INFECTION CONTROL AUDIT

Tanggal:___/__/____ Unit:______________ Bangsal:__________

Auditor:_________________

Bagian I: Dapur
Standar: Kontaminasi silang tidak akan terjadi di DAPUR
NO YA Tidak Tdk Ada
1 Terdapat wastafel cuci tangan ,sabun cair,tissue
Tissue disposable digunakan untuk membersihkan dan
2 mengeringkan permukaan dan peralatan

Cairan pembersih yang digunakan sudah betul dan

3 simpan ditempat jauh dari makanan

4 Makanan yang terbuka tersimpan dalam wadah tertutup

Makanan pasien yang disimpan di lemari es diberi label
5 identitas dengan tgl penyimpanan

6 Ada tgl expired untuk makanan yang disimpan dilemari es

7 Susu disimpan pada kondisi dibawah suhu refigerator
Saus dan bumbu disimpan dilemari es setelah dibuka
8 kemasannya

9 Roti disimpan ditempat roti yang bersih

Sarung tangan digunakan pada saat menyiapkan makanan
10 pasien , setelah cuci tangan dan kondisi tangan bersih

11 Terdapat thermometer pengukur suhu lemari es

Terdapat catatan untuk suhu lemari es setiap hari dan ada
12 tindakan bila suhu lemari es tidak sesuai

Temperatur lemari es antara 0-5⁰C (diukur elektronik

13 temperatur)

Temperatur freezer dibawah minus 18⁰C(diukur dg electronik

14 temperatur)

Tidak terdapat peralatan dan perabotan yg tidak sesuai di

15 dapur

16 Tidak ada bukti adanya binatang atau serangga di dapur

Stock bahan makanan disimpan dengan sistem fisrt in,first out
17
Terdapat dishwasher mesin untuk membersihkana peralatan
18 dapur dan peralatan makan

Microwave dalam kondisi bersih,termonitoring dan cek

19 keamanan setiap 6 bulan

Terdapat kebijakan untuk pengunjung yang masuk ke area

20 dapur, persetujuan dari Head Unit dapur
 Terdapat kepatuhan terhadap prosedur
21

Komentar :
 AUDIT PROSEDUR CSSD
Tanggal:___/__/____ Unit:______________
Auditor:_________________ Auditan : _________________

Bagian : Pembersihan Manual

Standar: Alat atau instrumen yang akan dipakai ulang harus bersih sebelum didesinfeksi atau sterilisasi.

PROSEDUR
Ya Tdk TA Ya Tdk TA Ya Tdk TA Ya Tdk TA
Pencucian
Petugas memakai alat perlindungan diri (apron,
1 goggle, sarung tangan, masker dan topi).

Perhatikan adanya benda tajam (pisau, jarum

2 yang tertinggal oleh perawat) buang benda tajam
dalam sharp box.

3 Pisahkan alat-alat yang halus, instrument

berlumen untuk pencucian manual.

4 Lepaskan instrument dari kuncinya dan atur dalam

tempat untuk memudahkan proses pencucian.

5 Bilas semua segera setelah dipakai dengan air

mengalir.
Gunakan dua bak, yang satu beri larutan chlorine
6 0,5 % = 1:10 dan yang satu Beri deterjen khusus
yang sesuai.

7 Lepaskan dari materi yang ada dengan

menggunakan alat pembersih yang tepat.

8 Bilas lagi dengan air panas.

9 Alat atau instrument siap untuk di keringkan

Pengeringan
10 Cuci tangan

11 Keringkan instrumen / alat dengan menggunakan

kain katun tak berserat

12 Untuk alat / instrumen yang berlumen gunakan

pistol bertekanan udara sesuai prosedur
13 Cek fungsi alat / instrumen
14 Untuk alat / instrumen yang berengsel beri
pelumas (lubricasi)
15 Kelompokkan instrumen sesuai dengan jenisnya
16 Cuci tangan

KOMENTAR :
 FORM AUDIT LINGKUNGAN
AREA UMUM

Penilaian : 2 = Tercapai, 1 = Sebagian tercapai, 0 = Tidak tercapai, NA = Tidak ada

LOKASI

No
Tanggal dan Nama Auditor

KRITERIA

1 Tidak ada debu, kotoran, tumpahan di

ruangan
2 Tidak ada benda diletakkan di lantai
3 Area klinis dan bersih tidak ada makanan dan
minuman
Perlengkapan kerja tampak tidak ada debu,
4 kotoran dan tumpahan (misal : telp,
keyboard, folder status pasien)
5 Area atas, bawah, area yg sulit terjangkau
tidak ada debu dan kotoran.
6 Perlengkapan bebas dari kotoran dan debu
dan terpelihara dengan baik.
7 Lantai termasuk area siku dan pojok bebas
dari debu dan pasir.
8 Semua barang disimpan di atas / tidak
menyentuh lantai.
9 Ada area tersendiri untuk menyimpan alat
bersih dan steril.
Target 85%
Skor x 100 %
Rumus
Nilai

