Keb
NO SIPB : 503 / SIPB / 194 / 2018
Ds. Selakambang. Kec. Kaligondang Kabupaten Purbalingga
Email : emutkurniasih@gmail.com
Yang bertanda tangan dibawah ini bidan Emut Kurniasih, Amd Keb Bidan Praktek
Swasta di Desa Selakambang Kec. Kaligondang Kab. Purbalingga menerangkan bahwa :
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Menurut hasil pemeriksaan kami pada tanggal: ................................ orang tersebut
diatas hamil ( ) minggu dan memerlukan cuti mulai tanggal
sampai dengan tanggal
Purbalingga,
Bidan Tersebut Diatas
KWITANSI
NO : ....... / BPM / ........ / ..........
Terbilang :
Purbalingga, 20
Bidan Tersebut Diatas