SYARAT RESERTIFIKASI DOKTER UMUM

IDI CABANG BANDAR LAMPUNG

Menyerahkan berkas pengurusan Re-Sertifikasi ke IDI Cab. Bandar Lampung antara lain :
 Berkas 1 : Fotocopy STR Lama
 Berkas 2 : Pas Foto berwarna 4x6 sebanyak 1 lembar background merah
 Berkas 3 : Formulir Pendaftaran P2KB IDI
 Berkas 4 : Laporan Kegiatan P2KB dengan dilampirkan Dokumen Bukti Kegiatan :
 Fotocopy SIP dan bukti jumlah kasus ditandatangani atasan (Ranah Profesional)
 Sertifikat seminar/workshop asli, resume jurnal, sertifikat pernyataan lulus dari
jurnal (Ranah Pembelajaran)
 Fotocopy surat tugas dan daftar hadir penyuluhan dan pengobatan masal (Ranah
Pengabdian Masyarakat)
 Fotocopy SK bagi yang menjadi Pengurus IDI, Direktur, Manager, Penanggung
Jawab Program, Kepala Kesatuan Kesehatan dan Kegiatan Managerial
Kesehatan Lainnya
 Fotocopy SK Pimpinan Fakultas bagi yang menjadi Dosen yang mengajar mata
kuliah yang berhubungan dengan kedokteran (Ranah Pengembangan Ilmu)
 Berkas 6 : Pembayaran Iuran P2KB sebesar Rp. 130.000,- ke IDI Cabang Bandar Lampung
 Rekening BNI an P2KB IDI Bandar Lampung 020.800.9098
Pembayaran Iuran P2KB sebesar Rp. 150.000,- ke PB IDI
 Rekening PB IDI BANK BNI 031.452.6120
Pembayaran Iuran P2KB sebesar Rp. 20.000,- ke IDI Wilayah Lampung
 Rekening IDI WILAYAH LAMPUNG BANK SYARIAH INDONESIA (BSI)
709.087.7512
 Fotocopy KTP
 Fotocopy Ijazah
 Menyelesaikan iuran anggota IDI
 Fotocopy KTA IDI.

PENGURUS IDI CABANG BANDAR LAMPUNG

 Kepada Yth :

Ketua P2KB Cabang Bandar Lampung

Di

Tempat

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………………………………………………………………………...........................................

Tempat/Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………...........................................

Perguruan Tinggi : ………………………………………………………………………...........................................

NPA IDI : ………………………………………………………………………...........................................

No. STR : ………………………………………………………………………...........................................

Alamat Rumah : ………………………………………………………………………..........................................

………………………………………………………………………..........................................

………………………………………………………………………..........................................

No.HP : ………………………………………………………………………..........................................

Email : ………………………………………………………………………..........................................

Dengan ini saya mengajukan permohonan untuk resertifikasi. Adapun sebagai persyaratan bersama ini saya
lampirkan :

1. Fotocopy STR Lama

2. Pas Foto berwarna 4x6 sebanyak 1 lembar background merah
3. Formulir Pendaftaran
4. Surat Keterangan Sehat Fisik dan Mental (rangkap 1)
5. Laporan Kegiatan P2KB dengan dilampirkan Dokumen Bukti Kegiatan
6. Pembayaran Biaya Resertifikasi
7. Menyelesaikan iuran anggota IDI
8. Fotokopi KTA IDI.
9. Fotocopy KTP
10. Fotocopy Ijazah

Atas perhatian dan bantuannya saya ucapkan terima kasih.

Bandar Lampung, …………………………20......

Pemohon

(………………………………………….)