PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

RSUD dr. R. GOETENG TAROENADIBRATA

Jl. Tentara Pelajar No. 22 Kel. Kembaran Kulon, Kec. Purbalingga, Purbalingga 53319
Email : rsudpurbalingga@yahoo.com, web : rsud.purbalinggakab.go.id
Telp. ( 0281 ) 891016, 896645, Fax. 893279

FORMULIR MONITORING LOUNDRY

RSUD dr. R. GOETENG TAROENADIBRATA PURBALINGGA

RUANGAN :
BULAN / TAHUN :

HASIL
NO ITEM KETERANGAN
YA TIDAK
1 Kebersihan tangan
a Tersedia wastafel berfungsi baik
b Gagang kran air berbentuk panjang
c Tersedia sabun cair dan hand rub pada tempatnya
d Tersedia tissue
e Tersedia tempat sampah non infeksius di bawah wastafel
f Tersedianya poster 6 langkah kebersihan tangan di wastafel
g Tersedia hand rub di pintu masuk dan di meja tindakan
h Tertulis tanggal buka di botol hand rub
i Wastafel tampak bersih, bebas dari peralatan lainnya
2 Alat Pelindung Diri
a Tersedia sarung tangan rumah tangga, apron/celemek,
goggle/face shield, masker, penutup kepala, sepatu boot
b Segera melepas APD setelah melakukan tindakan
c Ketepatan penggunaan APD
d Ketepatan melepas APD
3 Kepatuhan Petugas
a Troli pembawa linen kotor dan bersih terpisah dan tertutup
b Pemisahan kembali linen infeksius dan non infeksius di
loundry
c Linen kotor ditimbang sebelum dicuci
d Pencucian linen infeksius dan non infeksius terpisah
e Linen infeksius sebelum dicuci direndam dengan air panas
f Linen yang sudah bersih disetrika dan dilipat sesuai jenis
dan kepemilikannya
g Jalur distribusi linen bersih dan kotor terpisah, jalur linen
kotor dari arah kiri, jalur linen bersih dari arah kanan
h Troli dibersihkan setiap selesai dipakai
i Ruang pencucian laundry dibersihkan setiap hari
4 Pengolahan Limbah
a Tersedia saluran pembuangan limbah cair yang terhubung
dengan IPAL
5 Kesehatan Petugas
a Ada alur terpajan bahan terkontaminasi
b Petugas berpakaian rapi, bersih, sesuai jadwal
c Berkuku pendek
d Petugas paham alur terpajan
e Petugas cek kesehatan rutin
Jumlah total

Keterangan : √ = dilakukan
X= tidak dilakukan

∑ YA
Score = X 100 %
∑ YA+TIDAK
Purbalingga, 2020
 PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
RSUD dr. R. GOETENG TAROENADIBRATA
Jl. Tentara Pelajar No. 22 Kel. Kembaran Kulon, Kec. Purbalingga, Purbalingga 53319
Email : rsudpurbalingga@yahoo.com, web : rsud.purbalinggakab.go.id
Telp. ( 0281 ) 891016, 896645, Fax. 893279

IPCN/IPCLN