DOKUMEN PORTOFOLIO

USULAN PRAMUKA GARUDA

GOLONGAN PENGGALANG
TAHUN 2023

Diajukan untuk memenuhi salah satu

Persyaratan Pramuka Garuda Golongan Penggalang
Yang diberikan oleh penguji Pramuka Garuda

Disusun oleh :

.............................................
NTA. .

GERAKAN PRAMUKA
GUGUS DEPAN ...........................
...........................................................
PANGKALAN ............................
 Alamat : .
BERITA ACARA
PENILAIAN PRAMUKA GARUDA GUGUS DEPAN UNGGUL TAHAP III
KWARTIR CABANG KABUPATEN JOMBANG TAHUN 2023

Pada hari ini .................... tanggal .................... bulan .................... tahun Dua Ribu Dua Puluh,
bertempat di ......................................................................, telah dilaksanakan pemeriksaan dan
penilaian Pramuka Garuda, pada :

Golongan : …………………………………………………………
Jumlah Peserta : ………. putra, ………. putri, ………. peserta
Nomor Gugus Depan : …………………………………………………………
Nama Gugus Depan : …………………………………………………………
Pangkalan (Sekolah) : …………………………………………………………
Kwartir Ranting : …………………………………………………………
Kwartir Cabang : …………………………………………………………

Adapun peserta yang mengikuti penilaian Pramuka Garuda berjumlah …… orang, terdiri dari …… putra
dan …… putri, dengan nama-nama sebagaimana terlampir.

Berdasarkan penilaian yang dilakukan oleh tim penilai yang dibentuk oleh gugus depan dan
direkomendasikan oleh Kwartir Ranting kemudian disahkan oleh Kwartir Cabang Gerakan Pramuka
Kabupaten Jombang, dan mengacu kepada Keputusan Kwartir Nasional Nomor 038 Tahun 2017
tentang Petunjuk Penyelenggaraan Pramuka Garuda, maka nama-nama terlampir dinyatakan LULUS
menjadi Pramuka Garuda. Selanjutnya akan mendapat pengesahan berupa surat keputusan dari
Kwartir Cabang Gerakan Pramuka Kabupaten Jombang, sertifikat Pramuka Garuda dan mendapatkan
medali Pramuka Garuda sesuai dengan golongan.

Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya, dan kepada yang berkepentingan agar
menjadi maklum.

Jombang, ………………….. 2023

TIM PENILAI PRAMUKA GARUDA,

Ka Gudep/ Pembina Satuan Putra/ Pembina Satuan Putri/

selaku Ketua Tim, selaku Anggota Tim, selaku Anggota Tim,

_______________ _______________ _______________

NTA. . NTA. . NTA. .

Orang Tua/ Orang Tua/ Tokoh Masyarakat/ Andalan Ranting/

selaku Anggota Tim, selaku Anggota Tim, selaku Anggota Tim, selaku Anggota Tim,

_______________ _______________ _______________ _______________

 NTA. . NTA. . NTA. . NTA. .
DAFTAR PESERTA
PRAMUKA GARUDA GUGUS DEPAN UNGGUL TAHAP III
KWARTIR CABANG KABUPATEN JOMBANG TAHUN 2023

Golongan : PENGGALANG
Nama Gugus Depan : ………………………………………………………
Pangkalan Gudep (Sekolah) : ………………………………………………………
Kwartir Ranting : ………………………………………………………
Kwartir Cabang : ………………………………………………………

NO NAMA L/P NTA TEMPAT, TGL LAHIR GOL / TKU

1 ADINA TERAP
2 SYIFA
3 INTAN
4 NAJWA
5 FIYYIN

Jombang, ………………….. 2023

TIM PENILAI PRAMUKA GARUDA,

Ka Gudep/ Pembina Satuan Putra/ Pembina Satuan Putri/

selaku Ketua Tim, selaku Anggota Tim, selaku Anggota Tim,

_______________ _______________ _______________

NTA. . NTA. . NTA. .

