DEWAN PENGURUS KECAMATAN KOMITE NASIONAL PEMUDA

INDONESIA KOTA BANDUNG KECAMATAN UJUNGERUNG

Sekretariat : Jl.Alun-Alun No.211 Kel.Cigending Kec.Ujungberung Bandung 40616
e-mail : knpikotabandung@yahoo.co.id

Nomor : 001/KNPI-KB-UBR/X/2021
Sifat : Penting
Lampiran : 1 Bandel
Prihal. : PERMOHONAN PENGESAHAN

Kepada Yth,
Ketua KNPI Kota Bandung

di
Tempat

Salam Pemuda Indonesia...!!!

Dengan Hormat.
Salam teriring do'a kami sampaikan, semoga kita senatiassa dalam keadaan sehat walafiat serta
dalam menjalankan amanah konstitusional senantiasa ada dalam lindungan dan bimbingan Tuhan
Yang Maha Esa. Amin.
Menindak lanjuti hasil MUSCAM DPK KNPI Ujungberung Senin, 18 Juli 2022 beserta Rapat Tim
Formatur yang telah menghasilkan kepengurusan lengkap DPK KNPI Ujungberung Periode 2022-
2025, maka dengan ini kami mohon DPK KNPI Ujungbeurng untuk menerbitkan surat keputusan
tentang kepengurusan DPK KNPI Ujungbeurng.
Sebagai Persyaratan, bersama ini kami lampirkan :
1. Berita acara dan surat keputusan MUSDA tentang pemilihan ketua DPK KNPI Ujungberung.
2. Berita acara pembentukan TIM Formatur.
3. Berita acara penyusunan kepengurusan oleh Tim formatur.
4. Susunan pengurus DPK KNPI Ujungberung Periode 2022-2025
Demikian permohonan ini kami sampaikan atas terkabulnya kami sampaikan terima kasih.
Salam Pemuda Indonesia...!!!
Bandung, 10 Agustus 2022
Ketua Terpilih

Muhammad Ridwan fauzi S.H

 DEWAN PENGURUS DAERAH
KOMITE NASIONAL PEMUDA INDONESIA
KOTA BANDUNG

MUHAMMAD EDWIN KHADAFI

Ketua Terpilih/Ketua Formatur
PERSYARATAN
MENJADI PENGURUS DPD KNPI KOTA BANDUNG
PERIODE 2021-2024

Maka dengan ini, untuk dapat menjadi Calon Personalia Dewan Pengurus Daerah KNPI Kota Bandung, maka calon
yang diromendasikan diharapkan memenuhi mekanisme dan kriteria sebagai berikut :
A. Persyaratan yang harus dipenuhi:
1. Diusulkan secara tertulis oleh Organisasi Kemasyarakatan Pemuda (OKP) tingkat Kota Bandung sebagai
unsur keterwakilan OKP dan atau Dewan Pengurus Daerah KNPI Kota Bandung sebagai unsur kesinambungan
dan atau perseorangan sebagai unsur potensi pemuda serta unsur kebutuhan organisasi; 2. Melampirkan Daftar
Riwayat Hidup bersamaan dengan usulan tertulis kepada formatur Musyawarah Daerah

syarat-syarat Calon pengurus DPD KNPI Kota Bandung yang diusulkan adalah sebagai
berikut: 1. Beraklak mulia dan percaya pada Tuhan yang Maha Esa;
2. Berusia maksimal 40 (empat puluh) tahun;
3. Pernah atau sedang menjabat dalam kepengurusan OKP Tingkat Kota Bandung dan DPD KNPI Kota
Bandung dan atau DPK KNPI Kecamatan;
4. Memiliki mobilitas, prestasi, dedikasi dan loyalitas yang tinggi terhadap tugas-tugas organisasi;
5. Pernah Mengikuti Latihan Kepemimpinan, setidak-tidaknya tingkat dasar;
6. Menerima deklarasi Pemuda Indonesia, Pemufakatan Pemuda Indonesia, AD/ART KNPI, dan peraturan
organisasi KNPI lainnya;

B. Ketentuan Lain
1. Setiap OKP/DPK KNPI mengusulkan 1 (satu) orang Calon pengurus.
2. Penempatan posisi dan patan pengurus merupakan kewenangan penuh Formatur MUSDA XV Pemuda/KNPl
Jawa Barat Tahun 2021
KOP OKP/DPK KNPI KECAMATAN

REKOMENDASI CALON PENGURUS

Nomor : .......................................................

