DOKUMEN PORTOFOLIO

USULAN PRAMUKA GARUDA

GOLONGAN PENGGALANG
TAHUN 2020

Diajukan untuk memenuhi salah satu

Persyaratan Pramuka Garuda Golongan Penggalang
Yang diberikan oleh penguji Pramuka Garuda

Disusun oleh :

.............................................
NTA. .

GERAKAN PRAMUKA
GUGUS DEPAN ...........................
...........................................................
PANGKALAN ............................
 Alamat : .
BERITA ACARA
PENILAIAN PRAMUKA GARUDA GUGUS DEPAN UNGGUL TAHAP III
KWARTIR CABANG KABUPATEN TANGERANG TAHUN 2020

Pada hari ini .................... tanggal .................... bulan .................... tahun Dua Ribu Dua Puluh,
bertempat di ......................................................................, telah dilaksanakan pemeriksaan dan
penilaian Pramuka Garuda, pada :

Golongan : …………………………………………………………
Jumlah Peserta : ………. putra, ………. putri, ………. peserta
Nomor Gugus Depan : …………………………………………………………
Nama Gugus Depan : …………………………………………………………
Pangkalan (Sekolah) : …………………………………………………………
Kwartir Ranting : …………………………………………………………
Kwartir Cabang : …………………………………………………………

Adapun peserta yang mengikuti penilaian Pramuka Garuda berjumlah …… orang, terdiri dari …… putra
dan …… putri, dengan nama-nama sebagaimana terlampir.

Berdasarkan penilaian yang dilakukan oleh tim penilai yang dibentuk oleh gugus depan dan
direkomendasikan oleh Kwartir Ranting kemudian disahkan oleh Kwartir Cabang Gerakan Pramuka
Kabupaten Tangerang, dan mengacu kepada Keputusan Kwartir Nasional Nomor 038 Tahun 2017
tentang Petunjuk Penyelenggaraan Pramuka Garuda, maka nama-nama terlampir dinyatakan LULUS
menjadi Pramuka Garuda. Selanjutnya akan mendapat pengesahan berupa surat keputusan dari
Kwartir Cabang Gerakan Pramuka Kabupaten Tangerang, sertifikat Pramuka Garuda dan mendapatkan
medali Pramuka Garuda sesuai dengan golongan.

Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya, dan kepada yang berkepentingan agar
menjadi maklum.

Tangerang, ………………….. 2020

TIM PENILAI PRAMUKA GARUDA,

Ka Gudep/ Pembina Satuan Putra/ Pembina Satuan Putri/

selaku Ketua Tim, selaku Anggota Tim, selaku Anggota Tim,

_______________ _______________ _______________

NTA. . NTA. . NTA. .

Orang Tua/ Orang Tua/ Tokoh Masyarakat/ Andalan Ranting/

selaku Anggota Tim, selaku Anggota Tim, selaku Anggota Tim, selaku Anggota Tim,

_______________ _______________ _______________ _______________

 NTA. . NTA. . NTA. . NTA. .
DAFTAR PESERTA
PRAMUKA GARUDA GUGUS DEPAN UNGGUL TAHAP III
KWARTIR CABANG KABUPATEN TANGERANG TAHUN 2020

Golongan : ………………………………………………………
Nama Gugus Depan : ………………………………………………………
Pangkalan Gudep (Sekolah) : ………………………………………………………
Kwartir Ranting : ………………………………………………………
Kwartir Cabang : ………………………………………………………

NO NAMA L/P NTA TEMPAT, TGL LAHIR GOL / TKU

Tangerang, ………………….. 2020

TIM PENILAI PRAMUKA GARUDA,

Ka Gudep/ Pembina Satuan Putra/ Pembina Satuan Putri/

selaku Ketua Tim, selaku Anggota Tim, selaku Anggota Tim,

_______________ _______________ _______________

NTA. . NTA. . NTA. .