Orang Tua/ Orang Tua/ Tokoh Masyarakat/ Andalan Ranting/

selaku Anggota Tim, selaku Anggota Tim, selaku Anggota Tim, selaku Anggota Tim,

_______________ _______________ _______________ _______________

NTA. . NTA. . NTA. . NTA. .
DAFTAR ISI
PORTOFOLIO PRAMUKA GARUDA

1. Cover sesuai golongan (dengan logo tunas kelapa) .............................. 1

2. Berita Acara ............................................................................................ 2

3. Daftar Peserta ........................................................................................ 3

4. Daftar Isi ................................................................................................. 4

5. Pengajuan Pramuka Garuda .................................................................. 5

6. Rekomendasi Gugus Depan .................................................................. 6

7. Rekomendasi Kwartir Ranting ................................................................ 7

8. Formulir Usulan ...................................................................................... 8

9. Lembar Pengecekan Kelengkapan Berkas ........................................... 10

10. Lembar Pengecekan Pemenuhan Poin-Poin ........................................ 11

11. Lampiran-lampiran ................................................................................ 12

 Jombang, ................... 2023
Perihal : PENGAJUAN PRAMUKA GARUDA

Kepada Yth.
Ketua Kwartir Ranting
Diwek
di
Tempat

Salam Pramuka,
Perkenankan kami yang bertanda tangan di bawah ini orang tua/wali, mempercayakan anak
kami bernama :

Nama : Syifa Ainur Rohmah

Tempat, Tanggal Lahir : Jayapura, 08 Juli 2009
NTA : 080720090941
Golongan TKU : Terap
Pangkalan Gudep : MTs Terpadu Misykat Al-Anwar
Alamat Rumah : Jl .Minha No 1 Kwaron,Diwek,Jombang, Jawa Timur

Untuk mengikuti bimbingan dan arahan teknis pencapaian Pramuka Garuda di Kwartir
Ranting Gerakan Pramuka Kecamatan Diwek

Bersama ini kami lampirkan formulir pendaftaran, disertai kesanggupan kami untuk
memenuhi ketentuan-ketentuan yang berlaku dalam Gerakan Pramuka.
Atas kerjasama dan kesediaan Kakak, Kami ucapkan terimakasih.
Salam Pramuka,

Hormat kami,
Orang Tua / Wali,
___________________

REKOMENDASI
Nomor : .

Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua Gugus Depan, dengan ini
memberikan rekomendasi kepada :

Nama : Syifa Ainur Rohmah

Tempat, Tanggal Lahir : Jayapura, 08 Juli 2009
Jenis Kelamin : Perempuan
Kelas / Program : IX (sembilan)
NTA Pramuka : 080720090941

Golongan TKU : Terap

Pangkalan Gudep : MTs Terpadu Misykat Al-Anwar
Alamat Rumah : Jl .Minha No 1 Kwaron,Diwek,Jombang, Jawa Timur

Untuk mengikuti bimbingan dan arahan teknis pencapaian Pramuka Garuda di

Kwartir Ranting Kecamatan Diwek pada Kwartir Cabang Gerakan Pramuka
Kabupaten Jombang.

Bersamaan dengan ini, kami lampirkan formulir pendaftaran disertai

kesanggupan kami untuk memenuhi ketentuan-ketentuan yang berlaku dalam
Gerakan Pramuka.

Atas kerjasama dan kesediaan Kakak, kami ucapkan terima kasih.

Jombang, .............. 2023

Majelis Pembimbing Guges Depan Gugus Depan 02.200

Ketua, Ketua,

Muhammad Sabilurrosyad,M.Pd Riza Fitrianingsih,S.Pd

 NTA. NTA
Jombang, ............ 2023
Nomor :
Lampiran :
Perihal :

Kepada Yth. KETUA KWARTIR CABANG

KABUPATEN JOMBANG
melalui TIM VERIFIKASI PRAMUKA GARUDA
di
Tempat

Salam Pramuka,
Disampaikan dengan hormat, Kwartir Ranting Gerakan Pramuka
Kecamatan Diwek memberikan rekomendasi kepada :

