PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS

KECAMATAN PURWADADI
KEPALA DESA KARANGPANINGAL
Jalan Raya Lakbok No. 51 Purwadadi – Ciamis 46385

Karangpaningal, ........................2023
Kepada:
Nomor : 300/ / DS.07/2023 Yth. Bapak Kapolsek Lakbok
Lamp. :- di
Perihal : Permohonan Ijin Hajatan tempat
Dan Hiburan

Disampaikan dengan hormat, berdasarkan permohonan dari warga Desa

Karangpaningal tentang sebagaimana perihal tersebut diatas, maka dengan ini:
Nama : .................................................................................................
Umur : .................................................................................................
Pekerjaan : .................................................................................................
Alamat : Dusun ...........................Rt..........Rw....... Desa Karangpaningal
Kecamatan Purwadadi, Kabupaten Ciamis, Jawa Barat
Bahwa Orang tersebut diatas akan mengadakan hajatan disertai hiburan yang
akan dilaksanakan pada:
Hari : ................................................................................................
Tanggal : ................................................................................................
Maksud Hajatan : ................................................................................................
Jenis Hiburan : ................................................................................................
Dari : ................................................................................................
Tempat Hiburan : Dusun ........................Rt..........Rw....... Desa Karangpaningal
Kecamatan Purwadadi, Kabupaten Ciamis, Jawa Barat
Demikian permohonan ini kami sampaikan, besar harapan semoga dapat
dikabulkan, dan atas ijinnya kami ucapkan terima kasih.
Kepala Desa Karangpaningal

H. UHIN, S.IP
Mengetahui:
Camat Purwadadi Danramil Lakbok

(...................................) (...................................)
Yang memberi ijin:
Kapolsek Lakbok

(...................................)