ADMINISTRASI

PESTA SIAGA
KWARTIR CABANG CILACAP
TAHUN 2016

SABTU, 14 FEBRUARI 2016

GERAKAN PRAMUKA
Gudep Cilacap 14. 045 14. 046
SD NEGERI JENANG 06
Jl. Pisang No. 35 Tlp (0280) 623006 Majenang 53257 Cilacap
 DAFTAR ISI

1. Sampul administrasi
2. Daftar isi
3. Logo Pesta Siaga 2015
4. Surat Mandat
5. Biodata Peserta
6. Biodata Pendamping
7. Biodata Pinkon
8. Biodata Ka Mabigus
9. Copy KTA Peserta, Pembina Pendamping, Pinkon
10. Surat ijin orang tua /wali
11. CopySurat Kelahiran
12. Copy Buku Tabungan
13. Surat Keterangan lulus SKU dari Gudep untuk
tiap peserta
 GERAKAN PRAMUKA
GUDEP CILACAP 11014 045-046
SD NEGERI JENANG 06
Sekretariat : Jl. Psiang No. 35 Tlp (0280) 623006 Majenang 53257 Cilacap

SURAT MANDAT
Nomor : 045/GDP/I/ TAHUN 2016

Pertimbangan : Dalam rangka pembinaan dan pengembangan kreatifitas dan karakter

anggota Siaga maka perlu untuk mengikuti kegiatan Pesta Siaga di tingkat
Kwartir.
Dasar : Edaran Kwarran Majenang Nomor : 03 / 110114 – C
Tanggal 23 Januari 2015
MENUGASKAN
Kepada
Penggalang : Putra

No. Nama Tempat Lahir Tanggal Lahir Alamat Sekolah

1 SDN Jenang 06
2 SDN Jenang 06
3 SDN Jenang 06
4 SDN Jenang 06
5 SDN Jenang 06
6 Fatih Mi’rojul Affan Cilacap 14-08-2005 SDN Jenang 06
7
8 Cahya Kasyabani Cilacap 27-09-2005 SDN Jenang 06
9 Gilang Setyo Nugroho Cilacap 29-02-2007 SDN Jenang 06
10

Pembina Pendamping : Putra

No.. Nama Tempat Lahir Tanggal Lahir Alamat Sekolah
1 Daryanto, S.Pd. Cilacap 01-01-1982 SDN Jenang 06

Untuk mengikuti dan mendampingi Kegiatan Pesta Siaga Kwartir Cabang Cilacap Tahun 2016
pada :
 Hari/tanggal : Sabtu, 13 Februari 2016
 Waktu : Pukul 07.00 s.d 16.00 WIB
 Tempat : Alun – alun Kecamatan Majenang.
Lain-lain: Setelah selesai untuk segera menyampaikan laporan hasil kegiatan.

Dikeluarkan di : Majenang
Pada tanggal : 10 Februari 2016
Majelis Pembimbing Gugusdepan
Ketua,

SUMARNI, S.Pd.

Tembusan :
1. Kepala UPT Dinas Pendidikan Pemuda dan Olah Raga Kecamatan Majenang
2. Kwartir Ranting Majenang
3. Pertinggal
 GERAKAN PRAMUKA
BIODATA PESERTA
PESTA SIAGA KWRTIR RANTING 110114 MAJENANG
TAHUN 2016
Data diri
Nama lengkap
Nama panggilan sehari-hari dirumah
Nomor Tanda Anggota
Tempat dan Tanggal lahir
Agama Islam Golongan darah :
Nama orang tua/ wali
Pekerjaan orang tua/ wali
Alamat rumah
Anak ke : Jumlah saudara kandung : kakak : - adik
Tanda Kecakapan Khusus yang dimiliki
No Jenis Bidang Tingkat
1 Penabung Agama, mental, moral Siaga
2 Shalat Agama, mental, moral Siaga
3 Pembantu Ibu Sosial, Perikemanusiaan Siaga

Hal-hal yang perlu diperhatikan

Kebiasaan yang baik Membantu orang tua
Kebiasaan yang buruk
Sakit yang pernah diderita
Bahasa asing yang dikuasai
Pengalaman dalam kepramukaan
No. Kegiatan Tahun sebagai
1
2

Lain-lain

Majenang, 11 Februari 2016

Peserta
Foto 4 x 6
 GERAKAN PRAMUKA
BIODATA PEMBINA PENDAMPING
PESTA SIAGA KWRTIR RANTING 110114 MAJENANG
TAHUN 2016

Data diri
Nama lengkap Daryanto, S.Pd.
Nomor Tanda Anggota 110114045000161
Nomor Polis Asuransi
Tempat dan Tanggal lahir Cilacap, 1 Januari 1982
Agama Islam Golongan darah :
Nama Istri Lismawati
Pekerjaan PNS
Alamat rumah Dusun Legok Nyenah Desa Bener
Nomor HP 0819 0342 5325
Kursus kepramukaan yang pernah diikuti
No Jenis Tempat Tahun
1 KOS
2 KMD SMA N Majenang 2013
3 KML
4 KPD
5 KPL
Pengalaman Membina Gugus Depan
No Nama Gudep Tahun Sebagai
1 SMP Islam 2004 – 2006 Pembina
2 SDN Padangsari 01 2006 – 2011 Pembina
3 SDN Jenang 06 2011 – sekarang Pembina
4
Pengalaman Kegiatan Kepramukaan
No. Kegiatan Tahun sebagai
1
2
3
4
Lain-lain :

