FORMULIR PENDAFTARAN DAN AJUAN SERTIFIKAT ORIENTASI MABIGUS

TAHUN 2022

1. Alamat Email Aktif Untuk Mendaftar : ……………………………………………………………

2. Nama Lengkap Beserta Gelar Akademik : ……………………………………………………………
3. Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………………………
4. Asal Pangkalan : ……………………………………………………………
5. Jabatan di gugus depan : Ketua Mabigus/ Anggota Mabigus *)
6. Jabatan kedinasan : ……………………………………………………………
7. Nomor whatsapp : ……………………………………………………………
8. Kualifikasi jenjang kursus : Belum/KO/KMD/KML/KPD/KPL *)
9. Nomor gugus depan putra : ……………………………………………………………
10. Nama ketua gudep putra : ……………………………………………………………
11. Kualifikasi jenjang kursus ketua gudep putra : Belum/KO/KMD/KML/KPD/KPL *)
12. Nomor gugus depan putri : ……………………………………………………………
13. Nama ketua gudep putri : ……………………………………………………………
14. Kualifikasi jenjang kursus ketua gudep putri : Belum/KO/KMD/KML/KPD/KPL *)

Data yang saya isikan di atas adalah benar-benar valid dan Saya bersedia mengikuti seluruh
rangkaian kegiatan sesuai dengan ketetapan SK Kwarnas No. 048 Tahun 2018 tentang Sisdiklat
Gerakan Pramuka yang digunakan panitia sebagai pedoman pelaksanaan Kursus Orientasi
Mabigus Kwarcab Blora tahun 2022.

Keterangan: *) coret yang tidak perlu

Blora, …………………………………………….
Calon Peserta,

_____________________
 DAFTAR TAUTAN PENDAFTARAN DAN AJUAN SERTIFIKAT ORIENTASI
MABIGUS TAHUN 2022
1. Kwarran Blora : https://bit.ly/KOMabigusBlora
2. Kwarran Jepon : https://bit.ly/KOMabigusJepon
3. Kwarran Banjarejo : https://bit.ly/KOMabigusBanjarejo
4. Kwarran Tunjungan : https://bit.ly/KOMabigusTunjungan
5. Kwarran Cepu : https://bit.ly/KOMabigusCepu
6. Kwarran Kedungtuban : https://bit.ly/KOMabigusKedungtuban
7. Kwarran Sambong : https://bit.ly/KOMabigusSambong
8. Kwarran Jiken : https://bit.ly/KOMabigusJiken
9. Kwarran Randublatung : https://bit.ly/KOMabigusRandublatung
10. Kwarran Jati : https://bit.ly/KOMabigusJati
11. Kwarran Kradenan : https://bit.ly/KOMabigusKradenan
12. Kwarran Ngawen : https://bit.ly/KOMabigusNgawen
13. Kwarran Kunduran : https://bit.ly/KOMabigusKunduran
14. Kwarran Todanan : https://bit.ly/KOMabigusTodanan
15. Kwarran Japah : https://bit.ly/KOMabigusJapah
16. Kwarran Bogorejo : https://bit.ly/KOMabigusBogorejo