KOPERASI SIMPAN PINJAM

BINTANG MUDA KARYA MANDIRI

No. BH: AHU-0006258 AH.01. 26. TAHUN 2020

Kantor : Jalan Kebocoran, Kelurahan Pasir Wetan, Kabupaten Banyumas

FORMULIR PENDAFTARAN MENJADI ANGGOTA

Nomor Anggota

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : …………………………………………… L/P……..
2. Tempat dan Tanggal Lahir : ……………………………………………………….
3. Pekerjaan : ……………………………………………………….
4. Telepon : ……………………………………………………….
5. Alamat : ……………………………………………………….
……………………………………………………….

Saya mengajukan permohonan untuk menjadi anggota Koperasi simpan Pinjam (KSP) Bintang
Muda Karya Mandiri , Saya bersedia mentaati Angsuran Dasar, Anggaran Rumah Tangga, serta
peraturan lain yang berlaku pada Koperasi dengan penuh tanggung jawab.

Bersama Formulir permohonan ini, saya sertakan :

1. Satu lembar fotocopy KTP

2. Pembayaran simpanan anggota terdiri dari :
a. Simpanan Pokok : Rp. …………….
b. Simpanan Wajib : Rp. …………….
Jumlah : Rp. …………….
( Terbilang ………………………………………………………………..)

Demikian permohonan ini dibuat, atas perhatianya saya ucapkan terimakasih.

Menyetujui,

Pengurus Pemohon

(……….............................) (……….............................)