Anda di halaman 1dari 1

BPM EMUT KURNIASIH, Amd.

Keb
NO SIPB : 503 / SIPB / 194 / 2018
Ds. Selakambang. Kec. Kaligondang Kabupaten Purbalingga
Email : emutkurniasih@gmail.com

SURAT KETERANGAN CUTI HAMIL


NO : ....... / BPM / ........ / ..........

Yang bertanda tangan dibawah ini bidan Emut Kurniasih, Amd Keb Bidan Praktek
Swasta di Desa Selakambang Kec. Kaligondang Kab. Purbalingga menerangkan bahwa :

Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Menurut hasil pemeriksaan kami pada tanggal: ................................ orang tersebut
diatas hamil ( ) minggu dan memerlukan cuti mulai tanggal
sampai dengan tanggal
Purbalingga,
Bidan Tersebut Diatas

Emut Kurniasih, Amd. Keb

BPM EMUT KURNIASIH, Amd. Keb


NO SIPB : 503 / SIPB / 194 / 2018
Ds. Selakambang. Kec. Kaligondang Kabupaten Purbalingga
Email : emutkurniasih@gmail.com

KWITANSI
NO : ....... / BPM / ........ / ..........

Telah terima dari : .....................................................................................................


Uang sebanyak : .....................................................................................................
Guna membayar : .....................................................................................................
Atas Nama : .....................................................................................................
Alamat : .....................................................................................................

Terbilang :

Purbalingga, 20
Bidan Tersebut Diatas

Emut Kurniasih, Amd. Keb

Anda mungkin juga menyukai