CHEK LIST SUPERVISI IPCN

INSTALASI LABORATORIUM
MINGGU KE 3 BULAN SEPTEMBER 2022
Nama / NIK : Mayta Ratnasari, S. Kep,Ns / 0113098
HARI TEMUAN
& MATERI YA TDK KETERANGAN YANG DILAKUKAN REKOMENDASI PARAF
TGL
A LINGKUNGAN UMUM
1 Permukaan lingkungan √ Di temukan debu di meja Melakukan edukasi kepada Lebih meningkatkan lagi
termasuk permukaan meja, computer dibagian bwh komputer petugas yang bersangkutan kebersihan ruangan
trolley dan rak bebas dari untuk menjaga kebersihan
debu, dan tumpahan cairan ruangan
2 Tidak terdapat water √
intrusion/ jamur
3 Dibawah wastafel tidak √
ada barang-barang
Total Nilai
B LEMARI PENDINGIN ( KULKAS )
1 Suhu kulkas 2o C – 8oC untuk √
reagen
2 Suhu kulkas 2o C – 6oC √
untuk penyimpanan produk
darah
3 Suhu didalam freezer ≤ - 18⁰C √
4 Ada bukti bahwa suhu
harian dicatat dan tindakan √
yang tepat jika suhu tidak
sesuai
5 Tidak ada makanan √
dan minuman di kulkas
Total Nilai
C PENGELOLAAN LIMBAH
1 Staf memahami pengelolaan √
limbah sesuai dengan prosedur
2 Limbah non infeksi dibuang √
di kantong hitam
3 Limbah infeksi dibuang √
ke kantong kuning
4 Tempat sampah bersih √

5 Tempat sampah bisa diinjak √

6 Sampah tidak melebihi ¾ √
7 Ada tanggal penggunaan √
wadah benda tajam
8 Staf mengetahui penggunaan √
wadah benda tajam
9 Dalam wadah benda tajam √
tidak ada benda tajam yang
menghadap keatas
10 Staf memahami alur √
penanganan bila tertusuk
benda tajam
12 Limbah media yang sudah √
dekontaminasi dibuang ke
sampah infeksius
Total Nilai

D KEBERSIHAN TANGAN
1 Ada wastafel cuci tangan, dan
dilengkapi dengan tisu, √
tempat sampah

2 Tersedia handrub di setiap √

ruang sample dan ruang
tunggu
3 Semua fasilitas berfungsi √
dengan baik dan dalam
kondisi bersih
Handrub dan sabun dituliskan
4 √
expire date
Ada poster kebersihan tangan
5 √
di area yang terlihat oleh staf
Lakukan kebersihan tangan
6 √
setelah menggunakan sarung
tangan
 Staf mengetahui tehnik
7 √
kebersihan tangan
sesuai prosedur
8 Staf melakukan kebersihan √
tangan sesuai dengan 5
moment
Total Nilai

E ALAT PELINDUNG DIRI

1 Petugas menggunakan APD √
sesuai dengan pajanan
2 Petugas segera melepas √
APD setelah digunakan
3 Staf memakai jas laboratorium √
saat melakukan analisa
spesimen
4 Terdapat fasilitas APD lengkap √
5 Lepas jas ketika keluar √
dari ruangan pemeriksaan
6 Total Nilai
F PENANGANAN TUMPAHAN
1 Spill Kit tersedia ditempat √
yang mudah diambil
2 Staf memahami prosedur √
penanganan tumpahan darah
dan cairan tubuh
Total nilai

Pekalongan, 16 September 2022

Mengetahui 2022
Ketua Komite PPI IPCN

Mayta Ratnasari,S.Kep,Ns
dr. Tri Wahyu S,Sp.PD NIK : 0113098
NIK : 0118286