IKATAN BIDAN INDONESIA

CABANG KABUPATEN MALANG – RANTING KEPANJEN

Sekretariat: Klinik Model IBI Cabang Kabupaten Malang
Jalan Raya Jatikerto-Kecamatan Kromengan Telp. (0341) 397 387
MALANG

No : Kepada
Lampiran : Yth. Ketua IBI Ranting Kepanjen
Perihal : Pendaftaran anggota baru Di
Kepanjen

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : …………………………………….
Tempat tanggal lahir : …………………………………….
Lulusan : …………………………………….
Tahun Lulus : …………………………………….
Tempat bekerja : …………………………………….
Alamat tempat bekerja : …………………………………….
Alamat tempat praktek : …………………………………….
Alamat rumah : …………………………………….
No Telp./HP : …………………………………….

Dengan ini menyatakan bersedia untuk memenuhi kewajiban sebagai berikut:

1. Membayar uang pangkal sebesar Rp. 50.000,-
2. Membayar iuran bulanan anggota sebesar Rp. 10.000,-
3. Membayar iuran ICM sebesar Rp. 5.000,- pertahun
4. Membeli seragam kerja / lapangan dan seragam Nasional
5. Membeli lencana IBI
6. Membeli buku AD-ART Rp. 30.000,-
Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan:
1. Foto copy ijasah D-III Kebidanan
2. Foto copy SIB / STR
3. Foto terbaru 4 x 6 (2 Lbr)
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya apabila dibelakang hari tidak
memenuhi kewajiban tersebut dapat diberikan sanksi sesuai dengan peraturan perundang - undangan
yang berlaku.

Kepanjen Tgl, ……........……….

Disetujui Pemohon
Ketua IBI Ranting Kepanjen

( Khotik Alim Baidah, Amd.Keb.S.ST) (…………………………………..)

 IKATAN BIDAN INDONESIA
CABANG KABUPATEN MALANG – RANTING KEPANJEN
Sekretariat: Klinik Model IBI Cabang Kabupaten Malang
Jalan Raya Jatikerto-Kecamatan Kromengan Telp. (0341) 397 387
MALANG

SYARAT ANGGOTA IBI

UNTUK REKOMENDASI IBI RANTING

1. Memiliki Ijazah D-III Kebidanan

2. Memiliki sertifikat SIB / STR
3. Memiliki sertifikat APN
4. Memiliki sertifikat CTU
5. Memiliki sertifikat uji kompetensi
6. Mengikuti seminar terakreditasi minimal 2 kali dalam setahun
7. Khusus untuk lulusan baru dengan latar belakang SMU/SMA, perawat SPK diwajibkan magang
minimal 6 bulan s/d 1 tahun
8. Tempat magang di BPS yang sudah bersertifikasi Bidan Delima
9. Hanya menjadi anggota Organisasi profesi IBI
10. Tempat praktek hanya di satu tempat sesuai dengan alamat praktek dan alamat rumah sesuai
Permenkes 1464/X/2010
11. Bersedia melaporkan semua kegiatan dari BPS ke IBI Cabang, Ranting Pagak
12. Aktif mengikuti Organisasi profesi di Ranting dan Cabang minimal 75%
13. Bersedia membayar iuran tiap bulan
14. Mempunyai atribut IBI sesuai ketentuan
15. Mempunyai loyalitas terhadap Organisasi Profesi
16. Bidan Polindes tidak diperkenankan merangkap institusi lain
17. Biaya administrasi Rekomendasi SIPB Rp. 25.000,-
18. Biaya administrasi Rekomendasi SIKB Rp. 50.000,-
19. Sudah terkwalifikasi Bidan Delima (tidak harus)
20. Memiliki surat pernyataan pelepasan dari Organisasi PPNI (bagi yang dari Perawat)
 IKATAN BIDAN INDONESIA
CABANG KABUPATEN MALANG – RANTING KEPANJEN
Sekretariat: Klinik Model IBI Cabang Kabupaten Malang
Jalan Raya Jatikerto-Kecamatan Kromengan Telp. (0341) 397 387
MALANG

NAMA : …………………………………………………………………….
TEMPAT & TANGGAL LAHIR : …………………………………………………………………….
ALAMAT RUMAH : …………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
Telp. ………………………….. Fax. …………………………….
PENDIDIKAN BIDAN
JENIS DI TAHUN LULUS
SEKOLAH BIDAN
SPR Jur. Kebidanan
PBB. A
PBB. B
PBB. C
D-III
D-IV
S2
Lain-lain
Gol darah O A B AB

…………………,………………………..
Pemohon

CATATAN:
1. ISI SEGERA,UNTUK KTA IBI BARU II (MOHON DITULIS DENGAN HURUF CETAK)
2. CORETLAH YANG TIDAK PERLU