PENGURUS KABUPATEN

IKATAN PENCAK SILAT INDONESIA

IPSI
LAMONGAN
Sekretariat: Jl Lamongrejo 126 Lamongan email : ipsikablamongan@gmail.com Telp. 085731938557

Nomor : 074/97/PK.12/XA/IX/2023 Kepada Yth :

Sifat : Penting ………………………………..
Lampiran : -
………………………………..
Perihal : Permohonan Dispensasi
Di
TEMPAT

Salam Olahraga,
Dalam rangka memperingati HUT TNI yang ke 78 Tahun 2023 Kodim 0812
Lamongan akan mengadakan kegiatan drama kolosal yang akan diperagakan oleh
seluruh pelajar dan anggota di kab Lamongan yang mengikuti perguruan yang tergabung
dalam IPSI Kabupaten Lamongan. Maka dengan ini, kami mohon kebijakan Bapak/Ibu
Pimpinan untuk berkenan memberikan dispensasi / izin kepada saudara :

Nama : …………………………………………….
Instansi/ Sekolah : …………………………………………….
Jabatan/ Kelas : …………………………………………….
Alamat : …………………………………………….
…………………………………………….

Waktu izin/ Dispensasi :

Pelaksanaan : Kegiatan Gladi Kotor
Pukul : 07.00 WIB – Selesai
Hari, Tanggal : Selasa, 03 Oktober 2023

Kegiatan Gladi Bersih / Puncak Acara

Pukul : 07.00 WIB – Selesai
Hari, Tanggal : Kamis, 05 Oktober 2023

Tempat : Alun – alun Kabupaten Lamongan

Demikian untuk menjadikan periksa dan atas kerjasamanya di sampaikan terima

kasih.

Lamongan, 13 Oktober 2023

PENGURUS KABUPATEN
IKATAN PENCAK SILAT INDONESIA
KAB. LAMONGAN

H. DEBBY KURNIAWAN,S.kom
Ketua Umum

Tembusan Yth :
1. Dispora Kab. Lamongan
2. Peserta yang bersangkutan dan
3. Arsip