GERAKAN PRAMUKA

KWARTIR DAERAH JAWA BARAT

Jalan Cikutra No. 276 A Bandung 40124

Nomor : 341 /09-C Bandung, 10 Juni 2022

Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Edaran KPL Tahun 2022

Kepada Yth,
Ketua Kwartir Cabang Gerakan Pramuka se-Jawa Barat
di
Tempat

Salam Pramuka,
Disampaikan dengan hormat, bahwa kwartir Daerah Gerakan Pramuka Jawa Barat akan
menyelenggarakan Kursus Pelatih Pembina Pramuka Tingkat Lanjutan (KPL) Tahun 2022
secara luring, yang dilaksanakan pada :
Hari : Minggu s.d Sabtu
Tanggal : 26 Juni s.d 02 Juli 2022
Tempat : PUSDIKLATDA JABAR Buper H. Mashudi
Kiarapayung, Kabupaten Sumedang

Sehubungan hal tersebut di atas, Kwartir Daerah Gerakan Pramuka Jawa Barat memberikan
kesempatan kepada Kwartir Cabang untuk mengikuti KPL dengan mengirimkan 1 (satu) orang
peserta sebagaimana persyaratan terlampir.

Demikian edaran ini di sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami mengucapkan
terima kasih.

Kwartir Daerah Gerakan Pramuka Jawa Barat

Ketua Harian,

Dr. H DENI NURDYANA HADIMIN, M.Si, CFr.A.

NTA. 09.00.00.002

Tembusan :
1. Yth. Ketua Kwartir Nasional Gerakan Pramuka
2. Yth. Ketua Kwartir Daerah Gerakan Pramuka Jawa Barat sebagai laporan

Telp.: (022) 7216914 Fax. (022) 7216915

Website : www.pramukajabar.or.id  email : sekretariat.kwardajabar@gmail.com
Facebook : INFO PRAMUKA JABAR  twitter : @pramuka_jabar
Lampiran 1 :

Persyaratan Peserta :

1. Pembina aktif di Gugus Depan (fotokopi surat tugas atau SK Pembina Pramuka dari pejabat
berwenang).
2. Pelatih di Kwartir Cabang yang telah dinyatakan lulus KPD
3. Lulusan KPD termuda tahun 2020 (fotokopi ijazah KPD).
4. Mendapat rekomendasi dari Kwartir Cabang (lampirkan aslinya).
5. Lulusan akademik S1 (fotokopi ijazah).
6. Menandatangani fakta integritas sebagai peserta
7. Menunjukkan surat vaksin / bebas covid.
8. Bersedia mengikuti kegiatan KPL dari awal sampai akhir.
9. Memiliki keterampilan teknologi informatika dan komunikasi (TIK).
10. Telah mengikuti kegiatan Naratama Dasar yang diselenggarakan oleh Kwartir Cabangnya
ditunjukkan dengan surat keterangan telah menyelesaikan Naratama Dasar.
11. Melampirkan fotokopi surat hak latih (SHL).
12. Melampirkan surat sehat jasmani dan rohani dari dokter setempat.
13. Pasfoto berseragam pramuka tanpa topi, ukuran 3 x 4 latar merah.

Biodata dan semua persyaratan dibuat dengan format pdf dan dikirim melalui email :
sekretariat.kwardajabar@gmail.com, batas pendaftaran tanggal 26 Juni 2022.
Lampiran 2 :

Lembar Pendaftaran Peserta KPL Jabar 2022

Nama lengkap : ....................................................................................

Kwartir Cabang : ....................................................................................
No. HP / WA : ....................................................................................
Email : ....................................................................................

dan menyerahkan rekomendasi dari Kwartir Cabang (terlampir) serta akan menyerahkan
persyaratan lainya.

.........................., ……... Juni 2022

Peserta,
Pas poto
3x4

…………………………………………….
NTA. ………………………………
Lampiran 3 :

SURAT PERNYATAAN PESERTA KPL

KWARTIR DAERAH GERAKAN PRAMUKA JAWA BARAT 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap dan Gelar : ...............................................................................................
Tempat dan Tanggal lahir : ...............................................................................................
Pekerjaan Pokok/Jabatan : ...............................................................................................
Alamat Tempat Tinggal : ...............................................................................................
Dengan ini menyatakan bersedia mengikuti kegiatan Kursus Pelatih Pembina Pramuka Tingkat
Lanjutan (KPD) dari awal sampai akhir serta senantiasa mentaati peraturan dan tata tertib yang
telah ditentukan.
Apabila saya tidak memenuhi pernyataan yang telah dibuat, maka saya bersedia untuk diberi
sanksi dan dapat dianggap gugur dan dinyatakan tidak lulus sebagai peserta KPL tahun 2022
Demikian surat pernyataan ini saya buat, dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

..........................., ......... Juni 2022

Yang membuat pernyataan,

Materai

...................................................
NTA. .......................................
 Lampiran 4 :

BIODATA PESERTA KPL JABAR 2022

Utusan : Kwarcab…………………………..

Nama Lengkap dan Gelar : ( PA / PI)

Tempat dan Tanggal Lahir :
Pekerjaan Pokok :
Alamat Rumah :

No. Hp.
Alamat Kantor :
Tlp.
Status Perkawinan :
Agama :
Gol Darah :
JABATAN DALAM GERAKAN PRAMUKA
a. Di Gugus Depan :
b. Di Kwartir Ranting :
c. Di Kwartir Cabang :
d. Di Kwarda Jawa Barat :
e. Di Kwartir Nasional :
PENDIDIKAN FORMAL :
a. D-3 :
b. S1 :
c. S2 :
d. S3
KURSUS – KURSUS KEPRAMUKAAN
a. a. KMD : Tahun........... Di ................................................................
b. b KML : Tahun........... Di ................................................................
c. c. KPD : Tahun……….Di………………………………………………
Tahun Pertama Jadi Pembina :
KURSUS – KURSUS PENUNJANG KEPRAMUKAAN
a.
b.

…………………………, ………. Juni 2022

Peserta,
Pas poto
3x4

………………………………………………
NTA. : ………………………………