KOMITE OLAHRAGA NASIONAL INDONESIA

(KONI)
KABUPATEN GIANYAR
Alamat : Jl. Kebo Iwa (Gor Kebo Iwa) Gianyar, Telp.08113899554

Nomor : 1031/ KONI-GNR/VIII/2019 Gianyar, 27 Agustus 2019

Lamp : - Kepada:
Prihal : Dispensasi Yth. ……………………………….
………………………………
Di –
Tempat

Bersama dengan datangnya surat ijin permohonan ini, saya :

Nama :
Jabatan :

Ijin menyampaikan permohonan kepada Bapak/Ibu …………………………………………agar

dapat memberikan ijin kepada atlet CABOR ……………… Kabupaten Gianyar atas nama :

Nama : …………………………
Jurusan / Kelas : …………………………
Pendidikan : …………………………
Pekerjaan : …………………………
Cabang Olahraga : …………………………
Jabatan : …………………………

Berdasarkan program kerja KONI Kabupaten Gianyar Provinsi Bali Tahun 2019 dalam rangka
persiapan pelaksanaan PORPROV Bali Tahun 2019 diantaranya Program TC guna mengikuti
PORPROV Bali Tahun 2019 di Kabupaten Tabanan.

Dengan ini mengajukan permohonan ijin atas nama tersebut diatas untuk mengikuti Program :
1. Pemusatan Latihan kepada atlet Porprov mulai tanggal : ...................................................
2. PORPROV Bali ke XIV Tahun 2019 di Tabanan mulai : …... s.d ….. September 2019.

Demikian surat ini disampaikan, atas perhatian dan kerja samanya kami ucapkan terima kasih.

KONI KABUPATEN GIANYAR

Tembusan:
1. ............. Kabupaten Gianyar
2. Arsip