Nama : Syifa Ainur Rohmah

Tempat, Tanggal Lahir : Jayapura, 08 Juli 2009
NTA Pramuka : 080720090941
Jenis Kelamin : Perempuan
Kelas / Program : IX (Sembilan)
Golongan TKU : Terap
Pangkalan (Sekolah) : MTs Terpadu Misykat Al-Anwar
Alamat Rumah :Jl. Minha No 01 kwaron, Kwaron, Kec.
Diwek,Kabupaten Jombang, Jawa Timur 61471

Untuk diusulkan sebagai Calon Pramuka Garuda Golongan Penggalang

dari Pangkalan Gugus Depan 02.200 yang diselenggarakan oleh Kwartir
Cabang Gerakan Pramuka Kabupaten Jombang Tahun 2023.

Demikian surat ini kami sampaikan.

Atas perhatian Kakak, kami ucapkan terima kasih.
Salam Pramuka

Kwartir Ranting Gerakan Pramuka

Kecamatan Diwek
Ketua,

_________________
NTA.
 Pas Photo
FORMULIR USULAN 3x4
PEMBERIAN TANDA PRAMUKA GARUDA (Berwarna)
BAGI ANGGOTA MUDA GERAKAN PRAMUKA
TAHUN 2019
L/P

1. Usulan Pramuka Garuda Golongan : PENGGALANG

2. Nama Lengkap : Syifa Ainur Rohmah
3. NTA Pramuka 080720090941
4. Tempat, Tanggal Lahir : Jayapura, 08Juli 2009
5. Jabatan dalam Kepramukaan : Pratama 2022
6. Jabatan di luar Gerakan Pramuka : Sekertaris osis 2022-2023
7. Tanggal dikukuhkan sebagai : 14 Agustus 2021
anggota Gerakan Pramuka
8. Kewarganegaraan : WNI
9. Golongan Darah : -
10. Agama : Islam
11. Nomor Telepon / HP. / Email : 082136977517/ syifaainurr9@gmail.com
12. Nama Orang tua (Ayah / Ibu) : H.Heru suroso,S.Pd,M.Si / Siti Khodijah
13. Alamat Rumah (Lengkap) : Ds.sambeng,sendang gedhe, Rt.17/Rw.05
KASIMAN, KAB. BOJONEGORO, JAWA
TIMUR, ID, 62164

14. Nama Gugus Depan : Dewan Pasukan Al-Aqobah

15. Nomor Gugus Depan 02.200
16. Kwartir Ranting : Diwek
17. Nama Sekolah (Pangkalan Gudep) : MTs Terpadu Misykat Al-Anwar
18. Alamat Sekolah (Lengkap) : Jl .Minha No 1 Kwaron,Diwek,Jombang, Jawa Timur

19.a Pendidikan Umum Tempat Tahun

1. SD / MI Islamiyah Batokan Bojonegoro 2015 - 2021
2. SMP / MTs Terpadu Misykat Al- Jombang 2021 - 2024
Anwar

19.b Pelatihan / Kursus yang diikuti Tempat Tahun Keterangan

1. MOS MTs Terpadu Misykat 2021 Peserta
Al-Anwar Jombang
2. Pelatian dasar microsoft office MTs Terpadu Misykat 2022 Word,exel, &
Al-Anwar Jombang powerpoint
3. Pelatihan desain MTs Terpadu Misykat 2022 Canva
Al-Anwar Jombang
4. Outbond MTs Terpadu Misykat 2022 Peserta
Al-Anwar Jombang
5. LDKS MTs Terpadu Misykat 2023 Panitia
Al-Anwar Jombang
20. Syarat yang telah dipenuhi untuk menerima tanda penghargaan yang diusulkan :

