RSU.

GRHA BHAKTI MEDIKA

Jl. Bypass Prof. Dr. Ida Bagus Mantra, Desa Negari, Kec. Banjarangkan, Kab. Klungkung, Bali
E-mail : grhabhaktimedika@gmail.com
Web : www.grhabhaktimedika.com

FORMULIR MONITORING PELAKSANAAN PPI DI UNIT CSSD

RUMAH SAKIT UMUM GRHA BHAKTI MEDIKA

Tanggal/Bulan/Tahun :
Beri tanda ( √ ) yang sesuai
JENIS
NO INDIKATOR YA TIDAK NA
MONITORING
Kursi, Meja, Lemari, Mesin Cuci Tampak bersih √
dan kondisi baik.
Troli tindakan tampak bersih dan baik √
Kebersihan
1 Troli tindakan dibersihkan dengan deinfectan / √
secara umum
deterjen dan air setiap hari dan jika terkontaminasi
Lantai bersih dan dalam kondisi baik. √
Tidak ada debu dipermukaan alat √
Tersedia wastafel untuk cuci tangan √
Kran air berfungsi dengan baik √
Tersedia sabun cair di setiap wastafel √
Fasilitas Hand Tersedia tissue towel di setiap wastafel √
2
Hygiene Tersedia alkohol,hand rub √
Tersedia tempat sampah didekat wastafel √
Tersedia alkohol han run di setiap troli dan bed √
pasien
Wadah limbah tajam di beri label tanggal sesuai √
kebijakan yang berlaku (Safety Box)
Pengelolaan
Wadah limbah tajam tidak lebih ¾ penuh dan terkunci √
3 Limbah Tajam
Tidak ada limbah tajam yang keluar dari safety box √
yang yang tahan air dan tahan tembus
Tersedia alur/SOP pasca pajanan √
4 Penggunaan Alat Pengamatan secara fisik: √
Breathing ● warna tidak berubah √
Sirkuit ● bentuk tidak berubah √
Ventilator dan ● kekerasan alat tidak berubah √
CPAP Nomor pemakaian alat di tulis pada alat √
Di lakukan perendaman dng klorhexidin selama 10 √
menit
Alat di bersihkan dengan air mengalir √
Pengeringan alat di lakukan dengan cara di gantung, √
dan ujung dari prong CPAP di tutup dengan kasa steril
Penyimpanan alat di lakukan dengan benar √
Sarana yang di gunakan untuk membersihkan alat √
dalam kondisi baik
Petugas yang melakukan re-use harus menggunakan √
APD sesuai dengan ketentuan
 Tersedia APD yang sesuai (masker, sarung tangan, √
5 APD
apron plastik, tutup kepala)
Tersedia fasilitas pembuangan sampah √
Tempat sampah menggunakan pedal √
Sampah infeksius dan non infeksius dipisahkan √
Tempat sampah diberi label sesuai √
peruntukkannya
Tersedia kantong plastik hitam untuk tempat √
sampah non infeksius / domestic
Pengelolaan
6 Tersedia kantong sampah warna kuning untuk √
Limbah
sampah infeksius
Jumlah tempat sampah memadai dan dalam √
kondisi baik
Sampah yang akan dibuang diikat dengan baik √
Sampah tidak lebih ¾ penuh √
Petugas yang menangani sampah telah mendapat √
sosialisasi PPI

Keterangan :
Skoring nilai kepatuhan : Kategori kapatuhan :
YA : Ada/tersedia/dikerjakan sesuai indikator Total YA  < 75 % Minimal
----------------------- x 100 = %  76 % - 84 % Intermidiate
TIDAK : Tidak ada/ tidak tersedia/tidak dikerjakan
Total YA dan TIDAK
NA : Not Apllicable/tidak dapat dikerjakan
 > 85 % Baik
Kategori :

37 / 37 x 100% = 100% Petugas Supervisi

IPCN

Ns. I Wayan Gede Suta Atmaja,S.Kep

NIK: 0011/A/RSUGBM/2020