18

Skor akhir

Komentar / Masukan untuk perbaikan :

 FORM AUDIT LINGKUNGAN
Area Pelayanan Pasien

Penilaian : 2 = Tercapai, 1 = Sebagian tercapai, 0 = Tidak tercapai, NA = Tidak ada

LOKASI

No
Tanggal dan Nama Auditor

KRITERIA
Tidak ada debu, kotoran, tumpahan di area nonmedis (ruang
1 tunggu, kasir, dll)
lantai bebas dari kotoran, debu dan tumpahan lantai, termasuk
2 di pojokan dan ditepinya
peralatan tempat kerja bebas dari kotoran, debu dan tumpahan
3 misalnya telepon, keyboards, file-file.
susunan alat perlengakapan (fixture) dan perabotan masih utuh.
4

5 jendela dan tirai tidak ada debu dan kotoran.

6 Sampah/kotoran hanya ada ditempat sampah.
area rawat inap tampak bebas dari kotoran, debu dan tumpahan
termasuk alat perlengkapan, parabotan, aksesoris, pegangan
7 tempat tidur

Area atas dan bawah terlihat bebas dari kotoran, debu,

termasuk bagian atas dari perabotan, sisi, rails, bagian bawah
8 tempat tidur, dan tempat yang sulit dijangkau.

Kamar mandi terlihat bebas dari kotoran, debu, minimal tidak

9 berantakan. Saluran pembuangan toilet lancar.
Trolley emergency selalu tersedia di semua area dan siap
10 digunakan.

peralatan pada trolley/kereta alat bantu nafas tidak melampaui

batas tanggal penggunaan dan tidak ada debu, kotoran dan
11 cairan tubuh.

Alat bantu nafas seperti hemudifiers, nebulizers tidak ada

12 kotoran dan debu.
Memastikan tersedianya jumlah sabun cuci tangan cukup
13 (memadai) dan tissu kertasnya.

14 Tempat sampah tersedia di tiap ruang.

15 Semua tanda dilaminating supaya mudah dibersihkan.
Penutup mattras yang standart terlihat bersih (pilih penutup
16 kasur secara acak untuk melihat dan amati adanya kebocoran/
kerusakan)

Alcohol handrub selalu terisi dan tersedia di setiap jalur pada

17 saat keluar dari kamar rawat inap.

Target 85%
Skor x 100 %
Rumus
Nilai

34
 Skor akhir

Komentar / Masukan untuk perbaikan :

 FORM AUDIT LINGKUNGAN
LOKASI DUR (Dirty Utility Room)

Penilaian : 2 = Tercapai, 1 = Sebagian tercapai, 0 = Tidak tercapai, NA = Tidak ada

LOKASI

No
Tanggal dan Nama Auditor

KRITERIA
1 Pintu tertutup dengan aman.
2 Lantai bebas dari kotoran, debu dan tumpahan.
3 Tidak ada benda diletakkan di lantai.
4 Tempat linen kotor terisi tidak lebih dari ¾ nya.
5 Tempat sampah terisi tidak lebih dari ¾ nya
Area atas, bawah, area yg sulit terjangkau bebas dari debu dan
6 kotoran termasuk bagian atas dari perabotan, sisi, rails, bagian
bawah tempat tidur.
Rak dan lemari tampak bersih pada bagian dalam dan luarnya dan
7 bebas dari debu dan sampah.
8 Pembuangan toilet lancar
9 Peralatan/perlengkapan/cairan kebersihan diberi label.
10 Sampah dan kotoran dimasukkan dalam tempatnya.
11 Pengendalian bau baik.
Pot BAB/ pot kencing/ kom mandi disimpan kering dan dalam posisi
12 terbalik.

Kain pel tidak ditinggalkan dalam ember air, misalnya selama makan
13 siang. Ketika digantung posisi kain pel dibawah.

Kom mandi/ember dibilas setelah digunakan dan diletakkan dalam

14 posisi terbalik. Kom mandi/ember dibersihkan sampai bagian
bawahnya.
Tidak ada serangga, pests seperti sarang laba-laba, kotoran binatang
15 dan bangkai serangga.
Hanya sampah umum yang diletakkan pada tempat sampah umum
16 (hanya diobservasi, tidak untuk disentuh)
Hanya sampah medis yang diletakkan pada tempat sampah medis
17 (hanya diobservasi, tidak untuk disentuh)