Orang Tua/ Orang Tua/ Tokoh Masyarakat/ Andalan Ranting/

selaku Anggota Tim, selaku Anggota Tim, selaku Anggota Tim, selaku Anggota Tim,

_______________ _______________ _______________ _______________

NTA. . NTA. . NTA. . NTA. .
DAFTAR ISI
PORTOFOLIO PRAMUKA GARUDA

1. Cover sesuai golongan (dengan logo tunas kelapa) ............................... 1

2. Berita Acara ............................................................................................. 2

3. Daftar Peserta .......................................................................................... 3

4. Daftar Isi .................................................................................................. 4

5. Pengajuan Pramuka Garuda ................................................................... 5

6. Rekomendasi Gugus Depan ................................................................... 6

7. Rekomendasi Kwartir Ranting ................................................................. 7

8. Formulir Usulan ....................................................................................... 8

9. Lembar Pengecekan Kelengkapan Berkas ............................................ 10

10. Lembar Pengecekan Pemenuhan Poin-Poin ......................................... 11

11. Lampiran-lampiran .................................................................................. 12

 Tangerang, ................... 2020
Perihal : PENGAJUAN PRAMUKA GARUDA

Kepada Yth.
Ketua Kwartir Ranting
...........................................
di
Tempat

Salam Pramuka,
Perkenankan kami yang bertanda tangan di bawah ini orang tua/wali, mempercayakan anak
kami bernama :

Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
NTA :
Golongan TKU :
Pangkalan Gudep :
Alamat Rumah :

Untuk mengikuti bimbingan dan arahan teknis pencapaian Pramuka Garuda di Kwartir
Ranting Gerakan Pramuka Kecamatan .....................

Bersama ini kami lampirkan formulir pendaftaran, disertai kesanggupan kami untuk
memenuhi ketentuan-ketentuan yang berlaku dalam Gerakan Pramuka.
Atas kerjasama dan kesediaan Kakak, Kami ucapkan terimakasih.
Salam Pramuka,

Hormat kami,
Orang Tua / Wali,
___________________

REKOMENDASI
Nomor : .

Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua Gugus Depan, dengan ini
memberikan rekomendasi kepada :

Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Kelas / Program :
NTA Pramuka :
Golongan TKU :
Pangkalan Gudep :
Alamat Rumah :

Untuk mengikuti bimbingan dan arahan teknis pencapaian Pramuka Garuda di

Kwartir Ranting Kecamatan ......................... pada Kwartir Cabang Gerakan
Pramuka Kabupaten Tangerang.

Bersamaan dengan ini, kami lampirkan formulir pendaftaran disertai

kesanggupan kami untuk memenuhi ketentuan-ketentuan yang berlaku dalam
Gerakan Pramuka.

Atas kerjasama dan kesediaan Kakak, kami ucapkan terima kasih.

Tangerang, .............. 2020

Majelis Pembimbing Guges Depan Gugus Depan ..............

Ketua, ........................................

_______________________ _____________________
 NTA. NTA.
Tangerang, ............ 2020
Nomor :
Lampiran :
Perihal :

Kepada Yth. KETUA KWARTIR CABANG

KABUPATEN TANGERANG
melalui TIM VERIFIKASI PRAMUKA GARUDA
di
Tempat

Salam Pramuka,
Disampaikan dengan hormat, Kwartir Ranting Gerakan Pramuka
Kecamatan ..................... memberikan rekomendasi kepada :

Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
NTA Pramuka :
Jenis Kelamin :
Kelas / Program :
Golongan TKU :
Pangkalan (Sekolah) :
Alamat Rumah :

Untuk diusulkan sebagai Calon Pramuka Garuda Golongan ...................

dari Pangkalan Gugus Depan ...................................................................
yang diselenggarakan oleh Kwartir Cabang Gerakan Pramuka
Kabupaten Tangerang Tahun 2020.

Demikian surat ini kami sampaikan.

