FORM/RSCM/PPI/003

FORMULIR MONITORING KETERSEDIAAN CAIRAN DISINFEKTAN

RUMAH SAKIT CIKARANG MEDIKA

Nama Ruangan/Instalasi :................................

Bulan :................................

IPCLN :…………………...

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3
NO Jenis Cairan 1 2 3 4 5 6 7 8 9
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1

1
Alkohol 70 %
2
Cairan Enzimatik
3
Cairan DTT
(Disinfeksi Tingkat
Tinggi, Ex: Cidex dll)
4
Handwash
5
Handrubs
6
Clorin 5.25 %/ Precept
7
Betadine
Keterangan :
 Berilah tanda (√) bila ada, Tanda (X) bila tidak ada
Cikarang,………………………….
Mengetahui ,
Karu

(.…………………………………..)
FORM/RSCM/PPI/003
FORM/RSCM/PPI/003