FORMULIR PENDAFTARAN

PESERTA PEMILIHAN MAS DAN MBAK

DUTA WISATA KABUPATEN KEBUMEN TAHUN 2022

NO.PENDAFTARAN : ………………………………………..............................
NAMA : …………………………………………………………..
ALAMAT : …………………………………………………………..
…………………………………………………………..
…………………………………………………………..
TEMPAT & TGL.LAHIR : …………………………………………………………...
PENDIDIKAN : …………………………………………………………...
PERWAKILAN : …………………………………………………………...
…………………………………………………………...
NO.TELP/HP/ WA : …………………………………………………………...

Kebumen, 2022

Peserta

……………………………………..

FORMULIR PENDAFTARAN
PESERTA PEMILIHAN MAS DAN MBAK
DUTA WISATA KABUPATEN KEBUMEN TAHUN 2022

NO.PENDAFTARAN : ………………………………………..............................
NAMA : …………………………………………………………..
ALAMAT : …………………………………………………………..
…………………………………………………………..
…………………………………………………………..
TEMPAT & TGL.LAHIR : …………………………………………………………...
PENDIDIKAN : …………………………………………………………...
PERWAKILAN : …………………………………………………………...
…………………………………………………………...
NO.TELP/HP/WA : …………………………………………………………...

Kebumen, 2022

Peserta

……………………………………..
 DATA PRIBADI PESERTA
MAS DAN MBAK
DUTA WISATA KABUPATEN KEBUMEN TAHUN 2022

I. IDENTITAS
1. Nik : ……………………………………………….
2. Nama Lengkap : ……………………………………………….
3. Nama Panggilan : ……………………………………………….
4. Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………….
5. Agama : ………………………………………………
6. Alamat
a. Rumah : ………………………………………………
b. Domisili : ……………………………………………….
c. Telepon/Hp : ……………………………………………….
7. Tinggi dan Berat Badan : ……………………………………………….

II. STATUS KELUARGA

Status Keluarga (Ayah, Ibu dan saudara Kandung termasuk anda sendiri)
Nama L/P Usia Pendidikan Pekerjaan
Ayah
Ibu
Anak ke 1
Anak ke 2
Anak ke 3
Anak ke 4
Anak ke 5
………....

III. PENDIDIKAN

1. Formal

Nama Tempat Jurusan Tahun

Pendidikan
Sekolah Sekolah /Fakultas Masuk/Keluar
SD
SMP
SMA/SMK/MA
UNIVERSITAS

2. Kursus dan Penataran

Jenis Tahun Lama Ijasah Dibiayai

Kursus/Penataran Kursus Keterangan Oleh
 3. Kemampuan Berbahasa Asing

Inggris : Aktif/Pasif

………… : Aktif/Pasif

4. Kemampuan Berbahasa Daerah

…………. : Aktif/Pasif

………….. : Aktif/Pasif

IV. PRESTASI

1. Bidang Pendidikan / Akademis/Organisasi/Olahraga/Kesenian atau

Lainnya, sebutkan

Tahun Jenis Kegiatan Prestasi

2. Alasan dan Harapan Mengikuti Pemilihan Duta Wisata

………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

Kebumen, 2022

……………………………………….
(Nama Lengkap)