Dewan Pengurus Daerah/Dewan Pimpinan Daerah/sebutan Lainya OKP tingkat Kota Bandung / Dewan Pengurus
Kecamatan Komite Nasional Pemuda Indonesia dengan ini memberikan rekomendasi kepada :

Nama : ................................................................................................................
NIK : ................................................................................................................ Tempat, Tanggal
lahir : ................................................................................................................ Jenis
Kelamin : ................................................................................................................ Jabatan di OKP/DPK
KNPI : ................................................................................................................ No.
HP/Whatsapp : ................................................................................................................
Alamat : ................................................................................................................

Sebagai calon Pengurus Dewan Pengurus Daerah Komite Nasional Pemuda Indonesia Kota Bandung Periode 2021-
2024.
Demikian rekomendasi ini kami buat untuk selanjutnya dijadikan bahan pertimbangan Tim Formatur Musyawarah
Daerah XV Pemuda/KNPl Kota Bandung dalam menyusun kepengurusan.
 Dewan Pengurus Daerah/Dewan Pimpinan Wilayah/sebutan Lainya
OKP/DPK KNPI Kecamatan

Ketua/Sebutan Iainnya, Sekretaris/sebutan Iainnya,

(Nama Lengkap) (Nama Lengkap)

CURRICULUM VITAE
CALON PENGURUS DPO KNPI KOTA BANDUNG
PERIODE TAHIJN 2021-2024

PAS PHOTO

3X4

I. DATA PRIBADI
1 Nama Lengkap : ........................................................................................................ 2 Nama
Panggilan : ........................................................................................................ 3
NIK : ........................................................................................................ 4 Tempat dan Tanggal
Lahir : ........................................................................................................ 5 Jenis
Kelamin : ........................................................................................................ 6
Agama : ........................................................................................................ 7 Status
Pernikahan : ........................................................................................................ 8
Kewarganegaraan : ........................................................................................................ 9
Pekerjaan : ........................................................................................................ 10 Alamat sesuai KTP :
Jalan/Kampung : ..................................................................
Rt/Rw : ..................................................................
Desa/Kelurahan : ..................................................................
Kabupaten/Kota : ..................................................................
11 Kode Pos ........................................................................................................ 12 Nomor
HP ........................................................................................................ 13 e-
mail ........................................................................................................ 14 Akun Media Sosial No
Whatsapp : ..................................................................
Facebook : ..................................................................
Twitter : ..................................................................
Instagram : ..................................................................
Website/Url : ..................................................................

II. PENDIDIKAN FORMAL

Periode Sekolah / Institusi / Jurusan Jenjang Pendidikan
(Tahun) Universitas

:
 III. PENDIDIKAN NON FORMAL/ TRAINING – SEMINAR
Tahun Lembaga / Instansi Keterampilan

IV. PENGALAMAN ORGANISASI

Periode Organisasi Jabatan

V. KEAHLIAN/KETERAMPILAN KHUSUS
No Jenis Keahlian/Keterampilan

VI. PENGUASAAN BAHASA ASING

No Bahasa Kemampuan

Membaca Menulis Membaca Mendengar

VII. JARINGAN/KONEKSI YANG DIMILIKI

 No Jaringan Potensi
(kementerian/Dinas/Instansi/BUMN/BUMD/Perusahaan/lainnya)

VIII. BIDANG YANG DIMINATI DALAM KNPI

1 Bidang

2 Alasan Pemilihan Bidang

3 Program yang akan dilakukan

4 Dukungan terhadap Bidang yang diminati

Demikian CV ini saya buat dengan sebenarnya.

Bandung, ........................... 2021

( .................................................. )