18 Semua tempat sampah tidak boleh terisi penuh dari kapasitasnya.

19 Ada tanda yang sesuai pada setiap tempat sampah

20 Semua tanda dilaminating.
Memastikan sabun cuci tangan antimikroba dan handuk tangan
21 sekali pakai selalu tersedia.
Hanya kain sekali pakai dan kertas tissu ketika mencuci dan
22 mengeringkan piring-piring tersedia di tempat.
23 Tidak ada baju/kain kotor yang disimpan di tempat ember air.
Target 85%
Skor x 100 %
Rumus
Nilai

46

Skor akhir
Komentar / Masukan untuk perbaikan :
 FORM AUDIT LINGKUNGAN
LOKASI CU/Domestic Storage Room/Ruang Penyimpanan

Penilaian : 2 = Tercapai, 1 = Sebagian tercapai, 0 = Tidak tercapai, NA = Tidak ada

LOKASI

No
Tanggal dan Nama Auditor

KRITERIA
1 Pintu tertutup dengan aman.
2 Lantai bebas dari kotoran, debu dan tumpahan.
3 Tidak ada benda diletakkan di lantai
4 Tempat sampah yang terisi tidak lebih dari ¾ nya.

5 Area atas, bawah, area yg sulit terjangkau terlihat

bebas dari debu dan kotoran, termasuk bagian atas
dari perabotan, sisi, rails, bagian bawah tempat tidur.
Rak dan lemari tampak bersih pada bagian dalam
6 dan luarnya dan tidak ada debu dan sampah.

7 Peralatan seperti infus pump, timbangan, mandset,

cuff, syringe pumps. kering dan bebas dari kotoran.
8 Produk kebersihan yang disupply diberi label.
pastikan tidak ada penyimpanan makanan di Clean
9 Utility Room, tidak menyimpan makanan selama
lebih dari satu jam.
Hanya sampah umum yang diletakkan pada tempat
10 sampah umum (hanya diobservasi, tidak untuk
disentuh)
11 Semua tanda dilaminating.
12 Sabun cuci tangan antimikroba dan handuk tangan
sekali pakai selalu tersedia.
13 Tidak ada baju/kain kotor.
Target 85%

Skor x 100 %
Rumus
Nilai

26

Skor akhir

Komentar / Masukan untuk perbaikan :

 FORM AUDIT LINGKUNGAN
WARD KITCHEN (Pantry Ruangan/Unit)

Penilaian : 2 = Tercapai, 1 = Sebagian tercapai, 0 = Tidak tercapai, NA = Tidak ada

LOKASI
No Tanggal dan Nama Auditor

KRITERIA

Pastikan ruangan dapur tidak berantakan dan tidak ada

1 kotoran, debu dan tumpahan.

Pastikan sabun cuci tangan atau handrub dan handuk

2 tangan tersedia

Pastikan tidak ada makanan yang disimpan pada suhu

3 ruangan. Tidak menyimpan makanan selama lebih dari 1
jam

Target 85%

Skor x 100 %
Rumus
Nilai

Skor akhir

Komentar / Masukan untuk perbaikan :

 FORM AUDIT LINGKUNGAN
CSSD

Penilaian : 2 = Tercapai, 1 = Sebagian tercapai, 0 = Tidak tercapai, NA = Tidak ada

LOKASI

No
Tanggal dan Nama Auditor

KRITERIA
1 Lantai kering
2 Lantai bebas dari kotor, debu, dan tumpahan
3 Cairan/perlengkapan kebersihan ada labelnya.

4 Ada wastafel dengan sabun cuci tangan dan kertas tissu.

Permukaan perabotan dan perlengkapan, alat-alat tampak

5 bersih dan bebas dari kotoran dan kering.

6 Rak dan lemari bersih di bagian dalam dan luarnya serta

tidak ada debu dan kotoran.

Kardus tidak digunakan sebagai tempat penyimpanan,

7 karena sulit dibersihkan.

Ada bukti bahwa temperatur harian dicatat dan bila suhu

8 tidak sesuai standart ada tindakan yang dilakukan.

9 Barang steril terpisah dari barang yang tidak steril.

APD tersedia dan dipakai selama membersihkan tempat

10 reprocessing

Ada area reprocessing terpisah antara yang bersih dan

11 kotor dan ada alur bersih dan kotor yang terpisah.

12 Barang-barang yang steril tidak ditumpuk.

13 Tidak ada barang yang berserakan / tidak pada tempatnya.

Target 85%

Skor x 100 %
Rumus
Nilai

26

Skor akhir

Komentar / Masukan untuk perbaikan :

 FORM AUDIT LINGKUNGAN
DAPUR

Penilaian : 2 = Tercapai, 1 = Sebagian tercapai, 0 = Tidak tercapai, NA = Tidak ada

LOKASI

No
Tanggal dan Nama Auditor

KRITERIA
Tidak ada serangga, misalnya sarang laba-laba,
1 kotoran binatang, bangkai serangga.
2 Lantai kering.

