KOMITE OLAHRAGA NASIONAL INDONESIA

KONI
KECAMATAN SINGOSARI KABUPATEN MALANG
Jl. Raya Tumapel No.38 Pagentan Kecamatan Singosari 65153 Telp.08123323456

Nomor : 03.001/SPm/KONI.SGS/XI/2018 Singosari, 09 Nopember 2018

Sifat : Penting
Lamp. : -
Perihal : PERMOHONAN IJIN/DISPENSASI

Kepada Yth.
Bapak/Ibu …………………………………………
Di
Tempat

Salam Olahraga,
Sehubungan dengan akan diadakannya Event Pekan Olah Raga Kabupaten
(PORKAB) Kab. Malang Tahun 2018, kami pengurus KONI Kec. Singosari
mengajukan permohonan dispensasi kepada bapak/ibu/kepala untuk memberikan
dispensasi kepada:
Nama : ……………………………………
Kelas/Jurusan : ....................................................
Untuk mengikuti event PORKAB 2018 Kabupaten Malang tersebut pada :
Hari : ………………………………
Tanggal : ………………………………
Tempat : ………………………………
Cabor : ……………………………….
Demikianlah surat permohonan dispensasi ini kami buat, semoga dapat menjadi
pertimbangan bagi bapak/ibu untuk memberikan dispensasi atas perhatiannya kami
ucapkan terima kasih.

Komite Olahraga Nasional Indonesia,

Kecamatan Singosari,
Ketua,

Djauhar Amin

Tembusan:
1. Kecamatan Singosari.
2. Arsip