DAFTAR TILIK

AUDIT PENCEGAHAN & PENGENDALIAN INFEKSI

SANITASI DAN PENGELOLAAN SAMPAH/LIMBAH RUMAH SAKIT

HARI/TGL : ……………………………….

JAM : ……………………………….

SURVEYOR : ……………………………….

NO. PERTANYAAN YA TIDAK KETERANGAN

1. Adanya organisasi pengelola kebersihan
lingkungan rumah sakit,uraian tugas dan
pengawasannya
2. Adanya SOP pembuangan sampah
3. Adanya sosialisasi SOP pembuangan
sampah kepada petugas kebersihan
4. Adanya sarana pendukung kebersihan :
a. APD untuk petugas kebersihan
b. Tempat sampah tertutup “no touch”
c. Tempat sampah dibedakan :
 “infeksius”dengan kantong plastic
kuning,
 “non infeksius” dengan kantong
plastic hitam
 Sampah rumah tangga, kantong
plastic hitam
 Sampah benda tajam, pada wadah
tahan tusukan ( safety box )

5. Penempatan dan pemisahan sampah

sesuai dengan jenisnya ( infeksius ,non
infeksius, benda tajam )
6. Jarak penempatan kontainer sampah 10-20
meter
7. Kontainer tempat sampah dalam keadaan
bersih dan dicuci setiap hari dengan
desinfektan
8. Tempat Penampungan Sementara ( TPS )
sampah di area terbuka,aman, bersih dan
kering
9. Pengangkutan sampah rs dengan kereta
dorong tertutup, dan tidak berceceran
10. Lift pengangkut sampah/limbah berbeda
dengan lift pasien
11. Limbah Infeksius dimasukkan dalam
incenerator
12. Limbah non infeksius dibawa ke tempat
penampungan limbah umum
13. Limbah benda tajam dimasukkan dalam
incenerator
14. Pembuangan limbah cair langsung di
wastafel ruangan spoelhok
15. Limbah urin,feces langsung ke dalam
lubang WC

16. Incenerator dan IPAL berfungsi dengan baik

 17. Lingkungan rumah sakit terlihat bersih dan
tidak bau
18.
Petugas cuci tangan dengan handrub atau
air mengalir antiseptic setelah melepaskan
sarung tangan setelah menangani limbah rs

Catatan :

Mengetahui, Pekanbaru, ………………

Ka. Instalasi SANITASI Surveyor,

____________________ ___________________