PEMERINTAH DAERAH KOTA DEPOK

UPTD SD NEGERI CIPAYUNG 2

KECAMATAN CIPAYUNG
Alamat : Jln. Raya Cipayung No.12 Rt.03/03 Kel. Cipayung Jaya Kec. Cipayung
Kota Depok 16431 email. sdn_cipayung2@ymail.com

SURAT KETERANGAN
NOMOR : 421.2/265-Cip2/X/2021

Lampiran : 1 (satu) lembar Bandar Lampung, 06 Desember 2011

Perihal : Surat Pemberitahuan Izin Orang Tua

Kepada Yth,
Bapak/Ibu Wali Murid
Di-
Bandar Lampung

Dengan hormat,
Sehubungan dengan akan dilaksanakannya kegiatan PERSAMI AMBALAN DHARMA
PUTRA PALAPA Gudep 01.061.01.062 SMP PGRI 1 Bandar Lampung, yang Insya Allah akan
dilaksanakan pada :

Hari / Tanggal : Sabtu dan Minggu, 17 dan 18 Desember 2011

Waktu : 13.00 WIB s/d selesai
Tempat : Lapangan Perkemahan Rt/Rw 01
Kel. Sumur Putri Teluk Betung Utara Bandar Lampung

Maka kami mengharapkan Bapak/Ibu wali murid untuk dapat memberikan izin kepada siswa
yang ikut dalam kegiatan tersebut. Demikianlah surat pemberitahuan ini kami sampaikan, atas
perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Pembina Pramuka Putra Pembina Pramuka Putri

AMALLUDIN SUPIYATI, S.Pd

 SURAT IZIN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ..........................................................................................
Alamat : ..........................................................................................
No. Telp / Hp : ..........................................................................................

Adalah orang tua dari :

Nama : ..........................................................................................
Kelas : ..........................................................................................

Dengan ini mengizinkan / tidak mengizinkan anak saya untuk mengikuti kegiatan PERSAMI
AMBALAN DHARMA PUTRA PALAPA Gudep 01.061.01.062 SMP PGRI 1 Bandar Lampung.
Demikian surat ini saya buat untuk didapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandar Lampung, Desember 2011

Hormat Saya,

(...........................................)

* Coret mengizinkan jika anda tidak mengizinkan, dan coret tidak mengizinkan jika anda mengizinkan