Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

KECAMATAN CIKEMBAR
SEKRETARIAT DESABOJONGKEMBAR
Alamat :Jl Palabuhan II KM.15,5 Bojongkembar Kec, Cikembar Kab.Sukabumi 43161
Email : bojongkembar2005@gmail.com

SURAT KETERANGAN JALAN


Nomor : 145/…….…/DS/XI/2020

Yang bertandatangan dibawah ini Sekretaris Desa Bojongkembar Kecamatan Cikembar Kabupaten
Sukabumi, Menerangkan Bahwa :

Nama Lengkap : ……………………………………………………………….


Jenis kelamin : ……………………………………………………………….
Tempat/ Tanggal Lahir : ……………………………………………………………….
Agama : ……………………………………………………………….
Status Kawin : ……………………………………………………………….
Kewarganegaraan : ……………………………………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………….
……………………………………………………………….
……………………………………………………………….
NIK : ……………………………………………………………….

Surat keterangan jalan ini kami berikan kepada nama tsb diatasi untuk mengangkut kayu hasil dari
perkebunan masyarakat desa Bojongkembar kec.cikembar kab.sukabumi provinsi Jawa barat dengan
menggunakan transportasi darat :
Jenis. : ……………………………………………………………….
No Polisi : ……………………………………………………………….
Tujuan. : ……………………………………………………………….
Adapun jenis barang yang akan diangkut adalah :

1. ……………………………………………………………….
2. ……………………………………………………………….
3. ……………………………………………………………….
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya agar yang berkepentingan mengetahuinya.

Bojongkembar : 24 November 2020


AN. Kepala Desa Bojongkembar
Ub. Kaur Perencanaan

RISMAN FALDI

Anda mungkin juga menyukai