21. Riwayat jabatan dalam kepramukaan dan di luar kepramukaan :

No. Jabatan Masa Bakti Tempat Keterangan
1. Bendahara kelas 5 - 6 2019 - 2021 MI Islamiyah -
Batokan
Bojonegoro
2. Serkertaris Kelas 7 2021 - 2022 MTs Terpadu -
Misykat Al-Anwar
Jombang
3. Kerani 2021 -2022 MTs Terpadu
Misykat Al-Anwar
Jombang
4. Sekertaris Kelas 8 2022 - 2023 MTs Terpadu -
Misykat Al-Anwar
Jombang
5. Ketua Kamar 2022 - 2023 MTs Terpadu -
Misykat Al-Anwar
Jombang
6. Sekertaris Osis 2022 - 2023 MTs Terpadu -
Misykat Al-Anwar
Jombang
7. Pratama 2022 - 2023 MTs Terpadu -
Misykat Al-Anwar
Jombang
8. Pratama 2023 - 2024 MTs Terpadu -
Misykat Al-Anwar
Jombang

20. Uraian perbuatan, perilaku dan tindakan yang menonjol dan patut menjadi teladan :

23. Syarat yang telah dipenuhi untuk menerima tanda penghargaan yang diusulkan :
Tanggal
No. Jenis / Macam Dari Keterangan
Penerimaan
24. Keterangan-keterangan yang perlu disampaikan :

Jombang, ................. 2023

Orang Tua / Wali, Pengusul,

H.Heru Suroso, S.Pd,M.Si Syifa Ainur Rohmah

Menyetujui; Mengetahui;
Majelis Pembimbing Gugus Depan Ketua Gugus Depan /
Ketua, Pembina

Muhammad Sabilurrosyad,M.Pd Riza Fitrianingsih,S.Pd

NTA. NTA.
 LEMBAR PENGECEKAN KELENGKAPAN BERKAS
SYARAT-SYARAT PRAMUKA GARUDA GOLONGAN S/G/T/D

Golongan Pramuka Garuda : Penggalang

Nama yang diajukan : Syifa Ainur Rohmah
Nomor Gudep : 02.200
Pangkalan Gudep / Sekolah : MTs Terpadu Misykat Al-Anwar
Kwartir Ranting : Diwek
Kwartir Cabang : Jombang

KET.
NO KELENGKAPAN PERTANYAAN
Ya Tidak
1. Berita Acara Melampirkan berita acara dan daftar peserta penilaian yang
ditandatangani oleh Tim Penilai Pramuka Garuda
2. Surat pengajuan dari orang Melampirkan bukti surat pengajuan dari orang tua/wali
tua/wali
3. Surat rekomendasi dari gugus Melampirkan surat rekomendasi gugus depan yang ditanda-
depan tangani ketua gudep dan Ka Mabigus serta distempel
4. Surat rekomendasi dari Kwartir Melampirkan surat rekomendasi dari Kwartir Ranting ditanda-
Ranting tangani oleh Ketua Kwartir Ranting dan distempel.
5. Formulir usulan Melampirkan formulir usulan yang ditandatangani oleh
Peserta Didik, Orang Tua, Ketua Gudep dan Ka Mabigus
6. Lembar pengecekan kelengka- Melampirkan jawaban dan kelengkapan sesuai dengan
pan berkas permintaan dipersyaratan yang sudah lengkap dan lulus di
Gugus Depan dan Kwartir Ranting
7. Lembar pengecekan Melampirkan jawaban dan kelengkapan sesuai dengan
pemenuhan point-point permintaan dipersyaratan yang sudah lengkap sesuai Jukran
tentang Pramuka Garuda
8. Persyaratan pendukung lainnya Melampirkan fotocopy akte kelahiran, KTA, kartu pelajar dan
mengenai identitas diri surat keterangan.
9. Persyaratan pendukung menge- Melampirkan fotocopy ijasah PAUD, TK, SD, SMP, SMA dan
nai riwayat pendidikan formal Perguruan Tinggi (sesuai dengan yang dicapai).
10. Persyaratan pendukung lainnya Melampirkan fotocopy piagam / sertifikat.
mengenai kursus,pelatihan atau
kegiatan pada gerakan pramuka
11. Persyaratan pendukung lainnya Melampirkan fotocopy surat keputusan kepengurusan / surat
jabatan didalam atau diluar keterangan kepengurusan.
gerakan pramuka
12. Persyaratan pendukung lainnya Melampirkan fotocopy aktivitas diri yang mendukung terhadap
foto-foto kegiatan/aktivitas persyaratan pramuka garuda didalam maupun diluar gerakan
dalam kegiatan kepramukaan pramuka.

