Formulir A

IKATAN ARSITEK INDONESIA

(Indonesian Institute of Architects)
FORMULIR PERMOHONAN PENDAFTARAN ANGGOTA BIASA
A. Data Pribadi
1. Nama : ……………………………………………………………………………………………
2. Alamat Rumah : ……………………………………………………………………………………………
(lengkap) : …………………………………………… Telp. ……………………………………….
3. Tempat / Tgl. Lahir : ……………………………………………………………………………………………
4. KTP Nomor : ……………………………………………………………………………………………
5. Pekerjaan / Kantor : ……………………………………………………………………………………………
6. Alamat Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………………
: …………………………………………… Telp. ……………………………………….
7. Agama : ……………………………………………………………………………………………

B. Pendidikan
Pendidikan yang relevan dengan arsitektur
(lengkapi dengan fotocopy bukti-bukti pendidikan tersebut seperti ijazah,sertifikat)

Thn s.d Thn Lembaga Pendidikan Arsitektur / Relevan Lulus / Tidak

C. Pekerjaan Arsitektur yang pernah dilakukan

Thn Pekerjaan Arsitektur / Proyek Sebagai Apa ( *

( * Pilih salah satu : A. Arsitek Kepala

B. Arsitek
C. Arsitek Muda / Asisten
D. Juru Gambar / Estimator / Pelaksana
D. Bersedia
Memenuhi Persyaratan dan prosedur administrasi penerimaan anggota serta ketentuan lain seperti
diuraikan pada :
1. Anggaran Dasar & Anggaran Rumah Tangga IAI
2. Kode Etik dan Kaidah Tata Laku Keprofesian Arsitek

E. Rekomendasi dari 2 (dua) atau anggota professional (ber-SKA/STRA) IAI (yang aktif dan Minimum 2
th telah menjadi anggota (IAI).
1) Nama ………..………………………………………. 2) Nama ………..……………………………………….

Alamat ………………………………………………. Alamat ……………………………………………….

Anggota IAI No. .…………………………………. Anggota IAI No. …………………………………….

No. SKA/STRA. ………………………………………. No. SKA/STRA . ………………………………………

Tanda Tangan ……………………………………… Tanda Tangan ………………………………………

F. Formulir ini diisi dengan penuh tanggung jawab.

Pada tanggal : ……………………………………………………………………………………………

Di : ……………………………………………………………………………………………

Tanda tangan pemohon : ……………………………………………………………………………………………

Catatan Pengurus IAI Provinsi/Wilayah mengenai pemohon

……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………

Surabaya, …………………………………………….
Ikatan Arsitek Indonesia
Provinsi Jawa Timur

Stempel / cap IAI Prov Jawa Timur

(Ar. FAFAN TRI AFANDY, ST., IAI )

Sekretaris Provinsi
 Formulir B

IKATAN ARSITEK INDONESIA

(Indonesian Institute of Architects)

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………….
……………………………………………………….
Pendidikan Akhir : ……………………………………………………….

Dalam kaitannya permohonan untuk menjadi anggota IAI dengan ini menyatakan :
1. Akan mentaati ketentuan Kode Etik dan Kaidah Tata laku Keprofesian Arsitek, Anggaran Dasar dan
Anggaran Rumah Tangga Ikatan Arsitek Indonesia serta Janji Arsitek yang diucapkan.
2. Akan memenuhi kewajiban untuk membayar uang pangkal dan uang iuran sesuai dengan ketentuan
organisasi dan berperan aktif dalam setiap kegiatan yang diselenggarakan bersertifikat.
3. Tidak akan membubuhkan sebutan IAI dibelakang nama kecuali telah menjadi Arsitek bersertifikat.
4. Akan menggunakan hak-haknya sebagai anggota dengan baik, dan bilamana dikemudian hari
diketahui melanggar ketentuan Kode Etik dan Kaidah Tata Laku Keprofesian Arsitek, maka bersedia
dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa adanya pemaksaan dari pihak manapun
dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan hukum yang berlaku.

……….………………, …….…………………..

Materai
Rp. 10.000

( ...................................................................)
Tanda tangan dan nama lengkap
 CURRICULUM VITAE
[DAFTAR RIWAYAT HIDUP]

1. Nama : .................................................................................. P/L :

2. Tempat, tgl lahir : ...................................................................................................
3. Alamat asal : ...................................................................................................
RT : RW : Kel/desa : ....................................
Kec : .................................. Kab/ Kota : ...................................
Telp : ..................................
4. Alamat domisili : ...................................................................................................
RT : RW : Kel/desa : ....................................
Kec : .................................. Kab/ Kota : ...................................
Telp : ..................................
5. Agama : ..........................................
6. No KTP : ..........................................
7. No Handphone : ..........................................
8. No Whatsapp : ..........................................
9. Email : ..........................................
10. No NPWP : ..........................................
11. Pekerjaan/Profesi : ..........................................
12. Nama Kantor : ...................................................................................................
13. Alamat Kantor : ...................................................................................................
Kel : .................................... Kec : ............................................
Kab/Kota : ........................
14. No Telp Kantor : ............................................

Demikian biodata ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

........................................
Hormat saya,

materai

........................................
Tanda tangan dan nama lengkap
 PERSYARATAN ANGGOTA BARU
IKATAN ARSITEK INDONESIA
SYARAT POKOK :
1. Merupakan lulusan pendidikan tinggi Arsitektur.
2. TIDAK sedang terdaftar sebagai anggota/ pengurus Asosiasi profesi Arsitek selain
Ikatan Arsitek Indonesia (IAI).
3. BERSEDIA mengikuti semua TATA TERTIB dan Peraturan Organisasi IAI.
4. BERSEDIA mengikuti semua tahapan penataran KODE ETIK dan KAIDAH TATA LAKU
PROFESI ARSITEK di IAI.
5. Mendapatkan rekomendasi dari 2 orang anggota arsitek profesional (ber-SKA/STRA)
IAI.
SYARAT ADMINISTRATIF :
1. MENGISI FORMULIR PERMOHONAN PENDAFTARAN ANGGOTA BARU IAI (FORM. A)
2. MENGISI SURAT PERNYATAAN (FORM. B)
3. LAMPIRAN – LAMPIRAN yang harus / wajib dilengkapi :
- Foto copy ijazah S1- Arsitektur
- Foto copy transkrip nilai
- Foto copy KTP yang masih berlaku
- Curriculum Vitae (daftar riwayat hidup)
- Pas photo ukuran 4x6 = 2 lembar (warna)
4. INFO BIAYA – BIAYA :
- Pendaftaran anggota baru : Rp. 700.000,-
- Pin IAI : Rp. 120.000,-
- Penataran Kode Etik dan Kaidah Tata Laku Profesi Arsitek (PKE)
Rp. 350.000,00 *)
- Pengembangan Keprofesian Arsitek (PKA) – 1 ; 2 ; 3 : @Rp. 500.000,00*)
5. IURAN TAHUNAN :
- Anggota Biasa / Mitra (belum ber-SKA) Rp. 250.000,-/tahun
- Anggota Profesional (sudah ber-SKA) Rp. 350.000,-/tahun
6. Rekening IAI Provinsi Jawa Timur :
Bank Mandiri KCP. Surabaya Margorejo 14014
No Rek : 140-00-1026 347-4 a/n IAI Daerah Jawa Timur
7. Sekretariat IAI Provinsi Jawa Timur :
Jl. Rungkut Barata XX No. 38C, Rungkut Menanggal, Gunung Anyar, Surabaya

*) Harga khusus anggota