PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT

UPT BLUD PUSKESMAS BANYUMULEK

Jalan Kerangkeng Banyumulek Kec. Kediri Kab. Lombok Barat – NTB
E-mail : pkmbanyumulek17@gmail.com

SURAT KETERANGAN ISTIRAHAT

NOMOR : /UPT-BLUD.PKM.BM/ / 20 .

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Pemerintah pada UPT-BLUD Puskesmas Banyumulek Kab.
Lombok Barat, menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :
Nama : ………………………………………………………………………
Umur : ……………………………….
Jenis Kelamin : ……………………………….

Pekerjaan : ……………………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………………….

Dengan ini memberikan istirahat selama : …………………………….. hari dimulai tanggal

……………………….. sampai dengan tanggal ……………………….
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Banyumulek, ………...……20
Dokter yang memeriksa

(______________________)
NIP.