Jombang, ……………… 2023

Ketua Tim Penilai, Pemeriksa / Penguji,

_________________ _________________
NTA. NTA.

Menyetujui;
Verifikator Kwartir Cabang,

________________

LEMBAR PENGECEKAN PEMENUHAN POINT POINT
SYARAT-SYARAT PRAMUKA GARUDA GOLONGAN PENGGALANG
(Sesuai SK Kwarnas Nomor 038 Tahun 2017 tentang PP Pramuka Garuda)
Nomor Urut
Nama yang diajukan
Nomor Gudep
Pangkalan Gudep / Sekolah :
Kwartir Ranting : Diwek
Kwartir Cabang : Jombang
SYARAT YANG TELAH
NO
DIPENUHI
1. Telah menyelesaikan SKU
tingkat Penggalang Terap dan
berlatih sekurang-kurangnya dua
bulan setelah dilantik.
2. Memiliki TKK Pramuka
Penggalang sekurang-kurangnya
lima macam dari masing-masing
Kecakapan Khusus, dua macam
tingkat utama, tiga macam
tingkat madya. Jenis TKK yang
diwajibkan berdasarkan
ketentuan gugus depan dimana
penggalang berada.
3. Menjadi contoh yang baik dalam
Pasukan Penggalang, di rumah,
di sekolah dan bermanfaat bagi
lingkungan pergaulannya, sesuai
dengan satya dan dharma
Pramuka.
4. Dapat membuat hasta karya, se-
kurang-kurangnya enam macam.
5. Dapat menggunakan komputer,
teknologi informasi minimal
internet.
6. Dapat berkomunikasi dengan
menggunakan salah satu bahasa
internasional.
Ketua Tim Penilai,
_________________
NTA.
NTA. .
: ................................................................................
: Syifa Ainur Rohmah
: 02.200
MTs Terpadu Misykat Al-Anwar
KET.
PERTANYAAN / BUKTI
Ya Tidak
1. Dibuktikan dengan fotocopy SKU dan surat tanda
lulus/ surat keterangan penggalang terap dari
gugusdepan.
2. Dibuktikan dengan fotocopy absensi latihan rutin regu
atau pasukan.
Dibuktikan dengan fotocopy surat tanda lulus SKK/ surat
keterangan SKK dari pembina satuan.
1. Di gugus depan; dibuktikan dgn surat keterangan dari
Gugus Depan yang ditandatangani oleh Pembina
Gugus Depan dan Ketua Mabigus, yang berisi
mengenai hal-hal yang dapat diteladani, dicontoh dari
diri calon pramuka garuda selama di gugus depan.
2. Di rumah; dibuktikan dengan surat keterangan yang
ditandatangani oleh Ketua RT yang berisi mengenai
hal-hal yang dapat diteladani atau dicontoh dari diri
calon Pramuka Garuda selama dirumah.
Dibuktikan dengan foto/vidio proses pembuatan hasta
karya atau praktek langsung.
Dibuktikan dengan fotocopy piagam/sertifikat tempat
kursus atau pelatihan/ surat keterangan dari guru TIK/
sejenisnya ditiap tingkatan kelasnya atau dapat praktek
langsung.
Dibuktikan dengan fotocopy piagam/sertifikat tempat
kursus atau pendidikan/ surat keterangan dari guru
Bahasa Inggris/ sejenisnya ditiap tingkatan kelasnya
atau dapat praktek langsung.
Jombang, ……………… 2023
Pemeriksa / Penguji,
_________________
NTA.
Menyetujui;
Verifikator Kwartir Cabang,
________________
NTA. .