Atas perhatian Kakak, kami ucapkan terima kasih.
Salam Pramuka

Kwartir Ranting Gerakan Pramuka

Kecamatan ........................
Ketua,
 _________________
NTA.
FORMULIR USULAN Pas Photo
3x4
PEMBERIAN TANDA PRAMUKA GARUDA (Berwarna)
BAGI ANGGOTA MUDA GERAKAN PRAMUKA
TAHUN 2019
L/P

1. Usulan Pramuka Garuda Golongan : PENGGALANG

2. Nama Lengkap :
3. NTA Pramuka
4. Tempat, Tanggal Lahir :
5. Jabatan dalam Kepramukaan :
6. Jabatan di luar Gerakan Pramuka :
7. Tanggal dikukuhkan sebagai :
anggota Gerakan Pramuka
8. Kewarganegaraan :
9. Golongan Darah :
10. Agama :
11. Nomor Telepon / HP. / Email :
12. Nama Orang tua (Ayah / Ibu) :
13. Alamat Rumah (Lengkap) :

14. Nama Gugus Depan :

15. Nomor Gugus Depan
16. Kwartir Ranting :
17. Nama Sekolah (Pangkalan Gudep) :
18. Alamat Sekolah (Lengkap) :

19.a Pendidikan Umum Tempat Tahun

1. SD / MI
2. SMP / MTs

19.b Pelatihan / Kursus yang diikuti Tempat Tahun Keterangan

20. Syarat yang telah dipenuhi untuk menerima tanda penghargaan yang diusulkan :
21. Riwayat jabatan dalam kepramukaan dan di luar kepramukaan :
No. Jabatan Masa Bakti Tempat Keterangan

20. Uraian perbuatan, perilaku dan tindakan yang menonjol dan patut menjadi teladan :

23. Syarat yang telah dipenuhi untuk menerima tanda penghargaan yang diusulkan :
Tanggal
No. Jenis / Macam Dari Keterangan
Penerimaan

24. Keterangan-keterangan yang perlu disampaikan :

Tangerang, ................. 2020

Orang Tua / Wali, Pengusul,

....................................... .......................................

Menyetujui; Mengetahui;
Majelis Pembimbing Gugus Depan Ketua Gugus Depan /
Ketua, Pembina ……………………
 ___________________ ____________________
NTA. NTA.
LEMBAR PENGECEKAN KELENGKAPAN BERKAS
SYARAT-SYARAT PRAMUKA GARUDA GOLONGAN S/G/T/D

Golongan Pramuka Garuda : ................................................................................

Nama yang diajukan
Nomor Gudep
Pangkalan Gudep / Sekolah :
Kwartir Ranting
Kwartir Cabang
: ................................................................................
: ................................................................................
................................................................................
: ................................................................................
: ................................................................................

KET.
NO KELENGKAPAN PERTANYAAN
Ya Tidak
1. Berita Acara Melampirkan berita acara dan daftar peserta penilaian yang
ditandatangani oleh Tim Penilai Pramuka Garuda
2. Surat pengajuan dari orang Melampirkan bukti surat pengajuan dari orang tua/wali
tua/wali
3. Surat rekomendasi dari gugus Melampirkan surat rekomendasi gugus depan yang ditanda-
depan tangani ketua gudep dan Ka Mabigus serta distempel
4. Surat rekomendasi dari Kwartir Melampirkan surat rekomendasi dari Kwartir Ranting ditanda-
Ranting tangani oleh Ketua Kwartir Ranting dan distempel.
5. Formulir usulan Melampirkan formulir usulan yang ditandatangani oleh
Peserta Didik, Orang Tua, Ketua Gudep dan Ka Mabigus
6. Lembar pengecekan kelengka- Melampirkan jawaban dan kelengkapan sesuai dengan
pan berkas permintaan dipersyaratan yang sudah lengkap dan lulus di
Gugus Depan dan Kwartir Ranting
7. Lembar pengecekan Melampirkan jawaban dan kelengkapan sesuai dengan
pemenuhan point-point permintaan dipersyaratan yang sudah lengkap sesuai Jukran
tentang Pramuka Garuda
8. Persyaratan pendukung lainnya Melampirkan fotocopy akte kelahiran, KTA, kartu pelajar dan
mengenai identitas diri surat keterangan.
9. Persyaratan pendukung menge- Melampirkan fotocopy ijasah PAUD, TK, SD, SMP, SMA dan
nai riwayat pendidikan formal Perguruan Tinggi (sesuai dengan yang dicapai).
10. Persyaratan pendukung lainnya Melampirkan fotocopy piagam / sertifikat.
mengenai kursus,pelatihan atau
kegiatan pada gerakan pramuka
11. Persyaratan pendukung lainnya Melampirkan fotocopy surat keputusan kepengurusan / surat
jabatan didalam atau diluar keterangan kepengurusan.
gerakan pramuka
12. Persyaratan pendukung lainnya Melampirkan fotocopy aktivitas diri yang mendukung terhadap
foto-foto kegiatan/aktivitas persyaratan pramuka garuda didalam maupun diluar gerakan
dalam kegiatan kepramukaan pramuka.