3 Lantai bebas dari kotoran, debu dan tumpahan.

Produk kebersihan ada label dan disimpan jauh

4 dari makanan.
Ada wastafel dengan sabun cuci tangan dan
5 kertas tissu.
Permukaan perabotan dan perlengkapan, alat-
6 alatnya tampak bersih dan bebas dari kotoran
dan kering.
Rak dan lemari bersih di bagian dalam dan
7 luarnya dan bebas dari debu dan kotoran.
Ada bukti bahwa temperatur harian dicatat dan
8 bila suhu tidak sesuai standart ada tindakan
yang dilakukan.
Lemari es tampak bebas dari kotoran, dan
9 gumpalan es.
Kertas tissu selalu tersedia untuk mengeringkan
10 peralatan dan permukaan.
Tempat sampah ada pedal kaki, bebas kotoran
11 dan berfungsi dengan baik.
Tidak ada barang/peralatan yang tidak
12 seharusnya berada di dapur.

Target 85%

Skor x 100 %
Rumus
Nilai

24

Skor akhir

Komentar / Masukan untuk perbaikan :

 FORM AUDIT LINGKUNGAN
AREA LAUNDRY

Penilaian : 2 = Tercapai, 1 = Sebagian tercapai, 0 = Tidak tercapai, NA = Tidak ada

LOKASI

No
Tanggal dan Nama Auditor

KRITERIA

1 Tidak ada serangga, misalnya sarang laba-laba,

kotoran binatang, bangkai serangga.
2 Lantai kering.
3 Lantai bebas dari kotoran, debu dan tumpahan,
termasuk pojokan dan ditepinya.
4 Produk kebersihan ada labelnya.
5 Ada wastafel dengan sabun cuci tangan dan kertas
tissu.

6 Permukaan perabotan dan perlengkapan, alat-alat

tampak bersih dan bebas dari kotoran dan sampah.
7 Rak dan lemari bersih di bagian dalam dan luarnya
serta bebas dari debu dan kotoran.
8 Linen bersih ditempatkan terpisah dengan linen yang
sudah digunakan.
9 Sarung tangan dan APD dipakai ketika menangani
linen yang terkontaminasi.
10 Mesin cuci dan pengeringnya tampak bersih dan
bebas dari debu.
Linen kotor selalu dalam wadah tertutup (staf tidak
11 membawa linen kotor atau meninggalkannya di
lantai)
12 Ada petunjuk tertulis tentang penggunaan mesin
cuci.
13 Ada petunjuk tertulis tentang penggunaan
pengering.
14 Tidak ada barang/peralatan yang tidak seharusnya
berada di laundry.
Target 85%

Skor x 100 %
Rumus
Nilai

28

Skor akhir

Komentar / Masukan untuk perbaikan :

 INFECTION CONTROL AUDIT

Tanggal:___/__/____ Unit:______________ Bangsal:__________

Auditor:_________________

Bagian 2 : Lingkungan bangsal

Standar : lingkungan bangsal akan dipelihara dengan benar agar tidak terjadi kontaminasi
silang
Ya Tidak Tdk Ada
1.Kursi/meja dan loker bersih dan terawat baik
Clean utility room

2.Ruangan bersih dan tidak terdapat peralatan/item yg tidak pa

da tempatnya

3.Semua produk steril disimpan diatas

4.Peralatan/item steril tersimpan sesuai tgl (sampel 2 item dan

cek tgl kadaluwarsa)

5.Trolley perawatan luka bersih dan terawat dengan baik

Kamar Mandi
5.Kamar mandi bersih dan bebas dari peralatan spt pot bab,
urinal pot,gelas ukur dll

6.Kamar mandi dan item perlatan di kamar mandi bersih dan

tidak berbau

Dirty Utility
7.Pan sanitiser dan sink pembersih peralatan bersih dan bebas
dari item yang tidak ada hubungannya dengan penggunaan
DU

8.Kom mandi pasien tersimpan bersih /kering dan terbalik di

tempat penyimpanan

9.Pot Bab,urinal pot,dan gelas ukur tersimpan bersih/kering di

rak dalam kondisi terbalik

10.Commodes (kursi komodo) bersih dan terawat baik

11.Pel/ember dengan kode warna dan tersimpan termasuk

 prosedur desinfektan

12.Terdapat fasilitas yang tepat untuk membersihkan pot bab,

urinal pot,gelas ukur

Ruang Domestic Ya Tidak Tdk Ada

13.Peralatan yang digunakan bersih,terawat dan disimpan di
lemari

14.Tidak ada Peratalan/item yang tidak digunakan disimpan

dilemari terkunci

15.Kepatuhan penggunaan Desinfektan sesuai dengan

kebijakan

16.Produk yang tepat digunakan untuk membersihkan dan

mengunakan pelarutan yang tepat

17.Kain pel dicuci di laundry

18.Alat Pelindung Diri tersedia

Komentar :
di kontaminasi