September 2019
Observer :
NO. PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN
1. IPAL berfungsi dengan baik √
2. TPS terpisah untuk sampah infeksius dan √
noninfeksius
3. TPS memenuhi syarat √
4. Trolley pengangkut sampah berfungsi dengan baik √
5. Tempat sampah injak berfungsi dengan baik √
6. Selalu tersedia plastic kuning pada tempat sampah √
infeksius
7. Selalu tersedia plastic hitam pada tempat sampah √
non infeksius
8. Tersedia wadah tahan tusukan untuk sampah √
benda tajam dan jarum
9. Setelah kantong plastik diambil, tempat sampah √
langsung dibersihkan
10. Petugas melakukan kegiatan sesuai dengan √
pedoman, panduan dan SPO penanganan limbah
di RS
11. Petugas menggunakan APD lengkap (Helm, √
google,masker, sarung tangan, apron, sepatu boot)
12. Petugas melakukan hand hygiene sebelum dan √
sesudah menangani sampah
13. Pemisahan sampah dilakukan segera oleh √
penghasil sampah di unit
14. Sampah infeksius dimasukkan ke dalam kantong √
plastik kuning
15. Sampah non infeksius dimasukkan ke dalam √
kantong plastik hitam
16. Limbah benda tajam dimasukkan ke safety box √
17. Jarum suntik bekas pakai tidak disarungkan √
kembali
18. Benda tajam habis pakai langsung dibuang oleh √
pemakainya
19. Bila benda tajam habis pakai diberikan ke orang √
lain untuk dibuang, gunakan kontainer
20. Setelah ¾ penuh, kantong sampah diikat dan √
segera dibawa ke TPS
21. Limbah cair langsung dibuang di spoolhoek √
dibawa yang menuju ke IPAL
22. Penyimpanan sampah di TPS maksimal 2 x 24 √
jam
23. Sampah infeksius dan benda tajam dimusnahkan √
di insenerator 1 x 24 jam
24. Sampah non infeksius dari TPS dibawa ke TPA √
dalam waktu 1 x 24 jam
25. Lingkungan TPS bebas binatang (tikus, kecoa, √
kucing, anjing)
26. TPS dibersihkan 2 kali setiap minggu √

25 Kefamenanu, September 2019

__ x 100 = 96,1 % Petugas IPCN
26

( )