Tangerang, ……………… 2020

Ketua Tim Penilai, Pemeriksa / Penguji,

_________________ _________________
NTA. NTA.

Menyetujui;
Verifikator Kwartir Cabang,

LEMBAR PENGECEKAN PEMENUHAN POINT POINT
SYARAT-SYARAT PRAMUKA GARUDA GOLONGAN PENGGALANG
(Sesuai SK Kwarnas Nomor 038 Tahun 2017 tentang PP Pramuka Garuda)
Nomor Urut
Nama yang diajukan
Nomor Gudep
Pangkalan Gudep / Sekolah
Kwartir Ranting
Kwartir Cabang
SYARAT YANG TELAH
NO
DIPENUHI
1. Telah menyelesaikan SKU
tingkat Penggalang Terap dan
berlatih sekurang-kurangnya dua
bulan setelah dilantik.
2. Memiliki TKK Pramuka
Penggalang sekurang-kurangnya
lima macam dari masing-masing
Kecakapan Khusus, dua macam
tingkat utama, tiga macam
tingkat madya. Jenis TKK yang
diwajibkan berdasarkan
ketentuan gugus depan dimana
penggalang berada.
3. Menjadi contoh yang baik dalam
Pasukan Penggalang, di rumah,
di sekolah dan bermanfaat bagi
lingkungan pergaulannya, sesuai
dengan satya dan dharma
Pramuka.
4. Dapat membuat hasta karya, se-
kurang-kurangnya enam macam.
5. Dapat menggunakan komputer,
teknologi informasi minimal
internet.
6. Dapat berkomunikasi dengan
menggunakan salah satu bahasa
internasional.
Ketua Tim Penilai,
_________________
NTA.
________________
NTA. .
: ................................................................................
: ................................................................................
: ................................................................................
: ................................................................................
: ................................................................................
: ................................................................................
KET.
PERTANYAAN / BUKTI
Ya Tidak
1. Dibuktikan dengan fotocopy SKU dan surat tanda
lulus/ surat keterangan penggalang terap dari
gugusdepan.
2. Dibuktikan dengan fotocopy absensi latihan rutin regu
atau pasukan.
Dibuktikan dengan fotocopy surat tanda lulus SKK/ surat
keterangan SKK dari pembina satuan.
1. Di gugus depan; dibuktikan dgn surat keterangan dari
Gugus Depan yang ditandatangani oleh Pembina
Gugus Depan dan Ketua Mabigus, yang berisi
mengenai hal-hal yang dapat diteladani, dicontoh dari
diri calon pramuka garuda selama di gugus depan.
2. Di rumah; dibuktikan dengan surat keterangan yang
ditandatangani oleh Ketua RT yang berisi mengenai
hal-hal yang dapat diteladani atau dicontoh dari diri
calon Pramuka Garuda selama dirumah.
Dibuktikan dengan foto/vidio proses pembuatan hasta
karya atau praktek langsung.
Dibuktikan dengan fotocopy piagam/sertifikat tempat
kursus atau pelatihan/ surat keterangan dari guru TIK/
sejenisnya ditiap tingkatan kelasnya atau dapat praktek
langsung.
Dibuktikan dengan fotocopy piagam/sertifikat tempat
kursus atau pendidikan/ surat keterangan dari guru
Bahasa Inggris/ sejenisnya ditiap tingkatan kelasnya
atau dapat praktek langsung.
Tangerang, ……………… 2020
Pemeriksa / Penguji,
_________________
NTA.
Menyetujui;
Verifikator Kwartir Cabang,
________________
NTA. .