Majenang, 11 Februari 2016

Pembina Pendamping
Foto 4 x 6

DARYANTO, S.Pd.
 GERAKAN PRAMUKA
BIODATA PIMPINAN KONTINGEN
PESTA SIAGA KWRTIR RANTING 110114 MAJENANG
TAHUN 2016

Data diri
Nama lengkap Annisa Rofingatul Jannah, S.Pd.
Nomor Tanda Anggota 110106101900725
Nomor Polis Asuransi -
Tempat dan Tanggal lahir Cilacap, 6 Juni 1989
Agama Islam Golongan darah : A
Nama Istri/suami -
Pekerjaan Guru
Alamat rumah Jl. Cempaka No, 17 RT. 02/08 Mulyasari - Majenang
Nomor HP 087839513767
Kursus kepramukaan yang pernah diikuti
No Jenis Tempat Tahun
1 KOS
2 KMD Wates 2010
3 KML Majenang 2014
4 KPD
5 KPL
Pengalaman Membina Gugus Depan
No Nama Gudep Tahun Sebagai
1
2
3
4
Pengalaman Kegiatan Kepramukaan
No. Kegiatan Tahun Sebagai
1
2
3
4
Lain-lain :

Majenang, 11 Februari 2016

PIMPINAN KONTINGEN
Foto 4 x 6

ANNISA ROFINGATUL JANNAH, S.Pd.

 GERAKAN PRAMUKA
BIODATA KETUA MABIGUS
PESTA SIAGA KWRTIR RANTING 110114 MAJENANG
TAHUN 2016

Data diri
Nama lengkap Sumarni, S.Pd.
Nomor Tanda Anggota 11011400013
Nomor Polis Asuransi -
Tempat dan Tanggal lahir Purworejo, 29 Agustus 1969
Agama Katolik Golongan darah :
Nama Suami Riswanto
Pekerjaan PNS
Alamat rumah Jl. Pendidikan No. 70 RT. 01 RW. 13 Jenang
Nomor HP
Kursus kepramukaan yang pernah diikuti
No Jenis Tempat Tahun
1 KOS Majenang
2 KMD Kulonprogo 1987
3 KML Cilacap 2007
4 KPD Semarang 2009
5 KPL
Pengalaman Membina Gugus Depan
No Nama Gudep Tahun Sebagai
1 SDN Jenang 04 1995 – 2011 Pembina
2 SDN Mulyasari 01 2011 – 2012 Kamabigus
3 SDN Jenang 06 2012 - sekarang Kamabigus
4
Pengalaman Kegiatan Kepramukaan
No. Kegiatan Tahun sebagai
1 Jambore Daerah 2005 Binda damping
2 Pesta siaga binwil 2010 Juri
3 Pesta siaga kwarcab 2012 Juri
4 Andalan ranting 1997 - sekarang Pengurus
Lain-lain :

Majenang, 11 Februari 2016

KETUA MABIGUS
Foto 4 x 6

SUMARNI, S.Pd.
NTA
 GERAKAN PRAMUKA
FOTO COPY KARTU TANDA ANGGOTA
 Surat ijin orang tua /wali

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : .....................................................................
Alamat : .....................................................................

Orang tua / wali dari :

Nama : .....................................................................
Tempat, Tanggal Lahir : .....................................................................
Kelas : .....................................................................

Dengan ini memberikan ijin kepada anak saya untuk mengikuti kegiatan Pesta Siaga
yang diselenggarakan oleh Kwartir Cabang Cilacap pada Tanggal 13 Febaruari 2015 di
Alun-Alun Majenang.

Demikian surat Ijin Orang Tua / wali ini kami buat sebagai bentuk dukungan terhadap
anak kami untuk maju dan berkembang bersama Gerakan Pramuka Gugus Depan SD
Negeri Jenang 06.

Majenang, 12 Februari 2016

Orang Tua / Wali

(........................................)
Copy Surat Kelahiran
Copy Buku Tabungan
 GERAKAN PRAMUKA
GUDEP CILACAP 11014 045-046
SD NEGERI JENANG 06
Sekretariat : Jl. Psiang No. 35 Tlp (0280) 623006 Majenang 53257 Cilacap

Surat Tanda Lulus Kecakapan Umum

No. : 046/ GDP/I/ TAHUN 2016

Sesuai Keputusan Gugus Depan XI011445 Nomor : 020/GDP/XII/2014 telah diadakan pengujian
syarat-syarat Kecakapan Umum dengan hasuil baik, maka :
Nama : Rizky Firdaus Kharisna
Tempat, Tanggal Lahir : Cilacap, 20-06-2004
Golongan : Siaga
Tingkat : Mula
Dinyatakan : LU LUS
dan berhak mendapat serta mengenakan Tanda Kecakapan Umum

SIAGA BANTU
Dilantik pada :
Hari, Tanggal : Sabtu, 31 Januari 2015
Tempat : SD Negeri Jenang 06
Pukul ` : 16.00 WIB

Yang melantik :
Nama : SUMARNI, S.Pd.
Jabatan : MABIGUS
THB :-

Demikian tanda lulus ini ditetapkan untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Majenang,
Pembina Gugus Depan Gugus Depan SD Negeri Jenang 06
Pembina

SUMARNI, S.Pd. DARYANTO, S.Pd.